Etické dilemy v časoch korony 3: Koľko stojí ľudský život?

Autor sa venuje vzdelávaniu,
v PDCS vedie kurzy kritického myslenia.
Je reprezentantom Slovenska v šachu,
napísal knihu Sila rozumu v bláznivej dobe

Predstavte si, že ste slovenským premiérom/slovenskou premiérkou. Spolu so svojím tímom máte rozhodnúť, aké striktné opatrenia prijať zoči-voči koronavírusovej pandémii. Čím striktnejšie a dlhšie opatrenia budú, tým viac ľudí pred infekciou zachránite a tým menej ľudí vírusu podľahne. 

Lenže karanténa a podobné opatrenia si vyberajú i svoju daň: firmy finančne krvácajú, sociálny i kultúrny život spoločnosti trpí, chronicky chorí pacienti nemajú dostatočný prístup k zdravotnej starostlivosti, ľudí trápi osamelosť i depresie. Deti nechodia do školy.

Na jednej miske váh sú životy zachránené pred koronavírusom, na druhej finančné i nefinančné straty spôsobené karanténou. A vy hľadáte rovnováhu.

Napokon sa nevyhnutne ocitáte pred jednoduchou, ale nepríjemnou otázkou: aká je primeraná cena za záchranu jedného ľudského života?

„Nadbytok i nedostatok sú zlé, umiernenosť je cnosť,“ napísal Aristoteles v Etike Nikomachovej pred viac ako 2300 rokmi.

Aj v prístupe ku koronavírusovej pandémii existujú dve krajné možnosti. Jednou z nich je nerobiť nič, aby sme šíreniu vírusu zabránili. Reštaurácie a školy by ostali otvorené, ľudia by sa stretávali v parkoch i baroch, nikto by nenosil rúška. Táto cesta by viedla – ako už vieme, sledujúc správy z menej šťastných krajín – k ochromeniu nemocníc, úplnému vyčerpaniu zdravotníckeho personálu a najmä k tisícom mŕtvych.

Druhým extrémom je minimalizovať počet nakazených (a teda i mŕtvych) pomocou tých najdrastickejších opatrení, aké si vieme predstaviť. Ľudia by takmer nesmeli vychádzať z domu, na uliciach by na dodržiavanie zákazov dohliadala polícia. Výlety do prírody či prechádzky so psom by boli neprípustné. V rámci domácností by bolo prikázané, aby každý člen trávil maximum času v samostatnej izbe. Ekonomika by sa zastavila; všetka výroba, ktorá by nebola absolútne nutná, by bola zakázaná. Cestovanie do cudziny, ale i v rámci Slovenska by bolo čímsi nepredstaviteľným. Tento súbor obmedzení – toto umŕtvenie krajiny zaživa – by trval dlhý čas: mesiace, možno rok.

Nakazilo by sa len minimum ľudí, nezomrel by takmer nik. Cena, ktorú by sme ako spoločnosť zaplatili, by však bola neúmerná. Ekonomika by skolabovala, mnohé rodiny by sa ocitli v absolútnej chudobe. Obetí domáceho násilia by strmo pribudlo. U mnohých ľudí by sa rozvinuli depresie a iné duševné poruchy. A stúpol by i počet mŕtvych – akurát by umierali z iných príčin.

Je teda zrejmé, že ani absolútna minimalizácia rizika nákazy nie je cestou, ktorou by sa akákoľvek krajina mohla vydať. (Navyše, riziko sa síce azda dá minimalizovať, ale nedá sa úplne potlačiť. Patrí k životu, tak ako k nemu patrí samotná ľudská smrteľnosť.)

Medzi Skyllou ignorancie vírusu a Charybdou absolútnych zákazov teda musí existovať nejaká optimálna stredná cesta, ktorá vyváži obe misky váh: straty na životoch spôsobené koronavírusom na strane jednej a všetky (t. j. ekonomické, kultúrne i iné) škody spôsobené obmedzeniami na strane druhej. Poďme túto strednú cestu spoločne hľadať. Ale ako?

Najprv sa pozrieme, ako sa ľudia zvyknú mýliť v odhadovaní rizík, a na základe týchto skúseností sa pokúsime odvodiť, či dnes verejnosť reaguje na koronavírusovú pandémiu adekvátne. Následne sa na ohrozenie spôsobené koronavírusom pozrieme v kontexte iných, známejších rizík; porovnáme ho napríklad s rizikom spojeným s fajčením. A napokon sa pozrieme aj priamo na otázku finančnej hodnoty ľudského života. Ukážeme si, ako túto hodnotu odhadujú poisťovne, vlády či samotní ľudia.

Ako sa mýlime v odhadovaní rizík

Bojíme sa pandémie koronavírusu viac, než je potrebné? Alebo ju, naopak, zľahčujeme? Celkom objektívne bude na túto otázku možné odpovedať až vtedy, keď sa tieto mesiace stanú minulosťou a straty na životoch budú konečné a známe.

Teraz – in medias res – objektívnu odpoveď k dispozícii nemáme. Môžeme sa k nej však pokúsiť dopracovať nepriamo. O tom, kedy ľudia riziko podceňujú alebo, naopak, preceňujú, totiž vieme vďaka behaviorálnej psychológii veľmi veľa. Platí niekoľko zákonitostí:

Ľudia riskujú ďaleko viac, ak majú dojem, že majú nebezpečenstvo pod kontrolou. Oregonský profesor Paul Slovic, asi najväčší žijúci odborník na psychológiu rizika a autor knihy The Perception of Risk (Vnímanie rizika), konštatuje, že ľudia sú ochotní podstúpiť až tisíckrát väčšie riziko, pokiaľ majú dojem, že dej môžu ovplyvniť svojou činnosťou. Riziká pri činnostiach ako lyžovanie či šoférovanie vnímame ako rádovo menšie než riziká dejov, v ktorých sme pasívni, ako je napríklad nakazenie sa vírusom či cestovanie lietadlom. Svoju úlohu pri tomto fenoméne zohráva aj takzvané optimistické skreslenie (angl. optimism bias), ktoré vlastne nie je ničím iným než prehnaným sebavedomím. Veríme si, že nám sa nešťastie na ceste či na lyžiarskom svahu prihodiť nemôže, pretože sme lepší šoféri či lyžiari než ostatní.

Ľudia majú i tendenciu prehliadať každodenné, obyčajné, často sa opakujúce riziká a, naopak, zbytočne sa obávať rizík spojených so spektakulárnymi a výnimočnými udalosťami. Keď profesor Slovic požiadal bežných Američanov, aby porovnali pravdepodobnosť, že umrú na astmu, s pravdepodobnosťou, že sa stanú obeťou tornáda, v priemere odpovedali, že človek v USA je vystavený trikrát väčšiemu riziku, že umrie vo víre tornáda. V skutočnosti je to celkom naopak: úmrtie na astmu je približne dvadsaťkrát častejšie.

Samostatnou kapitolou je vnímanie rizika atómovej energie. Strašidelné obrázky spojené s výbuchmi bômb v Hirošime a Nagasaki spôsobili, že riziko spojené s jadrovými elektrárňami je v mysliach ľudí na celom svete výrazne preceňované. V skutočnosti je toto riziko minimálne. Odhaduje sa napríklad, že by ste museli žiť desiatky rokov v tesnej blízkosti jadrovej elektrárne, aby sa vaše riziko úmrtia v budúcom roku zvýšilo o jednu milióntinu. Podobný účinok má napríklad vyfajčenie 1,4 cigarety alebo necelé dva dni strávené v smogovom ovzduší New Yorku.

O nebezpečenstve ukrytom v každodenných, často sa opakujúcich, obyčajných udalostiach napísal pre New York Times esej i známy americký vedec Jared Diamond:

Ľudia majú zároveň tendenciu preceňovať riziká, ktoré majú silný emocionálny náboj, pred rizikami, ktorým takýto náboj chýba. Bežní Američania sa vo výskume Paula Slovica napríklad domnievali, že riziko úmrtia na cukrovku je len približne dvakrát väčšie než riziko úmrtia na syfilis. V skutočnosti je až 95-krát väčšie. Ako sa mohlo stať, že riziko úmrtia na syfilis ľudia tak preceňovali? Nuž, ide o pohlavnú chorobu, ktorá sa v mysliach ľudí spája s erotikou, neverou, tajomstvom či zradou, a rozrušuje ich teda omnoho viac než obyčajná, nudná cukrovka.

Podobne dopadlo porovnanie úmrtia spôsobeného tehotenstvom a úmrtia spôsobeného zápalom slepého čreva. Bežní ľudia sa domnievali, že pri tehotenstve sa umiera dvakrát častejšie – v skutočnosti je však desaťkrát nebezpečnejší zápal apendixu. Tehotenstvo je však v mysliach ľudí ďaleko závažnejším a dramatickejším dejom než navonok banálny zápal kúska čreva.

A napokon, ľudia obvykle preceňujú nové hrozby a podceňujú hrozby, ktoré sú známe. Nedávno zosnulý švédsky lekár Hans Rösling vo svojom bestselleri Moc faktov (Factfulness) poukazoval na škandalózny rozdiel medzi mediálnym pokrytím dobre známej choroby (tuberkulózy) a nového vírusu prasacej chrípky:

„Počas dvoch týždňov v roku 2009 umrelo na prasaciu chrípku 31 ľudí. Tieto úmrtia sa spomínali v 253 442 článkoch; to je viac ako 8 000 na jedno úmrtie. Vedci spočítali, že počas rovnakého obdobia umrelo na tuberkulózu približne 63 000 ľudí, s mediálnym pokrytím 0,1 článku na úmrtie.“

Čo nám všetky tieto výskumy o vnímaní rizika hovoria o pandémii koronavírusu? Nuž, koronavírusová pandémia je novou, neznámou hrozbou, ktorú nevieme ovplyvniť svojím konaním. Ide zároveň o pomerne zriedkavú, dramatickú hrozbu. Spĺňa teda všetky kritériá rizika, ktoré majú ľudia intuitívny sklon preceňovať.

Je teda takmer isté, že ako jednotlivci i ako spoločnosť nebezpečenstvo spojené s chorobou COVID-19 intuitívne nepodceňujeme, ale skôr preceňujeme.

Koronavírus v kontexte bežných rizík

Poďme sa teraz pozrieť na riziká, ktoré sú takou integrálnou súčasťou našich životov, že ich už takmer nevnímame. Koľko ľudí na Slovensku umrie na následky fajčenia, pri autonehodách či vinou znečisteného ovzdušia? Odpovede zachytáva nasledujúca tabuľka:

Inštitút zdravotnej politiky vydal 17. marca 2020 prvú analýzu možného vývoja pandémie u nás, v ktorej sa okrem iného písalo, že pri nulových obmedzeniach by sa mohlo v jednom okamihu naraz nakaziť až 45 percent populácie, čo by znamenalo, že chorých by bolo naraz približne 2,4 milióna ľudí.

Inštitút zdravotnej politiky zámerne neodhadoval, koľko ľudí by mohlo umrieť. Skúsme tak preto urobiť sami. Ak by smrtnosť bola len jedno jediné precento (a pravdepodobne by bola vyššia, pretože kapacity nemocníc by boli mnohonásobne preplnené), znamenalo by to, že v roku 2020 by na koronavírus umrelo 24-tisíc ľudí. Počet úmrtí na Slovensku by sa tak za rok 2020 zvýšil takmer o polovicu. Iste sa zhodneme, že to by bolo jednoducho neakceptovateľné.

(Zdá sa vám číslo úmrtí vysoké? Na porovnanie môžeme uviesť, že v 67-miliónovej Británii analytici koncom februára odhadovali, že umrieť na následky pandémie by mohlo až pol milióna Britov. Britský model prepočítaný na náš počet obyvateľov by tak predikoval na Slovensku viac ako 40-tisíc úmrtí.)

Boli by však opatrenia, aké napríklad platili na Slovensku počas Veľkej noci (čiže zákaz pohybu mimo okresu, zákaz stretávania sa s priateľmi, uzavreté hranice atď.), adekvátne, aj keby sme vedeli, že nimi odvrátime 10 alebo 100 úmrtí na koronavírus? Asi sotva. Natískala by sa totiž otázka, prečo podobným spôsobom nezakročiť aj voči iným rizikám, napríklad voči riziku spojenému s fajčením.

Jednoducho by nebolo logické, keby vláda vyhlásila núdzový stav, ktorý pomôže odvrátiť povedzme 100 úmrtí na koronavírus ročne, a naďalej tolerovala predaj cigariet v každom obchode, aj keď fajčenie zodpovedá za takmer 8000 úmrtí ročne.

Niekde však musíme urobiť hranicu: koľko zachránených životov stojí povedzme za náklady v hodnote miliardy eur mesačne? Túto otázku môžeme preformulovať do inej, jasnejšej podoby: koľko peňazí je správne (a účinné) investovať na záchranu jediného človeka?

Ľudský život s cenovkou

Akú cenu má ľudský život? Je neoceniteľný, nedá sa peniazmi vyvážiť, odpovedal by takmer každý, komu by ste v západnej civilizácii túto otázku položili. Tento teoretický ideál však v praxi nie je možné udržať. Existuje totiž viacero praktických situácií, keď je vyčíslenie hodnoty ľudského života v peniazoch jednoducho nutné. Poďme sa pozrieť na niektoré z nich.

Rozhodnutie poisťovní, či uhradiť liečbu:

Medzi najťažšie rozhodnutia zdravotných poisťovní (a teda i štátu, ktorý poisťovniam vytvára legislatívny rámec) patrí dilema, ktorému pacientovi uhradiť liečbu a ktorého odmietnuť, pretože jeho liečenie by bolo pridrahé. Poisťovniam pri rozhodovaní pomáha veličina známa ako QALY (quality-adjusted life year, t. j. cena za rok kvalitného života). Ide o sumu, ktorú je daný štát ochotný zaplatiť ako cenu za rok kvalitného (t. j. zmysluplného, naplneného) života pacienta. Ak náklady na liečbu prevýšia hodnotu QALY, pacient nemá istotu, že mu bude liečba uhradená.

Na Slovensku je QALY definované ako 28- až 41-násobok priemernej mzdy, čiže približne 27- až 39-tisíc eur. V ostatných krajinách skupiny V4 má QALY hodnotu približne 40-tisíc eur. Stanfordský ekonóm Stefanos Zenios analýzou reálnych výdavkov na liečbu státisícov Američanov, ktorí potrebujú dialýzu, prišiel k o čosi vyššiemu číslu. Pacient v USA môže reálne očakávať, že mu poisťovne uhradia ročné náklady na liečbu vo výške približne 129-tisíc dolárov, čo je pri súčasnom kurze asi 120-tisíc eur.

Použime však hornú hranicu slovenského QALY. Štyridsaťročná žena u nás môže očakávať, že sa dožije o čosi viac ako ďalších 40 rokov. Ak by počas celého tohto obdobia potrebovala liečbu s cenovkou na hornej hranici nášho QALY, štát by za to, aby ju udržal pri živote, zaplatil približne 1,6 milióna eur.

Je 1,6 milióna eur hodnota života danej ženy? Samozrejme, že nie. Je však dobrým odhadom finančných možností štátu; tie totiž jednoducho nie sú nekonečné.

Poistné plnenie pri úmrtiach:

Ďalším indikátorom, ktorý môže naznačiť, aká je finančná hodnota ľudského života, je každodenná prax poisťovní. Koľko vyplácajú v prípade úmrtia krytého poistením?

Pri životnom poistení je situácia ovplyvnená snahou Slovákov udržať ceny týchto poistiek na nízkej úrovni. Obvykle preto sumu, ktorú poisťovňa v prípade ich úmrtia vyplatí pozostalým, nastavia na nízke desaťtisíce eur. (V roku 2016 to v poisťovni Allianz bolo len 11 600 eur. Podobné je to i v Českej republike: aj keď v psychologických prieskumoch Česi hodnotia svoj život sumou vyššou než 1,1 milióna eur, v reáli sa poisťujú na sumu približne 100-krát nižšiu.)

Ak však dôjde k usmrteniu človeka napríklad pri dopravnej nehode, výška poistného plnenia sa vypočíta ako jeho celkový očakávaný príjem do konca života. Ak teda umrie povedzme 20-ročný muž, ktorý zarábal čistú mzdu povedzme 1200 eur mesačne, poistné plnenie by malo byť 1200 x 12 x 44, t. j. 633 600 eur.

Na porovnanie: armáda USA zaplatí rodine vojaka, ktorý padol v jej službách, finančnú náhradu vo výške 500-tisíc dolárov, čiže približne 460-tisíc eur.

Psychologické výskumy:

Tretím spôsobom, ako sa priblížiť k finančnej hodnote individuálneho života, je spýtať sa samotných ľudí. Štandardnou otázkou je:

„Ak by ste mohli zaplatiť za to, že budúci rok znížite riziko vlastného úmrtia o jednu tisícinu, koľko by ste za takéto zníženie rizika boli ochotní zaplatiť?“

Mediánové odpovede ľudí potom vynásobíte číslom 1000 a dostanete takzvanú hodnotu štatistického života za rok (value of statistical life per year). Po ďalšom vynásobení priemerným počtom rokov dostanete hodnotu štatistického života.

Touto metódou bola hodnota štatistického života v USA odhadnutá na približne 6,5 – 8,8 milióna eur, vo Švédsku na 0,9 – 9,8 milióna eur, v Turecku len na približne 450-tisíc eur.

Ventilátory a blackout

Keď porovnáme metódy používané v praxi na odhad finančnej hodnoty života (teda QALY, psychologické výskumy a prax komerčných poisťovní), veľmi zhruba nám vychádza, že cena, ktorú sú ekonomicky rozvinuté štáty ochotné (a najmä schopné) zaplatiť za ochranu individuálneho života, prípadne ako kompenzáciu v prípade smrti blízkeho človeka, sa pohybuje niekde medzi 500 tisícmi a 10 miliónmi eur.

Zdá sa, že ide o pomerne veľký rozptyl, pri našej dileme nám však môže významne pomôcť. Indikuje napríklad, že hromadný nákup pľúcnych ventilátorov je zjavne správnym rozhodnutím. Tieto prístroje stoja len desaťtisíce eur (ventilátor slovenského výrobcu Chirana Medical stojí asi 25-tisíc eur). Ak by teda každý z týchto prístrojov zachránil čo i len jeden jediný ľudský život, aj po pripočítaní ostatných nákladov (napr. na lieky či mzdy zdravotníkov) by išlo o veľmi hospodárnu zdravotnícku pomoc.

(Rovnako môžeme napríklad ľahko spočítať, že ak niekto okradne štát na nevýhodnom tendri povedzme o miliardu korún, obral nás všetkých o sumu, za ktorú by sa dala uhradiť celoživotná liečba stoviek chorých ľudí.)

Vráťme sa teraz k našej dileme z úvodu textu: ako vyvážiť ekonomické škody na jednej strane, a životy zachránené v boji s pandémiou na strane druhej? Vláda odhadla, že opatrenia na záchranu ekonomiky, schválené na konci marca, budú stáť štátny rozpočet miliardu eur mesačne. Predpokladajme, že tieto opatrenia budú platiť povedzme pol roka. Súhrnné výdavky tak stúpnu na šesť miliárd eur.

Tieto opatrenia spolu s karanténou zabránia plnému nekontrolovanému vypuknutiu pandémie, ktoré by nás podľa prvej simulácie Inštitútu zdravotnej politiky (pri smrtnosti 1 %) mohlo stáť 24-tisíc ľudských životov.

Jednoduchým výpočtom môžeme odhadnúť, že náklady štátneho rozpočtu investované do ekonomiky prepočítané na jeden zachránený ľudský život sú 250-tisíc eur. To je relatívne nízka, dobre akceptovateľná suma.

Samozrejme, tento výpočet je veľmi provizórny, pretože čísla na oboch stranách sú veľmi neisté. Jednak nevieme, či by skutočne umrelo 24-tisíc ľudí a nie násobne viac alebo, naopak, o čosi menej. Nevieme presne odhadnúť ani rôzne ďalšie straty, vyplývajúce zo spomalenia ekonomiky: prepusteným ľuďom bude potrebné vyplácať dávku v nezamestnanosti, finančná správa bude hlásiť daňové výpadky, štát bude mať zvýšené náklady spojené napríklad so zapojením armády atď. Lenže platí, že aj keby konečný účet za karanténne opatrenia bol povedzme 10-násobne vyšší (a teda skutočné náklady na jeden zachránený život by boli približne 2,5 milióna eur), stále by šlo o primeranú sumu.

Predstavme si však, že vláda začiatkom mája predstaví plán „blackout“, ktorý bude stáť štátny rozpočet ďalšiu miliardu mesačne, ale dokáže znížiť mesačný počet obetí COVID-19 z (vymyslime si) 30 na 10. Takýto plán by sa už nedal považovať za efektívny, keďže náklady na záchranu každého jedinečného života by boli až 50 miliónov eur. A to je jednoducho priveľa.

Tým, samozrejme, nechcem povedať, že vláda má rezignovať na hľadanie spôsobov, ako čo najviac minimalizovať počet úmrtí na COVID-19. Metódy, ktorými má tento nepochybne ušľachtilý cieľ dosiahnuť, však musia byť sofistikované a presne cielené. Musia byť aj mnohonásobne lacnejšie. Je napríklad nepomerne lacnejšie účinne masovo testovať a trasovať minulé kontakty nakazených než plošne zastaviť celý život v krajine.

Keď spravodlivosť znie ako cynizmus

Vyhlásenie, že záchrana konkrétneho ľudského života nie je hodná (povedzme) 50 miliónov eur, znie nesmierne cynicky. V skutočnosti vôbec nejde o cynizmus. Ide o elementárnu spravodlivosť.

Štát má obmedzený rozpočet, z ktorého má povinnosť pomôcť všetkým pacientom rovnako.

Ak by sme prispeli každému chorému na COVID-19 nehorázne vysokou sumou 50 miliónov eur, bolo by to nespravodlivé voči diabetikom, ľuďom po infarkte, onkologickým pacientom a mnohým ďalším ľuďom s najrôznejšími diagnózami, ktorým podobnou sumou prispieť nemôžeme, lebo inak by Slovensko po pár mesiacoch zbankrotovalo.

Ľudia sú si rovní. Majú nárok na rovnakú zdravotnú starostlivosť bez ohľadu na to, či sú bieli alebo čierni, bohatí alebo chudobní, z Bratislavy či z malej dediny na východe, veriaci alebo ateisti.

Majú však i nárok na rovnakú zdravotnú starostlivosť bez ohľadu na to, či sa nakazili novou exotickou a desivou chorobou alebo sa len obyčajne a banálne pošmykli v sprche.