Patológ: Ľudia sa boja, čo im lekár objaví, a radšej k nemu nejdú. Ak riešia problém hneď, ich šance proti rakovine sú výrazne lepšie

V rozhovore sa dočítate aj:

• čo je v bežnom živote prvou červenou kontrolkou, že v tele niečo nie je v poriadku,
• či dokážeme odhaliť nádor z odberu krvi,
• akú rolu hrá pri vzniku rakoviny genetika, životný štýl a smola,
• ako sa nádor snaží skryť pred imunitným systémom „bielkovinovým štítom“,
• ako profesor Jesseniovej lekárskej fakulty vníma vzdialenosť medzi Martinom a Bratislavou,
• ako pokračuje v sne svojho otca o modernej nemocnici v Martine.

Ste patológom, ale zaoberáte sa diagnostikou rakoviny. Robíte aj pitvy?

Nie. Patológia pitvami zomretých začínala. Cieľom bolo zistiť, či mali ľudia správne určenú diagnózu a boli správne liečení. Význam pitvy ku koncu minulého storočia prudko klesol, pretože sa zlepšila diagnostika. Keď som začínal ako mladý patológ, v našej nemocnici sa robilo niekoľko tisíc pitiev ročne. Na prelome tisícročí to bolo už len približne 200.

Od roku 2004 lekári nerobia pitvy v nemocniciach, v ktorých pracujú. Boli by totiž v konflikte záujmov ako zamestnanci, ktorí kontrolujú svojho zamestnávateľa. Preto vznikol Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou, ktorý má pitvy na starosti.

Čo teda robí patológ teraz?

Niektorí, samozrejme, stále pitvú. My však vyšetrujeme tkanivové bioptické vzorky pacientov. Či je to veľká operácia brucha, odstránenie výrastku na koži alebo hrčka v prsníku, všetko vybraté tkanivo musí pozrieť patológ. Aj keby niečo vybral plastický chirurg, nemôže to len tak hodiť do koša. Musí to poslať na histologické vyšetrenie (mikroskopické vyšetrenie tkaniva – pozn. red.).

Čiže keď si dám vybrať znamienko z estetických dôvodov, aj tak ho musí prezrieť patológ?

Áno, pokiaľ vám ho lekár nevypáli laserom. Vtedy sa to tkanivo zničí a nie je čo skúmať. Máme celý rad pacientov, ktorí sú ošetrení pre znamienko a o 20 rokov majú malígny melanóm (typ rakoviny kože – pozn. red.). Vtedy sa pátra po tom, či to malo so znamienkom súvis. Celosvetovo platí predpis Svetovej zdravotníckej organizácie, že žiadne nádorové ochorenie sa nesmie začať liečiť bez toho, aby patológ stanovil, či ide o nádor, a bližšie ho určil. Až potom môže začať onkológ stanovovať liečbu.

Koľko vzoriek spracujete ročne?

Ak hovoríme o Univerzitnej nemocnici v Martine, tak môžeme hovoriť o desaťtisícoch. Samozrejme, nie je všetko rakovina a nerobím to celé ja. Ja som dnes prevažne konzultantom. Mám však množstvo skvelých kolegýň a kolegov, ktorých si vážim, na ktorých sa môžem spoľahnúť a ktorí ma čoskoro nahradia.

Človek si asi bežne nepovie: „Asi by som mal ísť na histológiu.“ Čo je v bežnom živote prvou červenou kontrolkou, že v tele niečo nie je v poriadku?

Existuje celý rad skríningových programov. Napríklad každá žena by si mala robiť samovyšetrenie prsníkov. Hneď ako zacíti niečo, čo tam predtým nebolo, mala by sa pýtať svojho lekára na ďalší postup. To isté platí pre samovyšetrenie semenníkov u mužov. V prípade rakoviny hrubého čreva treba kontrolovať, či sa nemení tvorba stolice a jej vylučovanie. Ak človek zbadá v stolici krv, tak to už nie je červená kontrolka, ale reflektor a okamžite by mal navštíviť lekára. Vieme si sledovať aj znamienka. Nie je normálne, keď sa začnú zväčšovať, meniť farbu, krvácať alebo mokvať.

Problém je, že ľudia sa boja toho, čo im lekár objaví, a tak k nemu často ani nejdú. No keď v nich rakovina začne rásť, dostane sa často do stavu, ktorý sa nedá vrátiť. Ak riešia problém hneď, ich šance sú pri modernej medicíne neporovnateľne lepšie.

Pri niektorých typoch rakoviny – napríklad leukémii – si človek nenájde na tele znamienko ani hrčku.

Keď prídem k všeobecnému lekárovi a poviem, že posledné dva mesiace sa cítim neprimerane unavený a som bledý, tak dobrý lekár vidí červenú kontrolku. Môže to totiž byť nedostatok červených krviniek spôsobený aj onkologickým ochorením. Alebo keď sa zadýchavam, lebo nemám dosť kyslíka, ktorý je tiež viazaný v červených krvinkách.

Každý z nás by mal dokázať na sebe spozorovať zmenu, ktorá je pre neho neobvyklá, a mal by sa rozhodnúť, či ju považuje za dostatočne vážnu, aby sa poradil so svojím lekárom.

Dá sa začínajúci nádor, ktorý sa ešte neprejavil, objaviť aj v krvi? Napríklad na preventívnej prehliadke?

V tom je trochu problém. Genetické zmeny v nádore, ktorý už poznáme, môžeme identifikovať aj z krvi. Nádorová DNA sa tam totiž vyplavuje. Je to zložité a potrebujete na to vybavenie, ale v našom tíme to dokážeme analyzovať. Je to obrovský pokrok, pretože žiadneho pacienta nemusíme presviedčať, aby si nechal odobrať ampulku krvi namiesto biopsie (operačné odobratie tkaniva – pozn. red.).

Lenže tá istá genetická zmena sa môže objaviť v rôznych druhoch rakoviny, ktoré sú úplne odlišné. Pokusy ísť cestou prvotnej diagnostiky z krvi sú, no zatiaľ to má význam len vo veľmi malých oblastiach zhubných nádorov, nie plošne.

Existujú rôzne genetické analýzy, ktoré človeku povedia, či má na nejaký typ nádoru nábeh. Do akej miery mu pomôžu predpovedať budúcnosť?

Tieto testy sledujú zárodočné mutácie, ktoré sú v každej bunke nášho tela. No takéto mutácie sú iba v malom počte prípadov. Prevládajú takzvané somatické, ktoré sú len v rakovinovej bunke a genetická analýza ich neodhalí.

Keď vyšetrujeme vzorku zhubného nádoru a nájdeme tam nejakú zárodočnú mutáciu, ktorá je dedičná, tak odporučíme, aby boli pacient a jeho rodinní príslušníci v danej línii vyšetrení u genetika. Takže aj my vieme trochu prispieť k nájdeniu zmien, o ktorých by ľudia inak nevedeli.

Vráťme sa k vyšetreniam tkaniva. Čo všetko dokážete zo vzorky nádoru prečítať?

Dnes sa už neurčuje len typ rakoviny, ale aj stupeň malignity nádoru a jeho rozsah. Od toho sa odvíja liečba. Dokážeme rozdeliť pacientov na tých s menej a viac rizikovým ochorením. Druhý krok je predpoveď toho, ako sa bude choroba vyvíjať. V nádorovom tkanive hľadáme špeciálne bielkoviny alebo génové zmeny zodpovedné za vznik a rast rakoviny. Moderná onkológia má v rámci cielenej liečby k dispozícii lieky, ktorými sa daný gén zablokuje. Ako patológovia teda spolupracujeme s onkológom na výbere vhodnej liečby pre konkrétneho pacienta.

Zvyšuje takýto prístup šance, že sa pacient z onkologického ochorenia vylieči?

Prežívanie pacienta s onkologickým ochorením sa meria v päťročných intervaloch a vidíme tam veľkú zmenu k lepšiemu. Pred dvadsiatimi rokmi sa napríklad päť rokov od diagnózy dožilo len 60 percent pacientok s rakovinou prsníka. Dnes je to 80 percent. Ideálnych by, samozrejme, bolo sto, ale aspoň vidíme, že ideme relatívne rýchlo dobrým smerom.

Je zároveň celý rad nádorov, ktoré boli považované za nevyliečiteľné. Napríklad rakovina pľúc, ktorá je jedna z najhorších. To sa tiež mení a jeden môj kolega hovorieva, že ju meníme zo smrteľného ochorenia na chronické. Stále to znie hrozivo, ale keď si zoberiete, že diagnostikujeme rakovinu u človeka, ktorý má 40 rokov a dve malé deti, tak je predsa zásadný rozdiel, či sa dožije ich dospievania v relatívne dobrom zdravotnom stave. Ja v tom vidím obrovský význam, a preto ma tá robota tak baví.

Máme kapacity na to, aby každý pacient dostal takúto personalizovanú liečbu?

Na Slovensku sa diagnostikujú tisíce nových prípadov rakoviny ročne. Prvý krok je vyselektovať tých, pre ktorých takúto liečbu dokážeme nájsť. Onkológovia zatiaľ nemajú cielenú liečbu na každý druh ani podtyp ochorenia. Potom hľadáme konkrétnu genetickú zmenu, ktorá rast nádoru poháňa. My sme jedným z najsilnejších pracovísk molekulárnej patológie na Slovensku, preto na požiadanie vyšetrujeme vzorky z takmer celej krajiny. Pokiaľ ide o onkohematologické ochorenia (leukémia či rakovina lymfatických uzlín), sme celoslovenským centrom. Mnohé prípady zároveň vyžadujú dve „čítania“. Prvé robí patológ v nemocnici, v ktorej pacienta vyšetrili, a overovanie a spresňovanie prebieha väčšinou u nás.

Od čoho závisí to, či je pre pacienta takáto liečba vhodná?

Od pokroku v medicíne. Čím citlivejšie metódy máme, tým viac o tých nádoroch vieme. Keď sme v roku 2010 začali robiť molekulárne genetické analýzy u pacientov s pľúcnou rakovinou, tak sme vedeli odhaliť mutácie zodpovedné za jej vznik v zhruba v 30 – 40 percentách. Dnes je to opačne, iba pri 20 – 30 percentách nevieme, aká genetická mutácia nádor spôsobuje. No nie všetky, ktoré poznáme, vieme aj efektívne liečiť.

Ktoré typy rakoviny zatiaľ liečiť nevieme?

Nedá sa to kategorizovať. Napríklad pri rakovine prsníka je rast rakoviny vo väčšine prípadov závislý od produkcie hormónov v tele pacientky. Zablokovaním týchto hormónov môže byť vyliečená. Druhá skupina, ktorá na Slovensku tvorí asi 20 – 25 percent, sú pacientky, ktoré majú genetickú zmenu konkrétneho génu. Proti nemu existuje veľmi dobrý a úspešný liek, ktorý bol jedným z prelomových liekov v onkológii. Potom zostáva trojitý negatívny karcinóm, ktorý nemá ani jeden hormónový receptor a ani spomínaný gén. To je najsmutnejšia kategória, ale aj v nej sa začínajú objavovať nové lieky.

Poslednú dekádu sa totiž zaoberáme aj tým, ako reaguje na prítomnosť nádoru náš imunitný systém. Bežne dokáže rozlíšiť, čo je naše a čo je cudzie, pričom to cudzie zničí. Tak to v tele pravdepodobne stále funguje. Raz sa však stane, že systém zlyhá, a vtedy ochorieme na rakovinu.

Vieme, ako nádor imunitný systém oklame?

Ochorieme preto, lebo rakovinové bunky sa naučili vytvárať ochranný štít. Vytvoria si bielkovinu, ktorou sa „zakryjú“. Keď k nim potom prídu bunky imunitného systému, nespoznajú ich a dajú im pokoj. No a my ten štít vieme identifikovať. Keď proteín nájdeme, onkológ má k dispozícii imunoterapiu, ktorá imunitný systém povzbudí a on začne proti rakovine bojovať. Je to veľmi sľubná časť dnešnej onkológie.

Prečo sa nádor takto „správa“ a vytvára stratégie, ako oklamať imunitný systém? Nie je predsa vírusom ani baktériou, ktoré by potrebovali zachovať druh.

Chce prežiť, potrebuje rásť a získavať živiny. Pritom nehľadí na nič okolo seba, a preto je taký nebezpečný. Je to chyba v procese, ktorá vždy závisí od genetickej zmeny. Tá môže byť vrodená, čo je menej časté. Najznámejším prípadom je vrodený gén, ktorý spôsobuje časť rakovín prsníka.

Potom sú mutácie, ktoré vznikajú počas života v rakovinovej bunke. Tieto zmeny spôsobujú rôzne vonkajšie vplyvy ako UV žiarenie, fajčenie či vírusy, ktoré nechcenú genetickú zmenu spôsobia. Existujú však aj prípady rakovín, keď príčinu nepoznáme. Je to jednoducho smola.

Takže rakovina je do istej miery ruskou ruletou a môžem ju dostať aj vtedy, keď žijem zdravo?

Áno. V tom, či sa nakoniec v bunke udeje nejaká genetická zmena a ona začne rásť ako rakovinové ochorenie, ide niekedy aj o náhodu.

Je pravda, že lekári, ktorí sa venujú onkologickým chorobám, neznášajú slovo rakovina?

Áno, ani ja toto pomenovanie nemám rád. Ale chápem, že je to zjednodušenie, ktorému laici rozumejú. Rakovina je strešný pojem pre veľké množstvo nádorových ochorení. Keby sme mali vedľa seba dvoch pacientov v rovnakom veku, s rovnakým stavom metabolizmu a druhom rakoviny, tak keď u nich začneme hľadať genetické alternácie, každý nádor bude nakoniec iný. Preto liečba, ktorá funguje u jedného človeka, nemusí fungovať u druhého. Odkedy to vieme, prognóza prežívania pacientov sa veľmi zlepšila. V minulosti dostávali pri jednom type rakoviny všetci pacienti rovnakú chemoterapiu. Dnes dokážeme z týchto pacientov nájsť aspoň časť tých, ktorí môžu dostať cielenú a účinnejšiu liečbu. Táto časť sa každým mesiacom zväčšuje, tak ako pribúda vedecké poznanie.

Počas celého rozhovoru sa pohybujeme medzi vedou a klinickým lekárstvom. Považujete sa viac za vedca alebo lekára?

V našom tíme sa smejeme, že sme trojjediní, lebo väčšina z nás sú vysokoškolskí pedagógovia, diagnostici-lekári a vedci v jednom.

Ako vašu prácu ovplyvnila pandémia?

Keďže sme v pozícii referenčného centra pre celé Slovensko, na začiatku pandémie sme sa rozdelili na dve skupiny. Ak by totiž niekto ochorel a celý tím by musel ísť do karantény, ohrozili by sme diagnostiku mnohých nádorových ochorení. Pri nej ide najmä o čas. Preto sa tieto dve skupiny nikdy nestretli. Jedna chodila skoro ráno, druhá poobede. Teraz už fungujeme v „normálnom“ režime.

Prečo si Jesseniovu lekársku fakultu v Martine, na ktorej učíte, vyberajú mnohí zahraniční študenti medicíny?

Myslím, že sme si ich získali kvalitou výučby, ale aj mestom. Viackrát som od nich počul, že Martin je príjemné kompaktné miesto, umiestnené v krásnej slovenskej prírode. Prevažná väčšina našich zahraničných študentov pochádza z Nórska a Islandu. To, že sa môžu presúvať na bicykloch a majú blízko prírodu, im vyhovuje. Patrí to k severskej náture.

Ste jediná fakulta Univerzity Komenského, ktorá sídli mimo Bratislavy. Cítite niekedy pri komunikácii s ostatnými časťami univerzity tých dvesto kilometrov, ktoré vás delia?

V takýchto veciach ide vždy o ľudí. Ak je na čele univerzity rozumný rektor a na čele fakulty rozumný dekan, tak sa vedia dohodnúť aj na väčšie vzdialenosti. Naša univerzita takýchto ľudí na čele má a ani v minulosti som to nepociťoval ako problém. Akurát sa nacestujeme o niečo viac ako kolegovia z Bratislavy. Pandémia však presunula veľa vecí do online sveta, takže tú vzdialenosť nie je cítiť vôbec.

Ako ste sa dostali do Martina?

Obidvaja moji rodičia sú Bratislavčania, ale v päťdesiatych rokoch sa museli presťahovať do Prešova, pretože otec bol synom živnostníka. Ja som sa pre politické pomery narodil už v Prešove. Do mojich ôsmich rokov sme bývali v nemocnici, čo bolo pre lekárov v tých časoch bežné. Takže prešovská nemocnica bola mojou škôlkou. Začiatkom 60. rokov sa začala budovať martinská lekárska fakulta a môj otec bol jedným z jej zakladajúcich členov, takže sme sa presťahovali sem. Za to, že som stále tu, sa musím poďakovať svojej manželke, lebo ona bola hlavným dôvodom, pre ktorý som sa aj po rôznych zahraničných pobytoch do Martina vždy vrátil.

V Martine sa plánuje stavba najmodernejšej nemocnice na Slovensku. Kedy vidíte začiatok prác ako reálny?

Už generácia môjho otca snívala o modernej nemocnici a ten sen sa neskôr preniesol na nás. Patrím do tímu ľudí, ktorí na jej projekte spolupracovali, a som zodpovedný za segment laboratórnej diagnostiky. Celkový projekt hovorí o nemocnici 21. storočia, ktorá bude ekologicky zelená s moderným usporiadaním, bude výukovou nemocnicou pre študentov a zároveň bude slúžiť na vedu a výskum.

Projekt je hotový a v podstate sa čaká na odsúhlasenie zo strany vládnych orgánov, aby sa mohlo začať stavať. Teším sa, keď sa konečne zaklope na základný kameň a bager sa zahryzne do zeme. Pevne verím, že sa splnenia toho sna dožijem.