Denník N

Odpoveď na článok o výsledkoch celoplošného testovania

Foto N - Tomáš Benedikovič
Foto N – Tomáš Benedikovič

Úplne chápem, že naša štúdia je pre Denník N tŕňom v oku, keďže viac ako päť mesiacov vynakladali nesmierne úsilie na podkopávanie intervencie antigénového testovania na Slovensku.

Autor je epidemiológ, IZA

Denník N uverejnil 29. marca článok (1), v ktorom ostro kritizoval odbornú štúdiu, ktorú som na čele medzinárodného tímu odborníkov na epidemiológiu publikoval vo vedeckom časopise Science (2, 3). V tejto štúdii spoločne opisujeme efekt celoplošného testovania, ktoré sa uskutočnilo na Slovensku v novembri 2020, a hodnotíme ho ako veľmi úspešné. Vďaka kombinovanému efektu masového testovania a rýchlo zavedených protiepidemických opatrení klesla prevalencia SARS-CoV-2 vírusu v neizolovanej časti populácie o 58 %. Ak zoberieme do úvahy epidemický rast 4,4 %, ktorý bol pred intervenciou nameraný, tak tento pokles činí až 70 % v porovnaní s hypotetickým stavom, keby žiadna intervencia nenastala. Dovolím si na úvod upozorniť, že publikácie v časopise Science podliehajú veľmi prísnemu recenznému konaniu a metodiku máme preto v našej štúdii skutočne poriadne „prežehlenú“. Súčasne nie sme jediní, ktorí vyzdvihujú efekt masového testovania antigénovými testami. Metodické základy masového testovania ako kontrolnej intervencie pre epidémiu covid-19 položili Daniel Larremore a Michael Mina (4). Konkrétne novembrovému celoplošnému testovaniu sa venoval aj tím okolo Martina Kahanca, ktorý vyhodnotil efekt druhého kola v rozmedzí 25 až 30 % (5).

Denník N použil vo svojom článku viacero nepravdivých a zavádzajúcich tvrdení. Ako hlavný a korešpondujúci autor štúdie preto považujem za potrebné sa k týmto tvrdeniam vyjadriť.

1. Denník N začína svoju kritiku tým, že pokles prevalencie vírusu v populácii nenastal vďaka celoplošnému testovaniu, ale že tento trend tu už existoval niekoľko týždňov pred tým. Chyba, ktorej sa dopúšťa, je, že vo svojich úvahách používa reportované dáta. Tie nám však povedia iba dátum, kedy bola osoba pozitívne testovaná, a nie kedy sa skutočne nakazila. Keď si vymodelujeme skutočnú infekčnú krivku s použitím matematického modelu EpiNow2 (6, 7), zistíme, že v 45 okresoch, kde prebehli obe kolá testovania, bola epidémia v raste 4,4 % za deň, a nie v poklese. Preto v našej štúdii argumentujeme, že pri zohľadnení tohto rastu bol efekt celoplošného testovania až 70-percentný, t. j. porovnanie s hypotetickým stavom, v ktorom žiadna intervencia nenastala a epidémia voľne pokračovala v raste.

2. Denník N použil tvrdenia stanfordského biochemika Michala Lina, že dizajn našej štúdie bol chybný, lebo meriame pozitivitu v neizolovanej časti populácie, a nie celkovú pozitivitu v populácii (t. j. spolu s infekčnými ľuďmi, ktorí sú už v karanténe). Toto však nie je chyba dizajnu, náš dizajn je práve tým správnym a rigoróznym postupom. Hlavnou pointou celej intervencie je rozdeliť infekčných ľudí od neinfekčných – rozdelenie, ktoré by sme nikdy nemohli pozorovať bez tejto intervencie. Správne sa preto zameriavame na „voľnú“ a neizolovanú časť populácie, v ktorej sa všetci pohybujeme a v ktorej máme reálnu šancu nakaziť sa od druhých.

V našej štúdii sme použili komplexný matematický model, na ktorom sme ukázali, čo presne leží za úspechom intervencie masového testovania. Modelovali sme prevalenčné krivky pre situácie, kde v simulovanom okrese neprebehlo masové testovanie (čierna čiara), prebehlo len jedno kolo (bordová čiara), dve kolá (červená čiara) a tri kolá (oranžovo-žltá čiara) masového testovania (graf 1). Súčasne sme modelovali scenáre, kde sa izolujú všetci členovia domácnosti spolu s pozitívne identifikovaným prípadom (panel vľavo), kde iba polovica domácností dodržiava takéto opatrenie (stredný panel) a kde toto opatrenie nie je vôbec dodržiavané (panel vpravo). Z kriviek jasne vidno, že prevalencia pri masovom testovaní klesá len v prípadoch, kde sa izolujú celé spoločne zdieľané domácnosti. A toto dáva zmysel. Najmä pri „britskom“ variante B117 vidíme, že ak už raz nákaza vnikne do domácnosti, skôr či neskôr sa nakazí celá rodina. Izoláciou celej domácnosti však izolujeme naraz celú spoločnú reprodukčnú vetvu vírusu, ktorá vďaka tejto intervencii aj naraz vyhynie.

 

Graf 1: Simulácie prevalenčných kriviek pre jednotlivé kolá testovania a dodržiavania karanténnych opatrení

Izoláciu domácností vyzdvihujeme ako kľúčovú časť intervencie, bez ktorej by to celé vôbec nefungovalo. Jej opis tvorí najdôležitejší prvok celej našej štúdie a domnievame sa, že práve vďaka tomuto opisu sme si zaslúžili obsah publikovať v časopise Science. Som prekvapený, že Denník N toto nikde nespomína a uniká im tak najcentrálnejšia časť našej štúdie.

3. Ďalším argumentom Denníka N je, že meranú pozitivitu testovania nie je možné interpretovať ako infekčnosť v populácii. Profesorka Alexandra Bražinová ďalej akcentuje, že je potrebné presne poznať vekové rozloženie testovanej populácie. Toto všetko by bola pravda pri malých vzorkách, kde je potrebné mať na zreteli, aby testovaná vzorka dobre reprezentovala skutočné rozloženie v populácii. Takto postupuje napríklad veľmi rešpektovaná britská štúdia REACT, v rámci ktorej sa v Spojenom kráľovstve každý týždeň náhodne testuje reprezentatívna vzorka 100 000 osôb za účelom presného zistenia prevalencie vírusu v populácii a odhadu reprodukčného čísla (8). Rovnakou metódou postupujú aj rôzne ankety, ktoré pravidelne každý týždeň zisťujú volebné preferencie politických strán. Avšak v situácii, kde sa intervencie zúčastnilo viac ako 80 % všetkých oprávnených osôb z celej populácie, je naša vzorka automaticky reprezentatívna a rozdiely, ktoré by nastali testovaním zvyšných 20 percent, sú štatisticky minimálne.

4. Denník N používa zabehnutý argument: „ak je teda testovanie také úspešné, prečo sa epidémia vyšplhala na vrchol znova v decembri“. Tu ide o nepochopenie úlohy, ktorú masové testovanie zohráva. Očakávať, že táto intervencia „vyrieši“ epidémiu, je nesprávne. Len očkovanie dokáže „vyriešiť“ epidémiu. Podobne ako pri lockdowne, keď uvoľníte opatrenia, epidémia sa znova dostane do rastu. Rovnako je to aj s masovým testovaním, keď prestanete testovať, znova začnú narastať prípady. A presne tohto sme boli svedkami v decembri.

5. Otakar v texte používa argument matematika Richarda Kollára: „Krajiny, ktoré nerobili plošné testovanie, mali kratší lockdown a nemali toľko obetí.“ Toto nie je metodicky správne, lebo si môžem ľubovoľne povyberať krajiny, kde sa nerobilo masové testovanie a mali viacej obetí (Británia, Brazília, Maďarsko…) alebo menej obetí (Japonsko, Južná Kórea…). Každá krajina má svoju špecifickú situáciu, dynamiku, zloženie a štruktúru obyvateľstva. Len tak porovnať dve krajiny a povedať, že tuto nebola intervencia a mali menej úmrtí, nie je rigorózne. Nový Zéland, Austrália, či Taiwan sú krajinami s najnižším počtom úmrtí. V týchto krajinách nerobili masové testovanie a ani nemuseli. Epidémiu kontrolovali tak, že si jednoducho pred svetom uzavreli hranice.

6. Denník N siaha ku klasickému a starému argumentu, že antigénové testy sú vysoko nepresné. Cituje Richarda Kollára, ktorý dokonca tvrdí, že ich presnosť je iba 50 %. Preberme si to poporiadku, lebo tu je niekoľko dôležitých rovín, ktoré ovplyvňujú účinnosť a efekt masového testovania.

Po prvé – SD Biosensor Standard Q Ag test, ktorý Slovensko exkluzívne použilo pri novembrovom testovaní, vychádza vo validačných štúdiách ako jeden z najlepších (9, 10). Pri nízkych CT hodnotách, ktoré môžeme definovať ako hranicu infekčnosti, je zhoda s PCR testom skoro 100-percentná (1113). SD Biosensor Standard Q neodhalí neskoršie fázy choroby (vysoké CT hodnoty) a to je dobre, lebo vtedy už osoba nie je infekčná a ľudské telo iba vylučuje neaktívne fragmenty vírusov (4). Významná britská štúdia, kde vedci kultivovali Ag negatívne, ale PCR pozitívne vzorky, nebola schopná kultivovať živý vírus (14), čo potvrdzuje predošlé tvrdenie, že ide o už neaktívny vírus, prípadne iba jeho fragmenty, ktoré telo vylučuje v niektorých prípadoch aj mesiace po prekonaní infekcie (15, 16).

Po druhé, senzitivita pri masovom testovaní je menej dôležitá ako čas na spracovanie výsledkov a frekvencia testovania (4). PCR testy sú vysoko senzitívne, a preto sú používané ako zlatý štandard pre klinickú diagnostiku. Účelom masového testovania však nie je klinicky diagnostikovať infekčný status každej jednej osoby na Slovensku. Účelom masového testovania je identifikovať dostatočné množstvo infekčných osôb tak, aby sme dokázali stlačiť reprodukčné číslo pod kritickú hodnotu 1 a „zlomiť“ infekčnú krivku. Každý jeden deň, ktorý je stratený v dôsledku čakania na spracovanie výsledku, úplne maže akékoľvek výhody testovania ako verejnozdravotníckej intervencie. Práve tu majú antigénové testy komparatívnu výhodu v porovnaní s PCR testami, kde triáž, odber, spracovanie a registrovanie výsledku trvajú niekoľko dní.

7. Denník N na záver píše, že som odmietol zverejniť pre Denník N svoje tvrdenia. Toto je zavádzajúce tvrdenie. Voči novinárom z Denníka N som bol vždy otvorený a ochotný venovať im čas vždy, keď ma o to požiadali. Majú moje telefónne číslo a naďalej im nechávam otvorené dvere v prípade, že budú ochotní viesť poctivý dialóg a prejavia skutočnú snahu porozumieť problematike masového testovania. S Otakarom Horákom som strávil viac ako hodinu na telefóne a snažil som sa mu byť čo najviac nápomocný a podrobne vysvetliť všetky detaily našej štúdie, na ktoré sa ma pýtal. Ako však čas plynul, tak som pomaly zistil, že mu nejde ani tak o pochopenie výsledkov štúdie, ako skôr o to, ako nájsť spôsob jej spochybnenia. Úplne chápem, že naša štúdia je pre Denník N tŕňom v oku, keďže už viac ako päť mesiacov vynakladá nesmierne úsilie na podkopávanie intervencie antigénového testovania na Slovensku. Nie som však politik. Som vedec a odmietam byť zatiahnutý do akýchkoľvek politických hier. Všetci už vnímajú, že téma antigénového testovania je na Slovensku neuveriteľne spolitizovaná. Pekne som preto Denník N poprosil, že za takýchto podmienok odmietam byť súčasťou ich novinového článku.

Na záver:

Masové testovanie je vysoko efektívnou verejnozdravotníckou intervenciou, ktorá dokáže prispieť k dodatočnému potlačeniu šírenia infekcie v populácii. Základným problémom pri epidémii covidu-19 je, že značná časť populácie nepreukazuje pri ochorení žiadne známky ochorenia. Toto je primárny dôvod, prečo sa SARS-CoV-2 dokáže tak úspešne šíriť a unikať rôznym opatreniam, ktoré mu nastavujeme. Protokol pri PCR testovaní je testovať ľudí s príznakmi a ich úzke kontakty. Bezpríznakoví pacienti nám dlhodobo unikali, prispievali ku komunitnému šíreniu a vytvárali nové reprodukčné vetvy vírusu, ktoré nebolo možné identifikovať a izolovať.

Hlavný zlom nastal s prístupom antigénových testov na trh. Po prvýkrát sme mohli otvoriť testovanie celej populácie bez toho, aby bolo nutné v triáži rozhodovať, kto sa na PCR test dostane a kto nie. Po prvýkrát máme k dispozícii intervenciu, ktorú vieme zamerať na bezpríznakovú, ale infekčnú časť populácie. V situácii, kde sa vírus dokáže šíriť asymptomaticky, je kriticky dôležité pravidelne poznať vlastný infekčný status. Keď poznám vlastný infekčný status, viem sa izolovať a takto ochrániť seba a svoje okolie. Čím pravidelnejšie zisťujem svoj infekčný status, tým lepšie viem prispôsobiť svoje správanie a pohyb v populácii. Toto je dôležité, ak napríklad pracujem v odvetví, kde práca z domu nie je možná, alebo ak mám školopovinné dieťa, ktorému covid automat povoľuje prezenčnú formu výuky.

Vyzývam všetkých občanov, aby sa pravidelne testovali a pravidelne sa uisťovali o svojom infekčnom statuse. Len takto vieme spolu zlomiť infekčnú krivku a spoločne poraziť covid.

POUŽITÁ LITERATÚRA

1. O. Horák, Publikovať v Science je úspech. To neznamená, že úspechom bolo aj celoplošné testovanie. Denník N (2021), (dostupné online na https://dennikn.sk/2332103/publikovat-v-science-je-uspech-to-neznamena-ze-uspechom-bolo-aj-celoplosne-testovanie/).

2. M. Pavelka et al., Science, eabf9648 (2021).

3. Data and R code accompanying the manuscript “The impact of population-wide rapid antigen testing on SARS-CoV-2 prevalence in Slovakia” | Zenodo, (dostupné online na https://zenodo.org/record/4570939/export/xd#.YGLjuWQzZNZ).

4. D. B. Larremore et al., Sci. Adv. 7, eabd5393 (2021).

5. M. Kahanec, L. Laffers, 36 (2021).

6. Sam Abbott et al., Estimating the time-varying reproduction… | Wellcome Open Research, (dostupné online na https://wellcomeopenresearch.org/articles/5-112/v2).

7. A. A. P. N. published yet DOI, Covid-19: Temporal variation in transmission during the COVID-19 outbreak. Covid-19, (dostupné online na https://epiforecasts.io/covid/).

8. REACT Study, (dostupné online na https://www.reactstudy.org/).

9. V. M. Corman et al., medRxiv, v tlači, doi:10.1101/2020.11.12.20230292.

10. L. J. Krüger et al., medRxiv, v tlači, doi:10.1101/2020.10.01.20203836.

11. Laurent Kaiser, Isabella Eckerle, Manuel Schibler, Alice Berger, Validation Report: SARS-CoV-2 Antigen Rapid Diagnostic Test (2020), (dostupné online na https://www.hug.ch/sites/interhug/files/structures/laboratoire_de_virologie/documents/Centre_maladies_virales_infectieuses/ofsp_rdt_report_gcevd_27.10.2020.pdf).

12. Z. Iglὁi et al., medRxiv, v tlači, doi:10.1101/2020.11.18.20234104.

13. A. Berger et al., medRxiv, v tlači, doi:10.1101/2020.11.20.20235341.

14. Lateral flow devices detect most infectious COVID-19 cases and could allow a safer relaxation of the current lockdown | University of Oxford, (dostupné online na https://www.ox.ac.uk/news/2021-01-21-lateral-flow-devices-detect-most-infectious-covid-19-cases-and-could-allow-safer).

15. R. Wölfel et al., Nature. 581 (2020), doi:10.1038/s41586-020-2196-x.

16. J. J. A. van Kampen et al., Nat. Commun. 12, 267 (2021).

Plošné testovanie

Komentáre

Teraz najčítanejšie