Denník N

Urgentná medicína potrebuje urgentne pomoc – prvú pomoc

Foto - TASR
Foto – TASR

Základom riešenia je uvedomenie si, že nejde o medicínsky, ale hlavne manažérsky problém.

Autor je lekár a vedec

Hoci špecialistov na urgentnú medicínu je na Slovensku málo, urgentná medicína ako odbor naberá v rámci zdravotnej starostlivosti rapídne na dôležitosti – nahrádza praktických lekárov, ku ktorým mnohí nechodíme, i špecialistov, ku ktorým sa často nedostaneme, a je bránou do nemocníc, aj do tých, ktoré sa reformujú – stratifikujú, stavajú či len plánujú. Neradno pritom na ňu zabudnúť.

Ostatná márna aktivita zdravotných poisťovní aspoň časť pacientov aktívne pozvať na preventívnu prehliadku jasne ukázala, že na zdraví nám v skutočnosti nezáleží. Teda… ak by sa niekto pýtal, tak áno, ale nesmie nás to stáť ani chvíľu času. Nemáme ho veľa, lebo žijeme kratšie, akoby sme mohli, okrem iného aj preto, že s prehľadom ignorujeme pozvánku na prehliadku… Keď sa predsa len niečo stane a máme už reálny zdravotný problém, väčšina z nás nevie, kam ísť, a tak skončíme na urgente, respektíve centrálnom príjme najbližšej nemocnice. A tam čakáme a čakáme a čakáme.

Čakať hodiny je bežné, ale nie v poriadku

Niežeby sme mali reálne dôveryhodné čísla – zas až tak rozvinutou krajinou nie sme, ale centrálne príjmy nemocníc sú evidentne preťažené. Nielen v Bratislave, nielen na Slovensku, je to celosvetový problém. Starnúca populácia, nedostatok rodinných lekárov, ale aj akosi posunuté prahy bolesti – príčiny sú rôznorodé. Sú však aj na strane nemocníc a lekárov.

Väčšina čakajúcich pacientov skutočnú nemocničnú starostlivosť nepotrebuje, mnoho prípadov by mohli riešiť lekárske pohotovosti, mnohé majú skôr charakter psychosociálny. Na túto variabilitu existuje jednoduché riešenie z medicíny katastrof – triage – rýchle zatrieďovanie do skupín, ktoré potrebujú akútny zásah, ktoré nepotrebujú lekársku pomoc a ktoré môžu počkať. Skončiť v poslednej skupine je prirodzene dosť frustrujúce.

Čo s tým?

Na Slovensku sme veľmi originálni neboli. V podstate celé roky riešime len poplatky, či áno, či nie, či už v podobe dvadsaťkorunáčok alebo teraz v eurách, majú odradiť pacientov, ktorí do nemocnice nepatria. Takých je prekvapivo veľa. Záchranári, ktorí pacientov pre istotu zoberú do nemocnice, hoci tam nepatria, a nemocniční lekári, ktorí týchto pacientov vyšetria a dajú napríklad placebo infúziu – pre istotu, sa sťažujú na tých pacientov, ktorí zavolali záchranku alebo prišli do nemocnice… pre istotu. Pritom zdravotníkom ide o istotu právnu, pacientom o istotu ich zdravia.

Ak si však lekár nezoberie na zodpovednosť rozhodnutie o tom, že pacient má ísť bez vyšetrenia domov, tak len ťažko môže očakávať, že túto zodpovednosť na seba zoberie pacient, ktorý medicínu neštudoval.

Skúsenosť nezaručuje nič

Základom riešenia je uvedomenie si, že nejde o medicínsky, ale hlavne manažérsky problém. A ten by mali riešiť kvalitní manažéri, prípadne kvalitní manažérsky vyškolení lekári. Nie skúsení lekári, ani nie skúsení lekárski manažéri, lebo to, že niekto je skúsený, lebo vedie celé roky oddelenie, ešte neznamená, že to robí dobre a že rozumie tomu, čo robí.

Čakacie doby výrazne znížiť a efektivitu zvýšiť dokáže len manažment procesov, kde triedenie robí najlepší lekár, lebo je to v skutočnosti najzodpovednejšia činnosť, kde sa potrebné analýzy robia pomocou štandardizovanej point of care diagnostiky, ale najmä kde funguje spolupráca medzi lekármi, sestrami a ostatnými oddeleniami. Žiaľ, ani najlepší manažéri nedokážu urobiť zázraky.

Čím kratšie v nemocnici, tým lepšie

Centrálne príjmy, ak ich vôbec nemocnice majú reálne zriadené, sú malé – priestorovo i personálne. Navyše lekárov so špecializáciou urgentná medicína je ako šafránu, takže tam slúžia často mladí bez špecializácie alebo internisti, prípadne chirurgovia, pre ktorých služba na príjme kariérne nie je prioritou.

Pre pacientov však je a pre nemocnicu ako celok by mala byť tiež. Budúcnosť medicíny totiž nespočíva v pacientoch ležiacich na posteliach a čakajúcich na to, či ich skolí nozokomiálna multirezistentná infekcia alebo masívna pľúcna embólia z imobility. Ak je pacient pri vedomí a aspoň trochu mobilný, čakať na regeneráciu, prípadne na ďalšie kontrolné vyšetrenia často môže a má doma.

Od infarktu myokardu a mozgových príhod až po chirurgické zákroky, pri najrôznejších medicínskych problémoch bolo preukázané, že kratšia hospitalizácia zlepšuje alebo aspoň nezhoršuje prognózu. Preto sa na celom svete rozmáha jednodňová chirurgia, ambulantné riešenie aj závažných stavov a zameranie na akútnu medicínu, lebo nemocnice nie sú hotely, ubytovne, ani sociálne ustanovizne, hoci aj tie nesporne treba a bude ešte viac, keďže naša populácia neustále starne.

Nesporne treba aj učiť medikov a mať na to priestor, ale treba ich učiť medicínu, ktorú budú robiť, špičkovú, odbornú, modernú, nie medicínu na pomedzí sociálnej práce a hotelierstva.

Centralizácia zachraňuje životy

Kratšie hospitalizácie však neznamenajú, že nám stačia malé nemocnice. Naopak – špecializácia v medicíne je taká pokročilá, že dnes niet inej možnosti ako centralizovať diagnostické i terapeutické výkony do veľkých nemocníc poskytujúcich skutočne komplexnú medicínsku starostlivosť.

Nepotrebujeme mať v každej dedine okrem kostola a krčmy aj CT a magnetickú rezonanciu. A ani pacienti nepotrebujú vidieť z okna nemocničnej izby do vlastného dvora. Potrebujú kvalitnú, čiže správnu a dostupnú zdravotnú starostlivosť.

Pôrodnica, ktorá porodí do roka zopár detí, nebude nikdy taká úspešná a bezpečná ako centrálna pôrodnica s tisícom pôrodov za rok. To, čo platí pre pôrody, platí aj pre mozgové príhody a chirurgické zákroky. Nie, nechcem byť pacientom na urgente, kde nemusím čakať, lebo som dnes prvý a jediný pacient, rovnako ako nechcem, aby ma operoval chirurg, ktorý danú operáciu robil naposledy pred rokom. Tu treba výnimočne pochváliť ministerstvo zdravotníctva.

Plán verzus realita

Stratifikácia nemocníc v rámci takzvanej zdravej zmeny síce nie je principiálne novým prístupom, ale menej nemocníc, ktoré sa tvária, že robia kvalitnú medicínu, a viac skutočne kvalitných naozaj potrebujeme. Len to treba presadiť a na to treba veľa vysvetľovať a presviedčať – napríklad pacientov, ktorí budú bojovať za to, aby supermodernú mimoriadne nákladnú liečbu v onkológii mohli dostať aj v ich lokálnej dedinskej nemocnici.

A prečo vlastne nie, keď v Bratislave to zatiaľ vyzerá, že každá štvrť bude mať svoju vlastnú nemocnicu? A niektoré aj dve. Pritom by na Bratislavu stačilo mať jednu poriadnu univerzitnú nemocnicu (už naozaj bárskde) a možno ešte jednu mestskú za Dunajom. Len tie urgentné príjmy musia byť skutočne centrálne – aj v plánoch a úvahách o novej nemocnici.

Ani najlepší odborník na urgentnú medicínu nič nezmôže bez kvalitného rádiológia, internistu, anesteziológa alebo špičkového neurochirurga. Ale platí to aj naopak. Medicína je tímový šport. Zdravotníci z urgentných oddelení sú pritom kľúčoví hráči.

Nepodceňujme sestry

Okrem zapojenia manažérov do plánovania a reforiem nemocníc treba aj iné nové prístupy, ktoré tiež nebudú obľúbené. V Británii sa začína presadzovať rozširovanie kompetencií zdravotných sestier. Na pomedzí medzi sestrou a lekárom sa zaviedla nová pozícia advanced nurse practitioner, kde vyškolená sestra s dodatočným vzdelaním môže v obmedzených prípadoch samostatne diagnostikovať a liečiť aj bez lekára.

S príslušným ohodnotením by takáto pozícia mohla čiastočne vyriešiť aj nedostatok lekárov, cez motiváciu mladých neskôr aj nedostatok sestier. Ale musia to akceptovať pacienti a aj lekári, čo môže byť problém.

Empatia nie je len o súcite, ale aj o porozumení

V Nemecku sa zas začínajú rozširovať takzvané zatrieďovacie pulty, ktoré majú viaceré kľúčové výhody. Pacient sa hneď pri príchode stretáva s lekárom, a tým nemá pocit, že sa na neho zabudlo. Aj keď potom musí dlho čakať, už vie, ako dlho to asi bude a či ide o závažný problém alebo nie. Dostáva signalizačné zariadenie ako pri výdajni tovarov alebo v niektorých reštauračných prevádzkach, ktoré mu oznámi, keď bude na rade, kam sa má dostaviť.

V neposlednom rade je jednou z možností zatriedenia pohotovosť s praktickými lekármi, ktorí slúžia priamo v ambulanciách nemocnice. Treba však povedať, že ak je lekárska pohotovosť v súčasnosti často úplne inde než centrálny príjem nemocnice, je to naozaj iracionálne. Ako má pacient vedieť, kam so svojím problémom patrí, keď to často nevie ani lekár?

Kumulácia viacerých zložiek do jednej budovy za jeden komunikačný pult je úplne prirodzená a mala by fungovať všade, kde sa jedni lekári sťažujú kvôli preťaženiu na druhých. Ak ako zdravotníci očakávame od pacientov medicínske vzdelanie, mali by sme im ho ponúknuť. Snáď by sa popri kurzoch prvej pomoci dali robiť kurzy druhej a tretej pomoci, aby pacient vedel, kam ísť, čo očakávať. Ale na to treba opäť čas a toho niet, lebo je veľa pacientov… začarovaný kruh.

24/7

Fabriky s drahými prístrojmi i zamestnancami musia fungovať kontinuálne. Nie je predstaviteľné, aby linky automobiliek išli dlhodobo len na jednu zmenu. V mnohých nemocniciach však už poobede vládne pokoj, mnohé vyšetrenia sú dostupné len veľmi obmedzene. Proti tomu treba aktívne bojovať. Musí byť jedno, či pacient dostane infarkt cez víkend, alebo v noci. Ale ani plánované vyšetrenia predsa nemôžeme odkladať o mesiace. Odklad vyšetrenia predsa žiadne prostriedky reálne neušetrí a keď prístroje za státisíce a milióny eur sú spustené len pár hodín do dňa, je to extrémne neefektívne.

Univerzálne riešenie?

Súčasná medicína je založená na dôkazoch – na výsledkoch z klinických štúdií, z ktorých sa vytvárajú a neustále inovujú protokoly na diagnostiku i liečbu. Ak sa niekde hovorí alebo píše o postupe lege artis, dnes je to v drvivej väčšine klinických situácií jasne definované, a teda aj kontrolovateľné. Treba postupovať podľa protokolov.

Klinickí lekári poukazujú na to, že v našich podmienkach z rôznych dôvodov nie je možné postupovať podľa aktuálnych svetových protokolov. Nuž, ak by to tak aj bolo, je to argument na zmenu tých našich podmienok, nie na zmenu, respektíve slovenskú úpravu protokolov. Ak sa budú protokoly prísne dodržiavať a kontrolovať, bude stále dôležitejšie práve to miesto, kde pacient prichádza so zdravotníctvom do kontaktu, a to stále je práve oddelenie urgentnej medicíny, respektíve centrálny príjem. Tieto musia mať jasný koncept, v celom zdravotníctve i v každej konkrétnej nemocnici, aby boli jasné kompetencie i zodpovednosť. Hoci si to nie všetci uvedomujeme, všetci – pacienti i lekári, zdravotníci potrebujeme dobre vybavené a fungujúce moderné urgentné príjmy, kde sa dodržujú aktuálne protokoly a pacienti nečakajú večnosť. Dopyt po nich evidentne je.

Teraz najčítanejšie