Pri rakovine semenníkov často zabíja ostych, hovorí onkológ, ktorý spolupracuje so svetovou špičkou

Michalovi Chovancovi vyšiel v prestížnom časopise British Medical Journal článok, v ktorom opisuje možnosti liečby rakoviny semenníkov. Práve spolupracuje s vedcom, ktorého objav zvýšil prognózu pacientov z 5 % vyliečených na dnešných 95 %.

„Vždy keď sa objaví nejaké pomerne fantastické vysvetlenie, sme náchylní mu uveriť. Ale neexistuje žiaden dôkaz, že by bicyklovanie alebo tesná bielizeň spôsobovali riziko vzniku rakoviny semenníkov,“ vysvetľuje lekár a vedec, ktorý pôsobí na Univerzite Komenského a v Národnom onkologickom ústave.

V rozhovore sa okrem iného dozviete:

• ako sa objavil jeden z najefektívnejších liekov na rakovinu;
• ako sa lekárovi spolupracuje s odborníkom, ktorý z rakoviny vyliečil Lancea Armstronga;
• či je zlé, keď muži nosia telefón vo vrecku;
• ako často si robiť samovyšetrenie semenníkov;
• ako šport pomáha pri prevencii rakoviny, počas jej liečby aj v rámci rekonvalescencie.

 Tento článok si môžete prečítať vďaka ESET Science Award – oceneniu, ktoré podporuje výnimočnú vedu na Slovensku. 

V nedávnom článku, ktorý vydal prestížny časopis British Medical Journal, píšete, že rakovina semenníkov je vyliečiteľná až u 95 % pacientov. Čím je toto onkologické ochorenie iné než napríklad rakovina pankreasu, ktorá je dodnes takmer neliečiteľná?

Rakovina semenníkov je unikátne ochorenie, ktoré má mnohé špecifiká. Jedinečný je spôsob jej vzniku, správanie, ale hlavne to, ako sa dá liečiť a vyliečiť. Medicína v minulosti označila práve nádor semenníkov za model vyliečiteľného nádoru a myslelo sa, že podľa tohto vzoru sa budú dať vyliečiť aj všetky ostatné druhy rakovín. Ukazuje sa, že to také jednoduché nebude, ale stále ju berieme ako model na vyliečenie človeka z rakoviny.

Prečo je rakovina semenníkov iná ako tie ostatné?

Domnievame sa, že pre to, ako vzniká. Vznik sa naprogramuje ešte v zárodočnej bunkovej línii počas vývoja plodu. Zriedkavo môže byť takýto zárodočný nádor pozorovaný aj u žien. Tento typ nádoru sa najčastejšie prejaví medzi 20. až 40. rokom života.

Prejaví sa takýto počiatočný impulz na vznik rakoviny semenníkov z obdobia pred narodením u dospelého muža vždy?

Spôsob vzniku nádoru semenníkov je stále dosť nejasný. Vieme však, že keď po počiatočnom impulze vznikne takzvaná bunka prekancerózy, počas života sa pravdepodobne vždy vyvinie do invazívneho nádoru. Nevyzerá to, že by šlo o dedičnú chorobu, čoho sa veľa ľudí obáva. Skôr sa predpokladá, že prvotný impulz ovplyvňujú hormonálne vplyvy. Môže to byť napríklad expozícia vyšších dávok ženských pohlavných hormónov, ale napríklad aj pesticídov, ktoré sa používajú v poľnohospodárstve. Zaujímavé však je, že po vystavení takýmto faktorom ten nádor akoby obskakuje generácie. Čiže po expozícii starého otca by sa to ochorenie mohlo objaviť u jeho vnuka a podobne. Ale zatiaľ sú to len nejasne sformulované hypotézy a ešte veľa toho nevieme.

Spomenuli ste, že zárodočný nádor sa môže prejaviť u žien. Kde?

Vaječníky sú ženský ekvivalent semenníkov a vznikajú v podstate z rovnakej zárodočnej lišty počas embryonálneho vývoja. Keď sa potom diferencuje, či to bude dievča alebo chlapec, konečné orgány sa vyvinú inak, ale bunkový pôvod majú v princípe rovnaký. Zárodočný nádor u žien vzniká zo zárodočných buniek vo vaječníku, no takýto nádor je veľmi zriedkavý.

Podľa Národného inštitútu rakoviny v Spojených štátoch je väčšina prípadov nádorov semenníkov diagnostikovaná u mužov vo veku 20 až 34 rokov. Prečo sa prejavuje tak skoro?

Ani tu vám nemôžem dať jednoznačnú odpoveď. Predpokladáme, že za to môže prvopočiatok nádoru, ktorý sa naprogramuje už v embryonálnom období. Následne je vývoj nádoru ovplyvnený hormonálnym prostredím počas puberty a dôležitý môže byť aj dostatočne dlhý časový úsek, odkedy sa prednádorová bunka postupne vyvinie až do tej rakovinovej v postpubertnálom období.

Prečítajte si

Onkologička: Rakovinu semenníkov spúšťajú hormonálne zmeny. Preto postihuje najmä mladých mužov

Vráťme sa k vášmu článku o možnostiach liečby rakoviny semenníkov. Ako sa prognóza vyliečenia pacientov zmenila za ostatných 50 rokov?

Zásadne. Obrat v liečbe prišiel v roku 1974. Vtedy bola na Univerzite v Indiane uskutočnená prvá štúdia profesora Lawrencea Einhorna. Einhorn bol vtedy mladý lekár pred tridsiatkou a z toho možno sčasti pramenila aj jeho odvaha vyskúšať novú kombináciu cytostatických liekov.

Vďaka tomu objavil, že náš momentálne hlavný liek, cisplatina, dokáže vyliečiť rakovinu semenníkov. Samotný objav cisplatiny bol  viac-menej náhodný počas štúdia vplyvu elektrického prúdu na baktérie, podobne ako Fleming objavil penicilín a jeho antibiotický efekt.

Čo je cisplatina?

V podstate vzácny kov, ktorý sa dá použiť ako liek. Znie to trošku ako sci-fi, ale veľa vecí okolo nás sa dá určitým spôsobom a v určitých dávkach použiť ako liečivo. Americký regulačný úrad pôvodne nechcel pustiť cisplatinu vzhľadom na vysokú toxicitu do klinického skúšania. Práve profesor Einhorn ho v kombinácii s dvoma ďalšími cytostatikami použil na veľmi ťažko chorom pacientovi s rozsiahlymi pľúcnymi metastázami, ktoré boli neliečiteľné. Po niekoľkých týždňoch takejto experimentálnej liečby tieto metastázy úplne zmizli a profesor Einhorn si uvedomil, že je na prahu niečoho veľkého. Na základe tohto úspechu mohol zorganizovať sériu klinických štúdií a tie vo veľkom dokázali efekt tohto lieku. Prognóza pacientov sa vďaka tomu postupne zmenila z 5 % vyliečených na dnešných 95 % vyliečených.

Vieme cisplatinu používať aj na iné druhy nádorov?

Cisplatina je kľúčová pri liečbe nádorov semenníkov, no ide aj o dôležitú súčasť cytostratickej liečby približne 13 druhov rakovín. Nemá pri nich až takú výnimočnú účinnosť ako pri nádoroch semenníkov, ale je jedným zo základných kameňov protinádorovej liečby.

Pred rozhovorom ste mi spomenuli, že s profesorom Einhornom ste spolupracovali. Pretrváva to?

Áno, mám šťastie, že sa mi podarilo k nemu dostať na krátku stáž v roku 2015. V tom čase som už pracoval ako atestovaný onkológ, no táto dvojmesačná stáž mi kompletne zmenila pohľad na medicínu a enormne zväčšila nadšenie pre túto prácu.

Prácu som mal, samozrejme, rád aj predtým, ale keď sa vás ujme človek takéhoto formátu, vaše inšpirácie sú nekonečné. V roku 2017 som sa na Univerzitu v Indiane vrátil na ročnú stáž a zapájal som sa už aj do ich výskumu. Odvtedy toto pracovisko občas navštevujem a podpísali sme aj memorandum o vzájomnom vzdelávaní medzi Národným onkologickým ústavom a Univerzitou v Indiane. Oveľa viac, samozrejme, vzdelávajú oni nás. Je to veľký dar, keď sa môžeme učiť od najlepších, pretože aj slovenskú medicínu to môže významne posunúť vpred. Netreba upadať do letargie, že u nás sa takýto svetový výskum nedá robiť. Nie je to úplne pravda, aj keď naše podmienky nie sú v mnohých veciach jednoduché a systém tu nefunguje tak ako povedzme v Spojených štátoch. Ale to neznamená, že to nejde.

Využívate cisplatinu aj vo vašich výskumoch?

Áno. Za posledných 40 rokov prebehlo množstvo pokusov, ako efekt cisplatiny zdokonaliť. Sú aj pacienti, u ktorých táto liečba nie je dostatočne efektívna a zomierajú preto, lebo u nich vzniká rezistencia na cisplatinu a ostatné cytostatiká. My sme cisplatinu použili na to, aby sme s kolegami zo Slovenskej akadémie vied vytvorili takzvané rezistentné bunkové línie. To znamená, že máme v inkubátore nádorové bunky, kde si ich najprv cisplatinou postupne naliečime. Používame zvyšujúce sa koncentrácie, aby reprezentovali rezistentný nádor a potom na takejto bunkovej línii skúmame jej charakteristiky a inovatívne lieky.

Deväťdesiatpäť percent vyliečených pacientov je pri onkologických ochoreniach skvelé číslo. Ale aké možnosti liečby má tých 5 % pacientov, ktorým cisplatina nezaberá?  

Bohužiaľ, tých 5 % pacientov nám dnes zomiera. Samozrejme, nie každý pacient sa vylieči hneď prvou líniou chemoterapie. Asi okolo 25 % pacientov recidivuje a potrebuje takzvanú záchrannú liečbu. Ale ani tento prístup nezachráni všetkých. Žiaden z inovatívnych liekov, ktoré sa objavujú za posledné desaťročia a výrazne zlepšujú prognózu iných typov nádorov pri týchto piatich percentách, nezafungoval. Mám však predbežné informácie od kolegov z Indiany, ktorí teraz uskutočnili druhú fázu klinického skúšania inovatívneho lieku, kde výsledky vyzerajú sľubne. Pravdepodobne ide o ďalší dôležitý krôčik k vyliečeniu, no na zachránenie pacienta to zatiaľ stále nestačí.

Čiže nová liečba začne nádory ničiť, ale nerobí to dostatočne efektívne?

Presne tak. Nerobí to tak, aby zanikli všetky nádorové bunky. V organizme stačí nechať zopár buniek, ktoré na chvíľku zaspia a v priaznivom prostredí si udržia potenciál deliť a šíriť sa. Potom môžu založiť celé nové kolónie takýchto buniek.

Vyriešiť nám to možno pomôže moderná imunoterapia, ktorá je podľa mňa najväčším objavom v onkológii 21. storočia. Zdá sa, že keď vieme modulovať imunitu pacienta, aj ona samotná dokáže bojovať proti nádoru a takéto bunky často zlikvidovať. Zatiaľ sa to síce nepreukázalo pri nádoroch zo zárodočných buniek, ale i na základe našich výskumov vieme, že imunita zohráva veľkú úlohu aj v prognóze týchto chorôb. Zjednodušene by sa dalo povedať, že ak má pacient zdravšiu imunitu, ľahšie vie zabojovať proti nádorovej bunke a dokáže ju zlikvidovať vlastným imunitným systémom. Potrebujeme však lepšie porozumieť spôsobom, ako imunitu pri konkrétnej chorobe čo najlepšie aktivovať.

Ktorej časti tohto onkologického ochorenia sa snažíte porozumieť momentálne?

Skúmame viaceré úrovne tejto choroby. Jednou z vecí, ktoré potrebujeme zistiť, je riziko recidívy u pacientov, ktorí majú nádor v semenníku, no ešte sa nestihol viditeľne rozšíriť ďalej do organizmu. Semenník sa v tomto prípade vyoperuje a riziko, že bude mať recidívu, vieme zatiaľ kvantifikovať len veľmi nešikovne. Keďže pri presnejšom odhade by pacient mohol byť presnejšie menežovaný, snažíme sa nájsť nejakú charakteristiku, či je to molekula, klinická črta alebo iný biomarker, na základe ktorých by sa dalo s väčšou pravdepodobnosťou predpovedať, či sa ten nádor niekde inde v tele objaví.

Do akých orgánov sa rakovina semenníkov najčastejšie presúva?

Šíri sa dvomi spôsobmi – lymfatickými a krvnými cievami. Lymfatickými cievami je to najčastejšie, a preto prvým miestom, kde tú chorobu hľadáme, bývajú vnútrobrušné lymfatické uzliny. Všetky ďalšie lokality potom vyplývajú z toho postupného „výťahového“ šírenia. Idú do hrudníkových lymfatických uzlín a následne do pľúc a ďalších orgánov. Ak sa šíria krvnou cestou, vedia preskočiť do pľúc, pečene, mozgu alebo do kostí.

Aké časté sú takéto recidívy pri rakovine semenníkov?

To závisí od prognostickej skupiny, v ktorej je pacient zachytený. Poznáme dobrú, strednú a zlú prognózu. Ukazuje sa, že pacienti s dobrou prognózou sa vyliečia niekde na úrovni okolo 95 %. S tou strednou niekde na úrovni 90 % a so zlou takmer do 70 %. Podľa toho aj pristupujeme k liečbe.

Pri onkologických ochoreniach väčšinou platí, že čím skôr ich pacient a lekár spozorujú, tým je prognóza vyliečenia lepšia. Podľa štatistík Všeobecnej zdravotnej poisťovne však preventívnu prehliadku v urologickej ambulancii absolvujú len 4 % mužov ročne. Ako to možno zmeniť?

Prevencia je u nás nedostatočná, to je fakt. Každý z nás má absolvovať preventívnu prehliadku raz za dva roky a po štyridsiatke by sme my muži mali pravidelne absolvovať aj preventívnu prehliadku u urológa. Ale pravidelné vyšetrenie semenníkov u lekára nie je odporúčané. Odporúča sa skôr šíriť osvetu, aby si muži vedeli semenník pravidelne vyšetriť sami doma, prípadne aby im ho vyšetrila partnerka. Ak by sme totiž vyšetrovali všetkých mužov, hoci aj pomerne jednoduchými vyšetreniami, príliš by sme preťažili zdravotnícky systém a takýto skríning by bol neefektívny.

Sú nádorové choroby, kde onkologický skríning funguje, napríklad nádory prsníkov, hrubého červa či krčka maternice. Ale nádor semenníka takouto chorobou nie je. Tu musí byť každý zodpovedný za svoje zdravie a neignorovať, ak sa mu na semenníku mení napríklad veľkosť alebo tam vznikne hrčka. Vtedy treba okamžite vyhľadať lekárske vyšetrenie.

Ako často je odporúčané robiť takéto samovyšetrenie?

Zhruba raz za mesiac.

Stretávate sa často s tým, že k vám pacient príde neskoro, lebo sa hanbil alebo sa bál?

Keďže ide o chorobu mladých mužov a zároveň o chúlostivé anatomické miesto, stáva sa to pomerne často. Muži alebo chlapci sa hanbia ísť za lekárom, hanbia sa o probléme povedať svojim rodičom alebo partnerke. Je však veľmi dôležité prekonať ostych a byť zodpovedný za svoje zdravie, pretože neskorá diagnóza môže viesť k nešťastnému priebehu choroby a smrti pacienta. Často máme pacientov, ktorí by boli elegantne a jednoducho zachrániteľní, ale prídu už v takom štádiu, keď je ďalšia liečba nezlučiteľná so životom. Je nám to vždy nesmierne ľúto, pretože ide o mladých ľudí, ktorí zomierajú zbytočne.

Prečítajte si

Siahajte si na prsia a semenníky každý mesiac, lebo rakovina väčšinou nebolí

Rakovinu semenníkov obklopujú aj rôzne mýty. Napríklad keď ju diagnostikovali cyklistovi Lanceovi Armstrongovi, hovorilo sa o tom, či ju môže spôsobiť bicyklovanie. Čo na to vraví veda?

V medicíne existujú mnohé mýty a my ľudia sme prirodzene dôverčivé tvory. Vždy keď sa objaví nejaké pomerne fantastické vysvetlenie, sme náchylní mu uveriť. Ale medicína musí byť založená na dôkazoch a neexistuje žiaden dôkaz, že by bicyklovanie spôsobovalo riziko vzniku rakoviny semenníkov. To by sme asi každý rok na Tour de France videli nejakého cyklistu s touto diagnózou, lebo tí športovci naozaj veľa bicyklujú.

Prípad Lancea Armstronga je zaujímavý skôr tým, ako nekonvenčne bol vyliečený. Je to aj pekný prípad individualizovaného prístupu. Vyliečil ho už spomínaný profesor Einhorn, ktorý je naďalej celosvetovým lídrom v tejto liečbe. Lance Armstrong bol vtedy špičkovým atlétom na svetovej úrovni. Chemoterapia, ktorú dostávajú pacienti, znižuje vitálnu kapacitu pľúc zhruba o 3 %, čo si vo vrcholovej cyklistike nemohol dovoliť. Čiže vedecký tím zvolil trochu iný režim cisplatinovej chemoterapie, ktorý sa u Lancea ukázal ako veľmi efektívny.

Ďalšia vec je, že Lance Armstrong mal v čase diagnostikovania dve mozgové metastázy, čiže šlo o prognosticky najhoršie štádium choroby. V tom čase sa mozog štandardne ožaroval rádioterapiou, ktorá u pacienta spôsobuje riziko doživotného zhoršenia mozgových schopností. Profesor Einhorn preto urobil experiment a v priebehu chemoterapie Lanceovi magnetickou rezonanciou kontroloval, ako sa metastázy správajú. Keď sa trochu zmenšili, vyoperoval ich a zistil, že sú odumreté. Tak vznikol precedens, že mozgové metastázy treba ožarovať len v prípade, ak chemoterapia nebude dostatočne efektívna. Vďaka tomuto prípadu dnes vieme aj to, že ak chceme pacientovi ušetriť pľúcnu kapacitu alebo nejaké iné poškodenie, musíme použiť iný režim chemoterapie, ako by sme použili štandardne pred 20 rokmi.

Takže dnes sa dostane k takejto experimentálnej liečbe aj človek, ktorý nie je Lanceom Armstrongom?

Tu by som bol veľmi opatrný, lebo tento experiment urobil človek, ktorý je v oblasti rakoviny semenníkov najvzdelanejší na svete. Minulý rok bol dokonca aj nominovaný na Nobelovu cenu, ktorá by mu podľa mňa právom patrila. V jeho rukách by som sa teda cítil pri experimentovaní bezpečne. V štandardných situáciách by som však lekárom neodporúčal experimentovať, pretože v hre je život mladého chlapca. Nesprávnym liečebným prístupom môže stratiť 30 až 50 rokov svojho života.

Zvlášť to platí pre pacientov, ktorí recidivujú a majú komplikované ochorenie. To sú život ohrozujúce situácie. Existujú pacienti, u ktorých je choroba taká prudká alebo v takom štádiu, že majú povedzme obrovské pľúcne metastázy. Tie sa môžu v priebehu liečby za pár dní rozpadnúť a pacient môže zomrieť na zlyhanie pľúc. A tam naozaj neodporúčame, aby ktokoľvek v čomkoľvek experimentoval.

Vrátim sa ešte k mýtom, ktoré obklopujú rakovinu semenníkov. Jeden z nich hovorí, že muži by nemali vo vrecku nohavíc nosiť mobilný telefón. Je to pravda?

To je ďalší mýtus, na ktorý nemáme žiadne dôkazy. Už len samotný fakt, že nádory semenníkov tu boli predtým ako mobilné telefóny, hovorí, že nepôjde o dôležitý rozhodujúci faktor. Možno sa o desaťročia ukáže, že mobily na naše zdravie nejako vplývajú. Zatiaľ sa však žiadne svetoborné dôkazy o tom, že by nás ohrozovali, nenašli. Naopak, máme dôkazy, že kritický moment ochorenia sa odohrá ešte oveľa skôr, než človek začne používať mobilný telefón.

A ako je to s tesnou bielizňou? Rovnako ako v predchádzajúcich prípadoch?

Áno. Mýtus o nosení tesnej bielizne spočíval v hypotéze, že semenník je blízko tela a zvyšuje sa v ňom teplota. To vraj bolo rizikovým faktorom pre vznik nádoru. Ale nič z toho sa nepotvrdilo. Naopak, dobre známym rizikovým faktorom je, keď semenník nezostúpi v ranom detstve do mieška. Takže u chalanov, ktorí mali v detstve takúto situáciu a buď im semenník zišiel do mieška neskôr, alebo potrebovali operáciu, treba ďalší vývoj pozorne sledovať.

Liečba tejto rakoviny je jednou z najúčinnejších. Aké však môže mať následky pre ďalší život pacienta, ktorý má väčšinou medzi 20 až 34 rokmi?

Svojim pacientom hovorievam, že bez liečby ide o smrteľnú chorobu a potrebujeme na ňu veľké kladivo. Samotná liečba nie je úplne jednoduchá, aj keď ide o mladých pacientov a vo väčšine prípadov ju zvládnu veľmi dobre. Problém je, že má svoju akútnu aj neskorú toxicitu. Zle vnímanou akútnou toxicitou je napríklad nevoľnosť a vracanie. Podporná medicína to však dnes dokáže veľmi efektívne potlačiť. Kedysi v 70. rokoch pacienti z tejto chemoterapie tak vracali, že až 40 % nechcelo dokončiť liečbu. Napriek tomu, že to pre nich znamenalo smrť. Čiže aj v tomto sa medicína úžasne posunula.

Iný problém je neskorá toxicita, ktorá sa zvrátiť nedá. Tomuto sa onkológia intenzívne venuje posledných 10 až 15 rokoch a výskum v oblasti neskorej toxicity robíme aj my. Pacienti môžu mať dlhodobé poruchy periférnych nervov, pľúc, plodnosti aj rozumových schopností. Ale nerád by som pacientov zbytočne vystrašil, pretože neskorá toxicita môže vzniknúť individuálne s menšími či závažnejšími prejavmi v závislosti od množstva podanej liečby a bez tejto liečby je ochorenie smrteľné. Z našich aj zahraničných štúdií, kde sa pacientov pýtame, ako hodnotia svoju kvalitu života po vyliečení, väčšina odpovedá, že je excelentná.

Ako túto neskorú toxicitu sledujete?

Snažíme sa ísť po jej molekulárnych mechanizmoch a zisťujeme, ako by sme jej vedeli zabrániť. V poslednom čase sa ukazuje, že počas liečby a po onkologickej liečbe veľmi pomáha žiť zdravý a aktívny život. Aktívny život znamená, že expacienti by mali pravidelne športovať. K tomu patrí silový aj vytrvalostný tréning. To im veľmi zásadným spôsobom vplýva na zlepšenie zdravia a na prevenciu kardiovaskulárnych a iných ochorení, ktoré u nich tiež nastupujú rýchlejšie.

To, že pacient, ktorý sa lieči na nádor a užíva chemoterapiu alebo biologickú liečbu, musí byť v pokoji a nesmie sa namáhať, je ďalší mýtus, ktorý v medicíne stále pretrváva. Práve naopak, fyzická aktivita a svalová práca napomáha protinádorovým efektom liečby. Aj v prípade, že ľudia sú už vyliečení, napomáha šport lepšiemu zaradeniu sa do života a lepšej funkcii organizmu.

Takže šport nie je len jedna z foriem znižovania rizika onkologických ochorení, ale pomáha aj človeku, ktorý je už chorý.

Presne tak. K zdraviu sa musíme stávať zodpovedne, nech už sa nachádzame v akejkoľvek situácii. Vieme, že športovanie pôsobí proti vzniku rakoviny preventívne, a dnes už našťastie vieme, že pôsobí priaznivo aj počas liečby. Samozrejme, takýto tréning musí byť pod dozorom špecializovaného personálu, čo je u nás na Slovensku ešte v zárodku, a asi bude chvíľu trvať, kým sa nám podarí v spolupráci s ostatnými odbormi vybudovať funkčné systémy, ktoré sa o takýchto pacientov postarajú. Na takejto štúdii spolupracujeme aj s Ústavom experimentálnej endokrinológie SAV a Fakultou telesnej výchovy a športu UK v Bratislave. Naši pacienti v nej cvičia s trénerom počas liečby aj po nej. Veľmi si to pochvaľujú a opisujú priaznivý vplyv takejto podpornej liečby na kvalitu svojho života.

Platí to pre onkologických pacientov aj pri iných druhoch nádorov?

Treba zohľadňovať zdravotný stav pacienta počas liečby a miesto, kde má pacient ochorenie lokalizované. Či mu napríklad nehrozí zlomenina, ak má metastázu v kostiach, a podobne. Na toto tu musí byť špecializovaný personál, ktorý má nejaké medicínske vzdelanie a vie, ako k takémuto pacientovi individuálne pristupovať. Ale z toho, čo zatiaľ vieme, sa zdá, že pohyb má priaznivý dosah na zdravotný stav pacientov s rôznymi nádormi.