Neurológ: Migréna je asi najviac podceňované závažné ochorenie. Kto ju nemal, nepochopí

„Keď pacient povie, že má rakovinu, každý spozornie, no pri migréne nie. Avšak migréna je najzávažnejšou primárnou bolesťou hlavy. Svetová zdravotnícka organizácia ju zaraďuje medzi 20 hlavných zdravotných ťažkostí, ktoré vážne zasahujú do života človeka a obmedzujú jeho bežný život,“ hovorí neurológ FRANTIŠEK JURČAGA. Odborník pôsobí ako primár neurologického oddelenia Nemocnice svätého Michala v Bratislave.

Už niekoľko rokov trpím silnými bolesťami hlavy, ktoré sa však opakujú iba niekoľkokrát do roka. Bolesť prejde po týždni alebo dvoch. Môže ísť o migrénu?

Áno, môže.

Aj v prípade, že bolesť netrvá tri dni vkuse, ale iba päť či osem hodín denne?

Aj podľa Medzinárodnej klasifikácie chorôb je migréna bolesť, ktorá trvá štyri až 72 hodín. Ak máte bolesti „iba“ päť hodín, môže ísť o migrénu. Trojdňové ataky bolesti hlavy má iba menšina migrenikov a väčšine pacientov atak ustúpi do 24 hodín. Vaša bolesť mi pripomína to, čo sa po anglicky volá cluster headache. Vyskytuje sa epizodicky, väčšinou jedenkrát alebo dvakrát do roka, najčastejšie na jar a jeseň, najmä u mužov. Ide o ukrutné bolesti hlavy, väčšinou za očami, ktoré nereagujú na bežné analgetiká. Bolesť je spojená so slzením a soplením. Cluster headache nie je migrénou a na rozdiel od migrény neleží pacient schúlený na lôžku, ale je skôr nervózny a pobehuje.

To nie je môj prípad. Keď mám bolesti hlavy, musím si ľahnúť. Zatiahnem závesy a s ibalginom a v tme tie dva týždne v roku nejako prežijem. Sú citlivosť na svetlo, pachy či hluk znakom migrény?

Áno, sú. Fotofóbia a fonofóbia, čiže precitlivenosť na svetlo a zvuky, sú typickými prejavmi migrény. Bežná bolesť hlavy človeka neobmedzuje – taký jedinec môže pracovať aj športovať. No pri migréne to nejde, lebo bolesť vás úplne odrovná. Pacient musí buď sedieť, alebo ležať v zatemnenej miestnosti. Bolesť má pulzujúci charakter a pacient pociťuje búšenie v hlave. Intenzita bolesti je pri migréne stredne silná až veľmi silná. Niečo vyše dvoch tretín migrenikov uvádza, že má jednostrannú bolesť hlavy. Zvyšok má obojstrannú, prípadne sa bolesť môže začať na jednej strane a v priebehu krátkeho času sa rozleje na obe.

Môj pocit, hoci neoverený, je, že mojím spúšťačom bolestí hlavy sú zmeny teploty. Úplne najhoršie je to, keď sa zapne klíma. Môže ísť o provokujúci faktor migrény?

Je to možné. Sú ľudia, ktorí majú častejšie migrenózne stavy pri zmene ročných období či zmene barometrického tlaku.

Aké iné faktory môžu spúšťať migrénu?

Medzi najvýraznejšie patrí stres, ale migréna je multifaktoriálne ochorenie a faktorov býva viac. Častokrát ju spúšťajú určité potraviny a nápoje – vyzreté syry, čokoláda, údeniny, konzervované potraviny alebo nápoje s obsahom biogénnych amínov, napríklad víno. Po ich požití dochádza k rozšíreniu ciev a spusteniu migrenózneho záchvatu. Vplyv má aj dehydratácia či hladovanie. Preto treba dbať na pravidelnú stravu a treba sa vyhýbať tej konzervovanej. Ideálne je, ak si pacient vedie denník, kde si zapisuje, kedy dostal migrénu a čo vtedy jedol a robil. Spustiť migrénu môže aj nedostatok spánku alebo nadmerný spánok, že sa pacient takpovediac prespí. Hovorí sa, že migréna prichádza, keď sa uvedené faktory spoja – keď príde stres, nedostatok spánku, do toho pohár vína a nejaká tá nevhodná potravina. Pre ženy sú typické hormonálne spúšťače, napríklad pokles hladiny estrogénu. Niektoré ženy majú migrénu len v období menštruácie. V takom prípade hovoríme o pravej menštruačnej migréne.

Patrí medzi provokačné faktory migrény aj fyzická aktivita?

Áno, no ide o zriedkavé prípady. Niektorí pacienti dostanú migrénu po sexuálnej aktivite či výraznej fyzickej aktivite. V takom prípade treba fyzickú záťaž regulovať, no vo všeobecnosti platí, že cvičenie a športovanie zlepšuje priebeh ochorenia.

Stáva sa, že ak má pacient chronickú migrénu, dostane bolesti hlavy, hoci dodržal správnu životosprávu?

Sú pacienti, ktorí povedia, že nejedli nič podozrivé, nepili alkohol, spali dobre, no napriek tomu dostali migrénu. Čiže nemusí tam byť nejaký provokujúci faktor, ktorý by sme vedeli pomenovať.

Akú rolu hrá pri migréne dedičnosť?

Výraznú. Vieme, že ak majú obaja rodičia migrénu, je asi 75-percentná šanca, že aj ich dieťa bude trpieť ochorením.

Je pri migréne zvýšená teplota?

Nie.

Keď mám bolesti hlavy, mám pocit, že mi horí čelo.

Môžete to tak cítiť, ale vyššia telesná teplota nebýva. Zvyčajne sa objavujú vegetatívne príznaky, ako nevoľnosť, zvracanie, spotenie či hnačka. Zvracaním trpí asi 30 percent pacientov. Až 90 percent má pocity nevoľnosti, ktoré sa zhoršujú pri silných čuchových vnemoch.

Vracal som iba párkrát, no bolesť hlavy niekedy sprevádza silná bolesť očí.

To je možné, bolesť býva typicky lokalizovaná za očami.

Koľko ľudí trpí na migrénu?

Udáva sa, že migrénu má šesť percent mužov a 18 percent žien, čo je obrovské číslo. Aspoň niekoľkých migrenóznych atakov za celý život zažilo asi 25 percent žien a osem percent mužov. Silné bolesti hlavy nemusíte mať každý mesiac, aby išlo o migrénu. U chlapcov vzniká migréna niekedy už v predškolskom veku, u dievčat o trochu neskôr, okolo 10. roku. Do dvadsiatky sa počet pacientov vyrovná a potom jednoznačne prevažujú ženy, v pomere tri ku jednej.

Čo je migréna?

Ide o primárnu bolesť hlavy, keď v hlave nezistíme žiadne štrukturálne poruchy. Sekundárne bolesti hlavy majú vonkajšiu príčinu, napríklad úraz či nádor mozgu. Pri migréne dochádza k opakovaniu silných bolestí hlavy s tým, že v medzizáchvatovom období nemá pacient žiadne ťažkosti. Pri migrenóznom záchvate sa šíri vlna kortikálnej (kôrovej) depresie. Pri depolarizácii podráždení neurónov sa vyplaví glutamát a draslík, ktorý podráždi trigeminovaskulárny systém, čiže zakončenia trojklaného nervu okolo intrakraniálnych ciev. Zo zakončení trojklaného nervu sa uvoľňujú neuromediátory, ktoré spôsobujú sterilný neurogénny zápal a vazodilatáciu, čiže rozšírenie ciev a veľmi intenzívne vnímanie bolesti.

Majú všetci migenici auru?

Nie, auru má 18 až 20 percent pacientov. Ide o predzvesť záchvatu a najčastejšie sa vyskytuje zraková aura. Prejavuje sa zábleskami, rozvlnením obrazu a výpadkom určitých častí zorného poľa. Na rozdiel od mozgovej porážky či epileptických príznakov sa aura vyvíja 5 až 20 minút a trvá do 60 minút. Bolesť hlavy obyčajne nastupuje po odoznení aury, ale sú aj prípady, že idú spolu. Veľmi vzácne je aura bez bolesti hlavy. V takom prípade sa zisťuje, či nešlo o prechodnú mozgovú cievnu príhodu, prejav epilepsie či nádoru mozgu.

Aké má migréna fázy?

Úplne prvou fázou migrény bývajú takzvané prodromy, ktoré nastupujú pred aurou. Prejavujú sa podráždenosťou, únavou, depresiou, častejším močením, hnačkou či nepokojom. Potom nastupuje aura, ale len u 20 percent pacientov. Nasleduje samotný migrenózny atak a po ňom postdrom, keď bolesť odoznieva. Pacient sa cíti vyčerpaný, ale niekedy zažíva aj euforické pocity, lebo je rád, že sa bolesť konečne stratila.

Je migréna poddiagnostikovaná, možno aj kvôli ľuďom ako som ja, ktorí sa na bolesti hlavy neliečia?

Je veľa samoliečiteľov a patria k nim najmä tí, ktorí nemajú bolesti často, ale povedzme raz za tri mesiace. Takí ľudia si dajú ibuprofén alebo paracetamol. Čo im príde pod ruku. Väčšinou im to na slabšie ataky aj pomôže. Ak by som mal slabšie záchvaty, aj ja by som začal tak, že by som vyskúšal základné analgetiká, napríklad paracetamol alebo ibuprofén. No ľudia, ktorí majú migrénu štyrikrát za mesiac, sa liečia, lebo bolesť výrazne znižuje kvalitu ich života. Majú výpadky z práce, spoločenských aktivít či športu.

Ako sa lieči migréna?

Liečba migrény je akútna a profylaktická (preventívna – pozn. red.). Ak je migréna akútna, záleží od intenzity bolesti hlavy. V prípade, že je mierna, môžeme dať 500 miligramov kyseliny acetylsalicylovej alebo paracetamol, 500 až 1000 miligramov. Alebo podáme nesteroidné protizápalové lieky, ako sú ibuprofén, diklofenak, nimesulid, naproxén a iné. Fungujú tak, že blokujú tvorbu zápalových pôsobkov a blokujú bolesť hlavy.

Čo sú triptány?

Ide o lieky na špecifickú liečbu akútnej migrény. Na rozdiel od spomenutých analgetík, ktorú sú nešpecifické – lebo pomáhajú aj pri bolesti kĺbov, zubov či chrbtice –, sú triptány špecifické v tom zmysle, že sú učené výhradne na liečbu migrény. Pôsobia na serotonínové receptory a zužujú cievy, ktoré sa pri migréne rozširujú. Pôsobia aj na zakončenia trojklaného nervu a blokujú šírenie bolesti a uvoľňovanie mediátorov bolesti. Za ostatných 30 rokov enormne narástli poznatky o patofyziológii vzniku migrény a vo vývoji sú nové lieky, napríklad ditány, ktoré ovplyvňujú serotonínový 5-HT1F receptor alebo gepanty, ktoré obsadia receptory CGRP (kalcitonín gene-related peptid – pozn. red.) a zabraňujú tomu, aby sa uplatnili v rozvoji bolesti. Úplne najnovšia liečba spočíva v tom, že sa vytvoria humanizované monoklonálne protilátky, ktoré si pacient pichne. Výhodou takejto liečby je vysoká špecificita a veľmi dobrý bezpečnostný profil – niektoré mali v štúdiách dokonca menej nežiaducich účinkov ako placebo.

Má užívanie triptánov nežiaduce vedľajšie účinky?

Lieky pôsobia na serotonínové receptory a spôsobujú vazokonstrikciu, čiže zúženie ciev, takže môžu robiť problémy pacientom, ktorí majú vysoký krvný tlak, sú po infarkte a podobne. Takí pacienti môžu cítiť tlaky na hrudníku.

Triptány celkom odstraňujú migrénu, alebo ju iba zmierňujú?

Zmiernia ju tak, že človek dokáže normálne fungovať. Triptány však majú dva nedostatky – zhruba 20 percent migrenikov na ne nereaguje a v niektorých prípadoch symptómy síce odoznejú, no po istom čase sa zase vrátia. Takže triptány nie sú dokonalé, ale situáciu pacientov výrazne zlepšili. Na Slovensku sú od roku 1993, vo svete sa používajú asi od roku 1991.

Dávajú sa migrenikom aj antidepresíva?

Využívajú sa ako profylaktická (preventívna – pozn. red.) liečba. Keď má pacient tri až štyri ťažké ataky za mesiac a choroba ho obmedzuje v práci a spoločenských aktivitách, aplikuje sa aj profylaktická liečba, ktorá sa berie niekoľko mesiacov každý deň. Súčasťou takej liečby môžu byť aj antidepresíva.

Dávajú sa antidepresívna aj detským migrenikom?

Som neurológ pre dospelých a s detskými pacientmi nemám dostatočné skúsenosti. Osobne by som antidepresíva deťom nedával a hľadal by som iné cesty. Skôr by som začal s nefarmakologickými postupmi, ako je úprava životosprávy, odstránenie provokujúcich faktorov, ktoré sa týkajú jedla, spánkového režimu alebo stresu. V detskom veku sa ako prevencia používa skôr cyproheptadín, čo je antihistaminikum, alebo riboflavín (vitamín B2). Ak prídu ataky, nasadiť možno paracetamol, ibuprofén alebo magnézium. Magnézium spomaľuje vyplavovanie glutamátu a môže pomôcť, no nie vždy prináša želaný efekt.

Čo by ste poradili rodičovi, ak sa jeho dieťa sťažuje na silné bolesti hlavy?

Nech vyhľadajú detského neurológa, aby nasadil liečbu. Hoci rodičia si častokrát nemyslia, že by mohlo ísť o migrénu. Dieťa povedzme raz za mesiac zvracia, je bledé, schvátené a bolí ho hlava. Tak ho pošlú povedzme na chirurgiu, či nemá zapálené slepé črevo. Keď sa symptómy viackrát zopakujú, už sa myslí na to, že by mohlo ísť o takzvané cyklické zvracanie, ktoré často predchádza vznik migrény.

Vnímajú ľudia, že migréna je vážna choroba, alebo nad ňou mávnu rukou, že „ty máš iba bolesť hlavy, tak sa nesťažuj“?

Migréna je asi najviac bagatelizované či podceňované závažné ochorenie. Keď pacient povie, že má rakovinu, každý spozornie, no pri migréne nie. Avšak migréna je najzávažnejšou primárnou bolesťou hlavy. Svetová zdravotnícka organizácia ju zaraďuje medzi 20 hlavných zdravotných ťažkostí, ktoré vážne zasahujú do života človeka a obmedzujú jeho bežný život. Kto migrénu nezažil, tie bolesti nikdy nepochopí, lebo ide o neprenosnú skúsenosť. Preto môže povedať „iba ho bolí hlava“. Ak ste nemali atak, neležali ste schúlený a nevracali od bolestí, nepochopíte, o čom to je. Aj ja som mal párkrát migrénu, hoci spúšťače presne nepoznám. Objaví sa mi asi 2- až 3-krát do roka a je to veľmi nepríjemné. Asi išlo o kombináciu viacerých faktorov – stresu, preťaženia a nevyspatia. Možno raz sa mi stalo, že som si dal dve deci vína a spustilo sa to. Raz v živote, asi pred 10 rokmi, som mal migrénu s aurou.

Stúpa alebo klesá počet pacientov s migrénou?

Neviem to celkom posúdiť, no je možné, že počet pacientov narastá, lebo je viac stresu, ľudia sedia 10-12 hodín za počítačom, nehýbu sa a jedia konzervovanú stravu. No čísla k tomu nemám. Určite sa však zmenilo to, že sa o chorobe viac rozpráva, aj preto, že ide o socio-ekonomický problém. V Spojených štátoch vyrátali, že priame náklady na liečbu migrény presahujú miliardu dolárov ročne. Ale nepriame náklady spojené napríklad so zníženou produktivitou práce vyrátali až na 13 miliárd dolárov.