Lacný steroid môže zachraňovať životy. Aké lieky dostávajú slovenskí pacienti s covidom-19

Nemocnice sa plnia pacientmi s covidom-19, ktorí potrebujú zdravotnú starostlivosť. Jednoznačná liečba zatiaľ neexistuje, no vedci po celom svete skúmajú viac ako 150 liečiv.

Väčšinou ide o existujúce lieky, ktoré sa už používajú na iné ochorenia, ale mohli by fungovať aj v tomto prípade. Niektoré sú už súčasťou štandardnej liečby.

„Momentálne je dostupná liečba, ktorá zvyšuje pacientove vyhliadky na prežitie,“ hovorí lekár Peter Sabaka, ktorý sa na bratislavských Kramároch stará o pacientov s ťažkým priebehom ochorenia. „Bohužiaľ, zatiaľ nemáme takú účinnú liečbu, ktorá by zdvihla ťažko chorého pacienta za pár dní z postele, ako napríklad antibiotiká pri bakteriálnom zápale pľúc.“

Liečba vychádza z amerických odporúčaní

Dve najväčšie klinické štúdie, ktoré momentálne prebiehajú, sú britské štúdie Recovery a Solidarity pod vedením Svetovej zdravotníckej organizácie (WHO). Obe hľadajú účinnú liečbu pre ľudí hospitalizovaných s covidom-19.

Solidarity hodnotí vplyv liekov na týchto pacientov z troch hľadísk: úmrtnosť, potreba asistovanej ventilácie a dĺžka pobytu v nemocnici.

Zaradených do nej bolo takmer 12-tisíc pacientov v päťsto nemocničných zariadeniach vo viac ako tridsiatich krajinách.

Aj podľa priebežných výsledkov týchto štúdií sa upravujú pokyny pre liečbu, ktoré vydáva americký National Institute of Health (NIH). Z neho vychádzajú aj slovenskí lekári.

„Momentálne používame liečbu na základe slovenských odporúčaní. Tie v podstate kopírujú americké odporúčania, ktoré vyšli vo svojej vynovenej podobe v októbri,“ hovorí Sabaka.

Podľa nich pacienti, ktorí majú covid-19 a potrebujú prídavný kyslík, dostávajú aj kortikosteroid dexametazón či antivirotikum remdezivir.

Pacienti, ktorým už bežná liečba kyslíkovou maskou nestačí, dostávajú aj neinvazívnu ventilačnú podporu.

Toto je v podstate jediná podporná liečba, pri ktorej je podľa Sabaku dostatok dôkazov na to, že pacientom zlepšuje šance na prežitie. „Potom sú tu rôzne lieky, ktoré sa testujú v rámci klinických štúdií a pri ktorých zatiaľ nemáme dostatočné dôkazy, že fungujú,“ vysvetľuje lekár.

Tri spôsoby liečby

Ťažký priebeh covidu-19 má niekoľko štádií. Každé si pri tom vyžaduje trochu inú liečbu.

„Keď prídu pacienti do nemocnice, väčšinou už potrebujú kyslík. Potom sa ich stav povedzme zopár dní ešte zhoršuje. Tí s najťažším priebehom sa potom môžu dostať na ventilačnú podporu a vy ich musíte držať pri živote, kým sa ich pľúca zotavia,“ vysvetľuje Sabaka a dodáva, že toto obdobie trvá aj niekoľko týždňov.

„Pacienta nakoniec zbaví vírusu jeho vlastná imunita. No nie každý prežije jej reakciu. Niekoho zabije jej vedľajší produkt – cytokínová búrka,“ hovorí lekár.

Veľké klinické štúdie skúmajú tri hlavné skupiny liekov, pričom každá má svoj spôsob boja s ochorením.

Antivírusové lieky ako remdezivir zastavujú alebo spomaľujú množenie koronavírusu v tele.

Kortikosteroidy upokojujú imunitný systém. Spomínaná „cytokínová búrka“, čiže jeho prehnaná zápalová reakcia, často pacienta omylom zabije alebo mu výrazne poškodí organizmus.

Ďalším prístupom je využitie protilátok, ktoré vírus ničia. Tie môžu pochádzať buď z krvnej plazmy vyliečených pacientov, alebo ich vedci môžu vyrobiť v laboratóriu. Z tejto skupiny zatiaľ nie sú dostatočne potvrdené vedecké výsledky a protilátky sa používajú len experimentálne.

„Veľké nádeje sa vkladajú do monoklonálnych protilátok proti novému koronavírusu. Prednedávnom bolo okolo nich haló, lebo toto liečivo dostal prezident Trump,“ hovorí Sabaka.

„Tento liek, žiaľ, nie je dostupný a zatiaľ nie sú ani výsledky tretej fázy klinického skúšania. Vzhľadom na to, že ide priamo o protilátky proti vírusu, je mnoho vedcov vrátane mňa presvedčených, že to do určitej miery fungovať bude,“ vysvetľuje.

Funguje alebo nefuguje remdezivir?

Antivirotikum remdezivir je dočasne licencované na terapiu pacientov s covidom-19, ktorí potrebujú kyslíkovú liečbu, v zhruba päťdesiatich krajinách.

Liek, ktorý bol pôvodne vyvinutý proti ebole, zastavuje aj množenie koronavírusov. Nepredstavuje však zázračný všeliek a jeho účinnosť v rôznych fázach ochorenia sa stále skúma.

To je aj dôvod, prečo sa často objavujú rozporuplné štúdie o tom, či liek funguje alebo nefunguje.

Americká štúdia, ktorá vyšla v októbri v prestížnom časopise New England Journal of Medicine (NEJM), preukázala, že pacienti s covidom-19, ktorí dostávali remdezivir, mali kratšiu rekonvalescenciu ako tí, ktorí užívali placebo.

Sklamaním však bola nedávna štúdia v rámci výskumu Solidarity, ktorá nepreukázala zníženie úmrtnosti alebo času na zotavenie u hospitalizovaných pacientov. Ide zatiaľ o nerecenzovanú štúdiu, ktorá by mala po recenzovaní takisto vyjsť v časopise NEJM.

Napriek tomu je remdezivir zatiaľ jediným antivírusovým liekom, ktorý sa ukázal ako čiastočne účinný proti covidu-19 a stal sa medzinárodnou a štandardnou súčasťou liečby.

Na základe výsledkov spomenutej americkej štúdie ho ako liečbu proti pandemickému ochoreniu minulý týždeň schválil aj Úrad pre kontrolu potravín a liečiv (FDA).

Na ventilátore už nepomôže

Podľa Petra Sabaku treba štúdie čítať aj medzi riadkami. „U pacientov, ktorí sú v pokročilom štádiu choroby a vyžadujú ventilačnú podporu či ventilátor, tento liek už naozaj nefunguje. Remdezivir však zlepšoval prognózu pacientov, ktorí potrebovali len bežnú liečbu kyslíkovou maskou,“ vysvetľuje lekár.

Remdezivir zastavuje množenie vírusu, pričom vírus sa najviac množí prvý týždeň od začiatku symptómov.

„Vtedy sa pacienti cítia ešte relatívne dobre, no u niektorých sa priebeh po týždni výrazne zhorší. Takíto pacienti potom potrebujú veľké dávky kyslíka, neinvazívnu ventilačnú podporu alebo ventilátor,“ vysvetľuje Sabaka s tým, že u takýchto pacientov už remdezivir nefunguje.

Život im už totiž neohrozuje množenie vírusu, ale silná zápalová odpoveď organizmu v pľúcach, ktorá vyvoláva rozsiahly zápal pľúc.

„Imunita odpovedá na množenie vírusu. Zastaví ho alebo výrazne potlačí, no vyvolá zápal, ktorý si potom žije vlastným životom. Preto takýmto pacientom pomôžu len kortikoidy, ktoré zápal tlmia,“ opisuje Sabaka takzvanú cytokínovú búrku. Keď sa začne, je už podľa neho na remdezivir neskoro.

Kortikosteroidy, podporná liečba a vitamín D

Cytokínová búrka býva rýchla a často smrteľná. Lekári sa ju snažia dostať pod kontrolu spomínanými kortikosteroidmi. Tie zatiaľ ako jediné v klinických štúdiách preukázali aj to, že znižujú riziko úmrtia.

V spomenutej štúdii Recovery znížil dexametazón riziko smrti o pätinu u pacientov na kyslíkovej liečbe a o tretinu u pacientov na ventilátoroch. Išlo o jeden z najvýznamnejších prelomov v hľadaní efektívnej liečby.

Okrem toho, že sa ukazuje ako účinný, ide aj o dostupný a lacný liek, ktorý sa používa napríklad na reumu alebo astmu. Paradoxne však nezaberá u ľudí s miernejšími príznakmi.

Dexametazón patrí podľa odporúčaní k štandardnej liečbe covidu-19 aj na Slovensku. Rovnako účinný by mohol byť aj ďalší steroid – hydrokortizón, ktorý sa skúma.

Okrem štandardnej liečby poskytujú lekári pacientom v kritickom stave komplexnú intenzívnu starostlivosť. „V tejto fáze je už organizmus taký rozhádzaný, že sa treba starať, aby správne fungovali obličky, bolo správne zloženie krvnej plazmy a tak ďalej,“ hovorí Sabaka.

Vedci študujú aj účinky vitamínu D na nový koronavírus. Niektoré menšie štúdie poukazujú na to, že nedostatok tohto vitamínu sa spája s ťažším priebehom ochorenia.

Vitamín D je pri správnom dávkovaní bezpečný výživový doplnok, ktorý je voľne dostupný a má aj iné zdravotné benefity. „My vitamín D používame preto, že je to lacná a relatívne neškodná vec. Ale nejaké presvedčivé dôkazy o tom, že by zachraňoval životy, zatiaľ nemáme,“ hovorí Sabaka.

Experimentálna liečba

Existujú aj ďalšie experimentálne lieky, od ktorých si vedci sľubujú zlepšenie pandemickej situácie.

„Boli sme súčasťou klinickej štúdie s liekom remdezivir. Budeme spolupracovať aj na ďalších, ale zatiaľ je to vo fáze príprav,“ hovorí Sabaka. Dodáva, že na to, aby mohol pacient dostávať experimentálnu liečbu, musí splniť prísne podmienky. Tie určujú, či je pre neho vhodná.

To, či nemocnica zvláda experimentálnu liečbu administratívne zastrešiť, závisí aj od jej vyťaženosti. Pri stúpajúcej tendencii pandémie to môže byť problém.

Okrem spomenutého liečiva tocilizumab, ktorým sa liečil aj prezident USA Donald Trump, sa stále skúma aj použitie plazmy vyliečených pacientov.

Rekonvalescenčná plazma bola v USA povolená na núdzové použitie už v auguste, a to aj napriek obmedzeným dôkazom o jej účinnosti.

Portál Conversation píše, že po jej schválení už americkí lekári nie sú povinní informovať o jej účinkoch, čo sťažuje zber výskumných dát. Výskum však pokračuje v iných krajinách, zatiaľ bez výrazných dôkazov.

Pri infekcii novým koronavírusom majú problém aj pacienti, ktorí neprodukujú dostatok interferónu beta. Sú totiž náchylní na vážne poškodenie pľúc, keďže tento signálny proteín má schopnosť regulovať zápal a tlmiť jeho poškodzujúce účinky.

Jeho injekčné použitie sa takisto skúma v rámci štúdie Solidarity, no podľa najnovších výsledkov nepreukázalo žiadne účinky.

„Ešte sa skúša inhalačné podávanie interferónu a rôzne iné postupy v kombinácii s remdezivirom, ale zatiaľ sa neukazuje ako účinný. Uvidíme, čo prinesú ďalšie štúdie,“ uzatvára Sabaka.