Denník N

Hromadné testovanie chceli aj Česi. Ich plán má dve slabiny – nedá sa uskutočniť a môže byť nebezpečný

Skončia tisíce českých praktických lekárov v ochranných oblekoch? Foto – Deník N/Gabriel Kuchta
Skončia tisíce českých praktických lekárov v ochranných oblekoch? Foto – Deník N/Gabriel Kuchta

Český minister zdravotníctva Roman Prymula minulý týždeň ohlásil plán antigénovými testami otestovať šesť miliónov obyvateľov. Petr Koubský z českého Deníka N v článku z 9. októbra vysvetľuje, aké má tento český plán slabiny. Od slovenského sa vo viacerých detailoch líši, mnohé problémy však ostávajú rovnaké.

Kompletné jednorazové testovanie populácie na koronavírus ešte nevykonala žiadna krajina na svete. Niektoré štáty však majú veľmi vysoké percento pretestovanosti.

Keď opomenieme veľmi malé krajiny, potom sú na čele rebríčka Spojené arabské emiráty so 108 percentami, nasleduje Island (89 %), Dánsko (88 %) Singapur a Hongkong (podiel nad sto percent môže byť spôsobený testovaním cudzincov, ale predovšetkým opakovanými testami tej istej osoby).

V Česku tento ukazovateľ k 9. októbru predstavoval 14,2 percenta, čo je v rámci Európy výrazný podpriemer. Slovensko k 17. októbru vykonalo 606-tisíc testov, čo predstavuje 11 % otestovanej populácie.

Vzorky by odoberali praktickí lekári

Uvedené čísla však predstavujú kumulatívny počet testov od začiatku epidémie, teda od februára či marca 2020. To je zásadný rozdiel oproti zámeru, ktorý ohlásil minister Prymula.

Ten si vyžaduje otestovanie miliónov ľudí vo veľmi krátkom čase, najlepšie v rozmedzí niekoľkých dní, čo je organizačne nemožné, ale zároveň nevyhnutné.

Ak sa totiž testovanie povlečie mnoho týždňov, potom stratí zmysel, pretože ľudia označení za negatívnych sa počas tohto obdobia môžu nakaziť a prepadnú tak sitom. Čím dlhšie bude testovanie trvať, tým viac takých bude.

A ako dlho by trvať mohlo? Podľa ministra majú vzorky odoberať praktickí lekári. Opomeňme na chvíľu, ako by prebiehala distribúcia testov, zaškolenie lekárov, evidencia či administratíva, a sústreďme sa len na samotné testovanie.

Tri a pol týždňa, ak všetko klapne

Podľa celoštátneho priemeru pripadá na jedného praktického lekára pre dospelých asi 1800 pacientov, u lekárov pre deti a dorast potom okolo 1000 pacientov. Vo veľkých mestách, najmä v Prahe, je však bežné, že k praktikovi je prihlásených až 3000 ľudí.

Predstavme si úplne ideálne situáciu: k testom sa dostavia všetci (nereálne) a podarí sa ich zorganizovať tak, aby boli u svojho praktika rozdelení po rovnakých dávkach každý deň (takisto nereálne). Ako dlho by testovanie trvalo?

Antigénový test sa odoberá rovnako ako dobre známy PCR test, teda tyčinkou do nosa (odborne: nasofaryngeálnym sterom). Je potrebné overiť totožnosť pacienta, odobrať mu vzorku, tú označiť a uložiť, zapísať protokol testu, zachovávať pritom bezpečnostné opatrenia a používať ochranné pomôcky.

Minister zdravotníctva dokonca predpokladá, že lekári budú odbery vykonávať v celotelových ochranných oblekoch, rovnako ako zdravotníci pri PCR testoch.

Dajme tomu, že sa jeden test dá zvládnuť za päť minút (čo sa veľmi pravdepodobne nedá), že pacienti vstupujú do ordinácie ako na bežiacom páse a že lekári pracujú bez pauzy.

Za hodinu potom stihnete spracovať 12 testov, za 8 hodín 100 testov. Svojich štatisticky priemerných 1800 pacientov otestuje praktik za 18 pracovných dní, čiže tri a pol kalendárneho týždňa. To je na účel plošného skríningu populácie neprijateľne dlhý čas.

A aby sme sa dopočítali aspoň k nemu, museli sme zošvindľovať, čo sa dalo; predchádzajúca úvaha obsahuje niekoľko prakticky nesplniteľných predpokladov. Ďalej je to však ešte horšie. (Pripomeňme ešte samozrejmosť: počas celého tohto obdobia by všetci testovaní zostali bez služieb praktického lekára.)

Analyzovanie vzoriek bude výzva

Odobraté vzorky treba analyzovať. Na spracovanie PCR testov je potrebné laboratórium a opakované kultivácie; výhodou antigénových testov je omnoho jednoduchšia a rýchlejšia analýza. Stačí vložiť vzorku do príručného prístroja.

Na druhej strane sa vzorky pre antigénové testy nedajú skladovať – musia sa spracovať v ten istý deň, ideálne hneď po odbere.

Analyzátor pre antigénové testy stojí okolo 10-tisíc korún (365 eur). Vybaviť ním všetky ordinácie praktikov – približne 4800 pre dospelých a 2000 pre deti – by stálo skoro 70 miliónov korún (2,65 milióna eur), čo vyzerá ako veľa peňazí; v skutočnosti je to však malá čiastka v porovnaní s cenou samotných testov.

Jeden test stojí pri dodávkach v malom od dvoch do štyroch stoviek korún (7 až 15 eur) podľa výrobcu. Keby obrovská centrálna dodávka dosiahla na značnú zľavu a počítali by sme 100 korún (3,60 eur) za test, potom budú testovacie súpravy pre jednu ordináciu praktika stáť okolo 180-tisíc korún (6600 eur).

Otestovanie všetkých obyvateľov Česka by vyšlo na niečo vyše miliardy (36,7 milióna eur). Minister Prymula predbežne odhaduje náklady celej akcie na 3,5 miliardy korún (128 miliónov eur).

Analyzátory majú ešte dva háčiky. Po prvé, ich životnosť je obmedzená na niekoľko tisíc vyhodnotených testov. Bude ich preto naozaj potrebné kúpiť takmer toľko, koľko by bolo odberových miest. Po druhé, dokážu vyhodnotiť vždy len jeden test a jeho spracovanie trvá spravidla 15 minút.

Keby mal taký prístroj praktik v ordinácii, vyššie uvedený časový výpočet sa zrúti – nie 5, ale najmenej 20 minút na pacienta; nie 100, ale skôr 25 otestovaných za deň. Keby sa vzorky spracovávali centrálne, vznikne logistická nočná mora so stovkami analyzátorov, škatuľami vzoriek a s narastajúcim oneskorením.

Nejde o testy rovnocenné s PCR

Ďalšie, ešte závažnejšie námietky proti plošnému antigénovému testovaniu pochádzajú z oblasti bioštatistiky.

Skupina odborníkov z troch dôležitých českých inštitúcií – zo Spoločnosti pre lekársku mikrobiológiu, z Laboratórnej skupiny COVID MZ a z Národného referenčného laboratória Štátneho zdravotného úradu – nedávno zverejnila stanovisko k antigénovým testom.

Jeho najdôležitejšia pasáž znie takto: „Antigénový test nemožno chápať ako rovnocenný ekvivalent PCR diagnostiky. Vôbec by nemal byť používaný ako skríningový test na vyšetrovanie jedincov s nízkou pravdepodobnosťou infekcie.“

Čo ich k takému záveru viedlo? Hlavnými charakteristikami každého diagnostického testu sú senzitivita a špecificita.

Senzitivita je percento správne rozpoznaných nakazených; špecificita je percento správne rozpoznaných nenakazených.

Keď dáme test stovke zaručene nakazených ľudí a on z nich vyhodnotí deväťdesiat ako pozitívnych, má senzitivitu 90 %. Keď ho dáme stovke zaručene nenakazených ľudí a on vyhodnotí troch ako pozitívnych, má špecificitu 97 %.

Antigénové testy svetových výrobcov (Abbot, Roche, BD a pod.) sľubujú vysokú špecificitu aj senzitivitu: v oboch parametroch 96 % a viac. Tieto údaje však predstavujú skôr maximum ako reálne dosiahnuteľnú hodnotu.

„Overenie špecificity a senzitivity výrobca vykonal v ideálnych podmienkach, a to vyškoleným pracovníkom na pomerne malých počtoch vzoriek sér od pacientov s výraznými klinickými príznakmi a PCR pozitivitou,“ vysvetľuje pre Deník N Zuzana Krátká z imunologického laboratória spoločnosti Gennet.

Zdraví v karanténe, nakazení mimo

V reálnych podmienkach bude meranie menej presné. K príčinám môžu podľa Zuzany Krátkej patriť rovnako ako pri PCR testoch zle vykonané odbery, skladovanie vzoriek, odchýlky (napríklad aj tie malé) od stanovenej procedúry, zlé prečítanie reakcie či kontaminácia vzorky napríklad predchádzajúcim odberom.

Ide aj o stav konkrétneho pacienta, dodáva k tomu forenzná genetička Halina Šimková. Ľudia sa nedelia na chorých a zdravých, vysvetľuje.

„Ľudia sa delia na tých, čo žiaden vírus v tele nemajú (sú pred infekciou alebo po nej), a tých, pri ktorých je počet vírusových kópií v tele niekde medzi jednotkou a nesmierne veľkým číslom.

Tester má prah detekcie – pod nejakým množstvom vírusu skoro nikdy nezaberie, kým nad ním zaberie prakticky s istotou. Množstvo vírusu v tele koreluje s fázou choroby: úplne čerstvo nakazení alebo ľudia s odznievajúcim ochorením budú pre test neviditeľní (falošne negatívni).

Ak teraz rastie počet prípadov exponenciálne, potom budú postupne pribúdať najmä tí čerstvo nakazení. Test ich nezachytí, ale sú nebezpeční, pretože krátko po teste už začnú vírus šíriť.“

Test zachytáva situáciu v daný deň – o deň či dva neskôr už môže byť iná. Z odporúčaní výrobcov i odborníkov vyplýva, že antigénové testy sú určené predovšetkým na testovanie ľudí s klinickými príznakmi.

20-tisíc nakazených unikne

Vyššie citované stanovisko odborníkov zo Spoločnosti pre lekársku mikrobiológiu a z ďalších inštitúcií odhaduje senzitivitu antigénových testov v reálnom nasadení na 90 %, špecificitu potom na 97 % (rovnako ako v našom príklade). Väčší problém paradoxne predstavuje ten parameter, ktorý je na prvý pohľad lepší.

„Záleží predovšetkým na prevalencii aktívnej infekcie,“ vysvetľuje Jan Strojil z Fakultnej nemocnice Olomouc. „Odhadneme ju ako dvojnásobok zistenej kumulatívnej incidencie (teda počtu ľudí, ktorí podľa oficiálnych údajov covid mali či majú – pozn. red.).“

To predstavuje asi 200-tisíc osôb z populácie Česka, ktorú na jednoduchšie počítanie zaokrúhlime na desať miliónov.

Čo sa stane, najlepšie vidieť na obrázku. Z 200-tisíc nakazených test správne rozpozná 180-tisíc (senzitivita 90 %; 200 000 × 0,9 = 180 000). 20-tisíc nakazených teda prehliadne, neprikáže im karanténu a oni budú nevedomky šíriť nákazu ďalej. To je prvý problém.

Schéma a výpočet – MUDr. Jan Strojil. Grafika – Deník N

300-tisíc zdravých v karanténe

Druhý problém spočíva v tom, že okrem 180-tisíc skutočne nakazených test označí za pozitívnych aj 3 % (špecificita 97 %) z 9,8 milióna nenakazených, teda 294-tisíc osôb. Medzi domnelo pozitívnymi tak bude výrazne viac nenakazených než nakazených!

„To je extrémne nebezpečná vec,“ podotýka Jan Strojil. „Všetci falošne pozitívni – takmer tristotisíc ľudí – budú po skončení karantény presvedčení, že to majú za sebou, a začnú sa podľa toho správať.“

A môžu ochorieť. „Keď falošne pozitívny človek po čase naozaj ochorie, bude sa to interpretovať ako opakovaná infekcia, teda dôkaz, že nevzniká imunita,“ dodáva Strojil.

Čím viac nakazených je v populácii, tým väčší bude aj ich podiel medzi pozitívne testovanými. Výrazne sa to však prejaví až pri veľmi vysokých číslach, kde už by hlavným problémom bol počet chorých sám osebe.

„Aj pri výskyte aktívnej infekcie u 350-tisíc ľudí by pozitívny výsledok testu znamenal len päťdesiatpercentnú pravdepodobnosť skutočnej prítomnosti vírusu.

Pri vyššom výskyte bude medzi pozitívne testovanými viac naozaj nakazených, ale bude sa zväčšovať aj podiel nerozpoznaných infekcií – desaťtisícov –, ktoré spôsobia, že epidémia sa okamžite rozbehne znovu,“ vysvetľuje Jan Strojil.

Plán s priveľkým množstvom slabín

Zámer plošného testovania populácie má mnoho slabín. Na jeho neuskutočniteľnosť by väčšina z nich stačila sama osebe.

Ako zariadiť, aby sa ľudia dali dobrovoľne otestovať a výzvu neignorovali? Ako celý projekt vnútiť praktickým lekárom? Ako zabrániť tlačeniciam v čakárňach, ktoré sa tak stanú tisíckou malých ohnísk?

To, aké ťažké by bolo testy organizovať a vyhodnotiť, ste si práve prečítali.

Dodatok autora k slovenskému prekladu (a plánu):

Slovenský plán plošného testovania je realistickejší ako ten český, pretože predpokladá nasadenie armády a zriadenie špeciálnych odberných miest. Český plán – podľa informácií, ktoré máme, a tých je málo – počíta s tým, že by sa ľudia testovali v ordináciách praktických lekárov, čo by spôsobilo viacero problémov (rady na chodbách, dezinfekcia miestností a hlavne nemožnosť stihnúť testovanie za niekoľko dní, čo je však nutné, aby testy mali zmysel).

Aj napriek tomu je, podľa môjho názoru, zámer premiéra Matoviča nesmierne náročný, pre akýkoľvek štát je to na hranici organizačných možností. Ak bude aspoň čiastočne úspešný, pre Česko to bude vynikajúci príklad hodný nasledovania. Ak sa to nepodarí, bude to vážne varovanie.

Výčitka, že pri testovaní bude mnoho falošne pozitívnych výsledkov, platí na Slovensku rovnako ako v Česku. Riešiť sa to dá iba opakovaným testovaním pozitívnych.

[Behajte lepšie vďaka knihe Od antilopy po Zátopka. Encyklopédia behu pre začiatočníkov aj pokročilých od bežca, fotografa a novinára v jednej osobe Petra Kováča.]

Máte pripomienku alebo ste našli chybu? Prosíme, napíšte na pripomienky@dennikn.sk.

Koronavírus

    Plošné testovanie

    Svet, Veda, Zdravie

    Teraz najčítanejšie