Analytik Mišík o reforme nemocníc: Na politický tlak sa neteším (+ video)

Vychutnávajte si každý deň plnými dúškami so svetovo ocenenou kávou a darčekmi od EBENICA COFFEE.

Riaditeľ Inštitútu zdravotných analýz na ministerstve zdravotníctva Matej Mišík hovorí, že už dnes pacienti cestujú za plánovanými výkonmi a nové rozdelenie nemocníc, ktoré ministerstvo zverejnilo pred koncom minulého roka, situáciu nezhorší.

V rozhovore Mišík vysvetľuje, akú starostlivosť budú poskytovať jednotlivé úrovne nemocníc,

• prečo sú na východe len dve nemocnice vo vyššej kategórii,
• prečo majú Martin a Žilina nemocnice vo vyššej úrovni, aj keď na to nemajú dostatočný spád,
• ale hovorí aj o tom, že pád vlády a politické tlaky neohrozia presadenie reformy.

Pred koncom minulého roka ministerstvo zdravotníctva zverejnilo rozdelenie nemocníc do piatich úrovní. Načasovanie trochu vyzerá, ako keby ste čakali na sviatky, aby si to veľa ľudí nevšimlo.

Debaty s nemocnicami prebiehali v poslednom štvrťroku minulého roku. Boli dosť intenzívne, s niektorými sme mali aj opakované diskusie, v rámci ktorých nám posielali spätnú väzbu k dátam či k pohľadu na daný región. S týmto všetkým sme museli pracovať. Je to citlivejšia téma, potrebovali sme ju vysvetľovať, aby bola prijatá. Trochu sa to natiahlo; dúfali sme, že to zverejníme ešte pred Vianocami, nakoniec to bolo až medzi sviatkami.

Zoznam ste mali pôvodne zverejniť po komunálnych voľbách. Posunulo sa to pre rokovania s nemocnicami?

Áno, po komunálnych voľbách sa začali rokovania s nemocnicami. Chceli sme sa stretnúť so všetkými. Nedalo sa to úplne individuálne, ale väčšinou sme sa stretli v skupinkách. Prechádzali sme, ako aktuálna kategorizácia vznikala, čo nás v najbližšom roku čaká, čo sme vyhodnocovali, čo sme brali do úvahy a čo to pre nich znamená. Stretli sme sa so všetkými nemocnicami, zástupcami žúp, až potom sme uverejnili prvú podmienenú sieť.

Video: Analytik Mišík o reforme nemocníc: Na politický tlak sa neteším
(Autorky: Martina Koník, Veronika Folentová)

Sieť vyzerá tak, že nemocnice sú rozdelené od prvej po piatu úroveň. Skúsme opísať, čo budú robiť nemocnice v jednotlivých úrovniach. Začnime piatou kategóriou, do ktorej patria nemocnice v Bratislave – teda nielen Univerzitná nemocnica, ale aj Národný ústav srdcovo-cievnych chorôb či Národný onkologický ústav. Aký typ starostlivosti budú poskytovať?

Urobil by som ešte krok späť a vysvetlil, že optimalizácia siete nemocníc sa primárne zaoberá plánovanou a akútnou starostlivosťou. Veľkú časť zdravotnej starostlivosti, ktorú ako občania čerpáme a potrebujeme, je ambulantná. V rámci tejto reformy ju neriešime, na to sú iné mechanizmy. A hoci chodíme do budovy nemocnice, veľmi často tam chodíme za ambulantnou alebo jednodňovou starostlivosťou. Optimalizácia siete nemocníc a päť úrovní delenia sa týkajú takmer výhradne plánovanej lôžkovej starostlivosti. Konkrétne v nemocniciach piatej úrovne, teda v Bratislave, sa poskytuje najkomplexnejšia a najzriedkavejšia zdravotná starostlivosť. Napríklad transplantácie srdca.

Na štvrtej úrovni sú nemocnice v Košiciach a Banskej Bystrici. Aký bude rozdiel oproti Bratislave?

Aj Bratislava bude nemocnica štvrtej úrovne. Keďže je v piatej úrovni, povinne poskytuje aj starostlivosť všetkých úrovní pod ňou. V tomto zmysle je aj Bratislava na štvrtej úrovni. Sú to špecializované výkony, napríklad v kardiochirurgii, komplexné výkony v neurochirurgii. Zákon definuje štvrtú úroveň tak, že má minimálny spád 1,4 milióna obyvateľov a maximálne dva milióny obyvateľov, aby sa zabezpečilo rovnomerné rozloženie. Už zákon počíta s tým, že takéto nemocnice budú na Slovensku tri až štyri.

Momentálne sú tri, ale to sa môže zmeniť, keďže rozdelenie nemocníc sa bude každoročne prehodnocovať. Veľká diskusia bola o nemocniciach na úrovni tri. Sú najnižšie, kde sa poskytuje špecializovaná starostlivosť a zriedkavejšie výkony. Zatiaľ sem patria nemocnice v Trnave, Trenčíne, Nitre, Prešove, Martine a Žiline. Akú starostlivosť v nich budú poskytovať?

Nie sú to úplne bežné výkony a vyžadujú si multidisciplinaritu tímov. Sú to komplexnejšie výkony – kardiovaskulárne alebo vaskulárne intervencie, cievna chirurgia, arytmológia. Zákon počíta, že minimálny spád takejto nemocnice je 450-tisíc poistencov a maximálny je 900-tisíc poistencov. Vytvára to priestor pre 7 až 12 takýchto nemocníc na Slovensku.

Nemocnice na úrovni jeden a dva by mali zabezpečiť bežnú zdravotnú starostlivosť. Mali by sa tu robiť zhruba tri štvrtiny výkonov, ktoré sa v nemocniciach uskutočnia. Sem by mali chodiť pacienti najčastejšie a nemocnice by mali byť aj najbližšie. Napríklad pacient s infarktom pôjde do nemocnice dva či tri?

Infarkt je už štandardnejšia starostlivosť a je riešený na 2. úrovni. Ale môžu byť situácie, keď treba multidisciplinárny tím, vtedy by sa starostlivosť poskytla na úrovni tri. V rámci programov sú definované konkrétne medicínske služby, aby operačné stredisko vedelo, čo v ktorej nemocnici poskytujú, a vedelo správne nasmerovať pacienta a záchranku.

Napríklad pôrody či výmeny kĺbov budú smerované do nemocníc druhej úrovne, správne?

V princípe áno. Samozrejme, aj nemocnice úrovne jeden môžu mať doplnkové programy na 2. úrovni. Napríklad pôrodnicu môže mať pokojne aj nemocnica na prvej úrovni, ale musí splniť kritériá, ktoré sú požadované na program 2. úrovne – napríklad minimálne počty výkonov. V prípade pôrodnice je odborníkmi požadovaný minimálny počet 800 pôrodov ročne, aby bola zabezpečená prax, kvalita, dostatočné materiálno-technické aj personálne zabezpečenie. V každej pôrodnici bude novorodenecká jednotka intenzívnej starostlivosti. Niektoré výkony sa koncentrujú, aby boli zabezpečené kvalitatívne ukazovatele. Otvorene treba povedať, že personálne, ale aj technické zdroje nie sú neobmedzené. Najmä pri personáli to môže byť potenciálne v budúcnosti ešte horšie, preto potrebujeme starostlivosť koncentrovať na jedno miesto, aby kvalita zodpovedala štandardom, ktoré sú inde v zahraničí.

Trochu tak očakávate, že z nemocníc nižšieho typu sa určití špecialisti – lekári, možno aj zdravotné sestry – presunú do nemocníc vyššej kategórie, a tak sa zabezpečia personálne kapacity?

Parciálne áno. Ale nemocnice prvej úrovne nevyhnutne potrebujeme. Na Slovensku dnes prakticky neexistuje alebo veľmi obmedzene existuje následná dlhodobá starostlivosť, pričom z demografického hľadiska dochádza k výraznému starnutiu populácie. Populácia bude klesať, percento odkázaných ľudí na ekonomicky aktívnu populáciu teda bude narastať a nevyhnutne potrebujeme začať budovať kapacity následnej dlhodobej starostlivosti blízko pri pacientoch. Počas najbližších pár desiatok rokov dôjde v populácii k týmto zmenám, preto by sme na ňu mali byť pripravení.

Mnohé nemocnice nechcú byť zaradené do prvej kategórie, ktorá sa dlho nazývala komunitná. Môžu tam byť aj CT prístroje či magnetická rezonancia, ale z veľkej časti pôjde o následnú starostlivosť či rehabilitácie.

Potrebujeme budovať kapacity následnej dlhodobej starostlivosti, ktoré dnes neexistujú. Zároveň sa v nemocniciach prvej úrovne môže poskytovať relatívne široký rozsah starostlivosti – práve taká, ktorú potrebujeme často a potrebujeme ju mať blízko. Ide o špecializovanú ambulantnú starostlivosť, jednodňovú starostlivosť. Trend je, aby sa množstvo výkonov neposkytovalo ako hospitalizačný prípad, ale ako jednodňový – pacient príde ráno, urobí sa výkon a večer alebo nasledujúci deň ráno odchádza domov. Výkony, ktoré potrebujeme často, prípadne urgentne, by podľa myšlienky reformy mali byť pri pacientovi blízko. Naopak, tie, kde je potrebná prax alebo ktoré si vyžadujú komplexné, väčšie tímy, hospitalizáciu, sa snažíme koncentrovať.

S prvou úrovňou nemocníc sa vo verejnosti spája negatívna emócia. Ak pacient uvidí, že vo svojom najbližšom okolí má nemocnicu prvej kategórie, neobávate sa, že to bude vnímať tak, že nie je dostatočne dobrá, a bude sa snažiť ísť do nemocnice vyššej úrovne?

Vo veľkej väčšine prípadov bežne potrebujeme starostlivosť v ambulanciách alebo jednodňovú. Hospitalizačné prípady sú veľmi často plánované. Na niektoré musíme čakať mesiace až, žiaľ, roky. Práve tieto chceme koncentrovať. Keď niekto čaká niekoľko mesiacov na výkon, dáva zmysel, že je ochotný za kvalitou aj trochu cestovať, a môžeme si dovoliť koncentráciu. Naopak, niečo, čo potrebujem dostávať pravidelne – liečbu, kontroly, teda ambulantná časť -, to potrebujeme mať blízko bydliska. Vnímame, že voči nemocniciam prvej úrovne je negatívna emócia; faktom ale je, že je to veľká časť medicíny. Ambulancie, jednodňová či následná starostlivosť sú oblasti medicíny, ktoré sa v zahraničí rozvíjajú najrýchlejšie. Starnutím populácie bude výrazne narastať množstvo neurodegeneratívnych ochorení, demencií a ďalších komplikácií, ktoré vyžadujú starostlivosť a potrebujú byť blízko k pacientovi a jeho rodine, aby nevypadol z komunity. Preto sa pôvodne prvá úroveň volala komunitná, ale od tohto názvu sa upustilo.

Napríklad Prešovský kraj sa obáva, že nemocnice na prvej úrovni prídu o zamestnancov, lebo pre zdravotníkov to nebude lukratívna práca, a zároveň je tu hrozba, že tam nebudú chcieť ísť ani pacienti, lebo môžu mať pocit, že nemocnica na prvej úrovni nie je dostatočne dobrá. Neskončí sa to tým, že niektoré nemocnice prvého typu reálne skončia, lebo odíde personál a pacienti budú chcieť ísť radšej do iných nemocníc?

Už dnes približne polovica lekárov pracuje v ambulantnom sektore. Nie je to tak, že každý lekár chce robiť vo vysokostresujúcom prostredí akútnych výkonov. Starostlivosť o pacientov na lokálnej úrovni, dlhodobá starostlivosť, dlhodobý vzťah s pacientom je pre mnohých veľmi atraktívny. Slovensku prognózujú jednu z najhorších demografických kriviek v rámci Európy. O to viac bude dôležitá kvalitná starostlivosť o posledné dekády života. Aj tie si vyžadujú relatívne komplexnú starostlivosť, ale v dlhodobejšom horizonte.

Za niektorými zložitými plánovanými výkonmi budú musieť pacienti cestovať. Môže sa stať, že niektorí budú potrebovať operáciu a budú musieť za ňou cestovať stovky kilometrov?

Už dnes to tak je. Napríklad Detské kardiocentrum je iba v Bratislave. Geografické rozloženie nemocníc sa nemení, budovy ostávajú. Trochu sa mení štruktúra a garantuje sa, čo sa kde poskytuje, aby pacienti, operačné stredisko, medici a lekári presne vedeli, kde sa stretnú s akými výkonmi a kde sa môžu vo výkonoch zlepšovať. Za plánovanými výkonmi cestuje pacient aj dnes, v prípade potreby je k dispozícii dopravná zdravotná služba, v prípade akútnych transportov aj záchranka. Na tomto sa zásadne nič nezmení.

Nezhorší to ešte viac situáciu?

Práve naopak. Zákon definuje nárok pacienta na maximálne čakacie doby pri 700 medicínskych službách. Dostupnosť sa pomenovala oveľa dôležitejšie cez to, ako rýchlo sa dostanem k zdravotnej starostlivosti. Tá by sa mala práve zlepšiť.

Keď sa pozrieme na mapu a rozdelenie jednotlivých nemocníc, vidieť, že od Banskej Bystrice na východ sú len dve nemocnice vyššieho typu, teda tretej a štvrtej úrovne. Konkrétne v Košiciach a Prešove. V západnej časti Slovenska je ich viac. Nebudú musieť pacienti z východu výrazne viac cestovať za špecializovanými výkonmi?

Rozloženie nemocníc kopíruje hustotu poistencov. Objektívne musíme povedať, že Prešov má z nemocníc tretieho typu najväčší spád poistencov. Je to tak aj dnes, prešovská nemocnica má jeden z najväčších spádov na Slovensku. Preto tam plánujú projekt výstavby novej nemocnice, ktorý je podobný tomu v Martine. Je tam väčší spád, ale musíme pracovať s infraštruktúrou, ktorú dnes máme – kde máme lekárov či techniku. Bolo by fajn, keby sme mali alternatívu B, keď by sme mali čistú mapu a optimálne by sme rozložili body a postavili tam nemocnice. Ale tam, žiaľ, asi nie sme.

Ale sú tu nemocnice ako Michalovce s novou budovou, ktorá patrí do Sveta zdravia skupiny Penta podobne ako Humenné. Nemal dostať východ ešte jednu nemocnicu na tretej úrovni? Infraštruktúra tam je.

Tieto nemocnice dnes neplnia plný profil nemocnice tretej úrovne. Keď nemocnica neplní plný povinný profil druhej, tretej či štvrtej úrovne, sú tam mechanizmy, ktoré majú zabezpečiť, aby to plniť začala. Je to v podobe plánov, potom je prechodné obdobie, počas ktorého to musia začať plniť, a v prípade, že sa to nestane, dochádza ku kráteniu úhrad z poisťovní. Dnes nemocnice v Michalovciach či Humennom neposkytujú plný profil tretej úrovne, a tak by niesli riziko, že by im časom krátili zdroje. Obe nemocnice však majú relatívne rozsiahle ambície pri doplnkových programoch. V nich chcú poskytovať starostlivosť na úrovni tretej alebo vyššej, aby doplnili chýbajúce kapacity v regióne. Môžu sa rozvíjať v konkrétnych oblastiach, kde je na to dopyt.

Keď nemocnica dvojkovej úrovne poskytuje program z tretej alebo vyššej, musí to robiť so všetkým – s rovnakým personálom, materiálno-technickým vybavením, musí spĺňať rovnaké limity na počty výkonov ako nemocnica na tretej úrovni. Napríklad ako nemocnica v Prešove. Pacient tak dostane úplne ekvivalentnú starostlivosť ako v nemocnici tretej úrovne. Aj vyhodnocovanie, ako sa nemocnici v tomto programe darí, sa bude diať na úrovni programov. Nebudeme sa teda pozerať len na nemocnicu ako celok, ale program, ktorý má napríklad na tretej úrovni, budeme porovnávať s programami v iných nemocniciach na tej istej úrovni.

Doplnkové programy zatiaľ nie sú schválené. Ministerstvo o nich ešte nerozhodlo, budete to robiť počas prvého štvrťroku. Zhruba na jar tak budeme vedieť, ako jednotlivé nemocnice dopadli a ktoré programy navyše budú môcť robiť. Ktoré nemocnice napríklad na východe budú kľúčové pri doplnkových programoch?

Mnohé nemocnice už avizovali, aké doplnkové programy chcú. Zverejnili sme ich, možno aj pre psychologický efekt. Aj zdravotníci, ktorí v nemocniciach pracujú, tak vidia, že to nie je len o základnej sade programov, ktorú musí nemocnica na danej úrovni poskytovať, ale že je aj ambícia sa špecializovať a budovať excelentnosť v konkrétnych oblastiach. Prakticky všetky nemocnice avizovali ambície vo vyšších programoch.

Asi už máte predstavu, kde by to vedeli napĺňať aj vzhľadom na veľkosť spádu či počet pacientov. Napríklad nemocnica Poprad žiada o schválenie zhruba 40 doplnkových programov. Jedna vec asi je, čo si žiada nemocnica, druhá, čo jej schválite. Viete dnes povedať, ktorá z nemocníc na východe bude zabezpečovať aj špecializovanejšie výkony na východe?

Poprad je dobrý príklad, je to rozsiahla nemocnica druhej úrovne. Aj v Spišskej Novej Vsi je relatívne veľká nemocnica. Na juhu je to Lučenec, ktorý bude mať veľký rozsah doplnkových programov, lebo to je ďalšia oblasť, kde sa možno natíska otázka, či by tam nemala byť nemocnica tretej úrovne. Pri sebe sú tri – Rožňava, Rimavská Sobota, Lučenec, všetky tri sú relatívne veľké nemocnice druhej úrovne. Každá sa bude rozvíjať v trochu inej oblasti. Každá z nemocníc má trochu inú ambíciu, ako sa chce rozvíjať.

Kritika prichádza aj preto, že napríklad nemocnice v Martine a Žiline sú obe v tretej kategórii a sú od seba vzdialené zhruba pol hodiny autom. Spĺňajú potom kritériá spádu?

Pôvodne sme plánovali, že Žilina bude nemocnica druhej úrovne. Keď sú v tretej úrovni obe, neplnia minimálne spády. Žilina je zatiaľ v tretej, lebo medzi žilinskou a martinskou nemocnicou je relatívne komplikované dopravné zúženie. Teraz sa stavia tunel Višňové a martinská nemocnica bude mať počas výstavby určité obmedzenia. Do otvorenia tunela Višňové a otvorenia novej nemocnice v Martine sme dali prechodné opatrenie, že Žilina môže byť na tretej úrovni.

Po zverejnení rozdelenia prišli aj kritické reakcie, napríklad zo strany Hlas, namietali aj niektoré župy či Svet zdravia. Zvládnete zaviesť reformu, ako ste ju naplánovali, alebo je kritika väčšia, ako ste čakali?

Neviem, či sme čakali menšiu kritiku. Akokoľvek sa odborne zhodneme, že reformu treba, aj tak je zmena nepríjemná. Hlavne to nesie so sebou taký pocit, že síce s tým všetci súhlasia, ale nech to nie je u nich doma. Mám trochu obavu, že je to podobné ako pri pandémii. Celý odborný svet vedel, že nám hrozí, ale boli sme voči tomu slepí a schovávali sme sa pred tým. Rovnako dnes vieme, že aktuálna sieť nemocníc je neudržateľná, živelne sa zatvárajú nemocnice a oddelenia. Demografia nenahráva tomu, že by sa to v najbližších rokoch malo zlepšiť. Všetci na odbornej úrovni vieme, že to je potrebné, ale nechceme, aby sa to dotýkalo našej nemocnice či komunity. Teraz to bude veľa o vysvetľovaní. V Dánsku si prešli v ostatných rokoch veľmi podobnou reformou, výrazne znížili počet akútnych nemocníc. Z asi 70 na približne 20. Aj tam sa to počas implementácie stretávalo s výrazným odporom. Dnes to už vnímajú veľmi pozitívne.

Ako dlho to trvalo?

Myslím, že to robili asi desať až 15 rokov. Nie je cieľ porovnávať sa, ale sú príklady krajín, kde si tým nedávno prešli. Podobne aj Slovinsko výrazne zredukovalo počet akútnych nemocníc a posilnilo oblasti, ktoré sú blízko pacientovi. Máme sa kde inšpirovať a vieme, že v krajinách, kde sa to spravilo, to funguje. Budeme musieť vysvetľovať a vydržať tlak, ktorý nevyhnutne príde. Nemôžeme si pred tým zatvárať oči.

Sme však v období po páde vlády. Je pravdepodobné, že tento rok budú predčasné voľby. Ako to môže vstúpiť do debaty o reforme? Neohrozí to plány, načasovanie a to, aby sa vôbec spustili zmeny, ktoré sú potrebné?

Tentokrát je už prijatý zákon. Je k nemu vypracovaná rozsiahla kategorizačná vyhláška s 2600 stranami, ktorú tvorili špičkoví odborníci na medicínu. Máme zákonne nastavené, čo sa má diať. Potenciálny priestor na vplyv politiky na priebeh reformy bude výrazne menší, ako mohol byť pred tým, než sa prijala reforma. Aj plán obnovy a odolnosti nám jasne definuje míľniky, ktoré musíme splniť –  40 percent nemocníc sa má transformovať. Máme tam míľniky, musíme veci zverejňovať a dávať do života kroky reformy. Od týchto míľnikov je závislé čerpanie zdrojov na výstavbu nemocníc v Martine, Rázsoch či ďalších výziev. Aj politika si musí jasne stáť za tým, či sú ochotní riskovať potenciálne riziko zdrojov na výstavbu nových nemocníc alebo budú stáť za reformou.

Neobávate sa politického tlaku?

Neteším sa naň, ale nemyslím si, že by až tak dramaticky vedel zamiešať karty.

Zmeniť termín v zákone nie je až také zložité. Za posledné roky sme videli, že zmeny v zákonoch vedia politici urobiť veľmi rýchlo.

Ale zmeniť termín v zmluve s Európskou komisiou ohľadne plánu obnovy a odolnosti nie je také jednoduché.

Takže plán obnovy a odolnosti beriete ako poistku, že k reforme dôjde?

Áno.

Keby ste sa dnes mali staviť, bude reforma?

Sme k tomu najbližšie, čo sme kedy boli, takže áno.