Hmotnosť sa preceňuje, dôležitá je zdatnosť, hovorí obezitológ Matoulek

Pre niektorých ľudí s vysokým stupňom obezity je takmer nemožné schudnúť inak než chirurgicky – teda pomocou takzvanej bariatrie. Jej úspešnosť je prvý rok po zákroku viac než 90 percent.

„Rozhoduje práca pred zákrokom a po ňom. Operácia je len nástroj, je veľmi dôležité preniesť zodpovednosť aj na toho človeka. Je to, ako keby som vám dal mercedes a nenaučil vás šoférovať,“ hovorí vedúci obezitologického centra Všeobecnej fakultnej nemocnice v Prahe Martin Matoulek.

Na čo sa v rozhovore okrem iného pýtame:

• akú rolu hrá pri obezite genetika;
• u koho bariatria funguje a u koho nie;
• či môže nejaká diéta viesť k trvalej redukcii hmotnosti;
• prečo nemôže schudnúť človek so spánkovým apnoe;
• aký dôležitý je ukazovateľ VO₂ max, teda aeróbnej výkonnosti;
• a či majú pacienti s vysokým stupňom obezity nejaké spoločné črty.

Prečo je u ľudí s ťažkým stupňom obezity najefektívnejšia bariatria? Diéta a pohyb u nich nefunguje?

Konzervatívna liečba je možná. Z dlhodobého hľadiska je však najefektívnejšia liečba bariatrickou operáciou. Každý človek, ktorý dosiahne BMI (Body Mass Index – index telesnej hmotnosti – pozn. red.) štyridsať a viac, má obrovskú genetickú schopnosť akumulovať prebytočnú energiu do tukových zásob v príprave na hladomor a vojnu.

Takisto má schopnosť prispôsobiť sa diétam. Preto pre neho po určitom čase nie sú efektívne a musí sa vykompenzovať zvýšeným výdajom. Nie každý je však schopný dlhodobo sa hýbať, pretože si to vyžaduje čas a zdravý pohybový aparát.

S pomocou bariatrie im privodíme v podstate hladomor. Zmenšíme im žalúdok, takže ho majú skôr plný a necítia hlad. Keď im urobíme gastrický bajpas, navyše sa ešte zníži ich schopnosť vstrebávať živiny. Preto je to veľmi efektívny spôsob chudnutia, hoci aj tomu sa môže organizmus prispôsobiť.

Takže u ľudí s vysokým stupňom obezity hrá rolu genetika?

V súvislosti s hmotnosťou hrá u každého rolu genetika. Nevieme, aký gén je za to zodpovedný, ale čo sa týka hmotnosti a postavy, približne päťdesiat percent tvorí genetika a päťdesiat prostredie.

Takže ani chudí ľudia za svoju hmotnosť často nemôžu, ale majú to dané geneticky. Stačí sa pozrieť na ich rodičov, prarodičov alebo aj na ich predkov na historických fotografiách. U našich veľmi obéznych mali aj predkovia nadváhu alebo obezitu prvého stupňa.

Bariatrických operácií je niekoľko druhov. Môžete zhrnúť hlavné rozdiely medzi nimi?

Rozlišujeme dva typy. Sú to reštriktívne, pri ktorých zmenšujeme iba žalúdok. Radíme medzi ne napríklad tubulizáciu žalúdka, plikáciu alebo aj bandáž, ktorá sa teraz už prakticky nerobí.

Potom sú to kombinované výkony, pri ktorých je reštrikcia aj malabsorpcia (obmedzenie vstrebávania živín – pozn. red.), takže sa obíde kus tenkého čreva a vytvorí sa bajpas. Je ich niekoľko druhov, ale pri všetkých sa potrava stretáva až neskôr s tráviacimi enzýmami a je tam kratší čas na trávenie a na vstrebávanie živín.

Ako vyberáte pre človeka vhodný typ operácie?

Od začiatku s ním pracujeme. Ak je mladší a nemá takú veľkú hmotnosť, volíme reštriktívny výkon. Ak má ťažšiu cukrovku a zdalo by sa, že reštrikcia bude málo, volíme bajpas. Ale rozhodujeme sa aj podľa zdravotného stavu pacienta. Ak ho trápi napríklad reflux (nepríjemné vracanie kyslej žalúdočnej šťavy späť do pažeráka – pozn. red.), tubulizácia by stav mohla len zhoršiť, pretože sa priestor v žalúdku zmenší.

Môže sa tiež stať, že chceme urobiť bajpas, ale brucho je príliš naplnené tukom. Vtedy je menej rizikové urobiť reštriktívny výkon a po schudnutí dvadsiatich alebo tridsiatich kíl dokončiť bajpas.

Obmedzenie vstrebávania živín však znamená, že sa do tela dostane aj menej vitamínov a minerálov. Ako to riešite?

Vitamíny kontrolujeme pravidelne. Celá populácia trpí hraničným nedostatkom vitamínu D, a to sa nepochybne po operáciách zhorší. Dá sa však dobre doplniť. Po malabsorbčných výkonoch je nedostatok vitamínov väčší v prvom a druhom roku.

Najčastejšie chýba kyselina listová, zhruba pätina pacientov po žalúdočnom bajpase má nedostatok vitamínu B12, ktorý sme schopní dobre dopĺňať. Pri dobrej spolupráci s nutričnými terapeutmi získavajú pacienti drvivú väčšinu vitamínov z bežnej stravy.

Ako dlho trvá príprava na operáciu?

Je rôzna. Sú centrá, v ktorých pacienti spĺňajú kritériá počas jedného alebo dvoch mesiacov. Ja som zvyknutý pracovať o niečo dlhšie a minimum sú pre mňa tri až šesť mesiacov. Ale máme aj pacientov, ktorí sa pripravujú tri až päť rokov. Potrebujú schudnúť tridsať až štyridsať kilogramov, pretože potom je operácia technicky jednoduchšia a menej riziková.

V rámci prípravy tiež identifikujeme príčiny obezity, a to nielen z hľadiska genetiky a prostredia, ale napríklad aj zajedania stresu, eventuálne poruchy príjmu potravy, ako je nárazové prejedanie sa. Pacienti prejdú psychologickým vyšetrením. Keď sa spoločne rozhodneme, že operácia je vhodný spôsob liečby, prichádza vyšetrenie gastroskopiou a podľa nej sa definitívne stanoví typ výkonu.

Sú pacienti, pri ktorých si poviete, že by bariatria nebola úspešná?

Je otázka, čo považujeme za neúspech bariatrie. Pre mňa je neúspech, keď sa hmotnosť do dvoch rokov z väčšej časti vráti.

Aj to sa stáva?

Stáva sa pomerne často, že sa hmotnosť do dvoch alebo troch rokov vráti. Prvý polrok alebo rok to ide všetkým. Žijú na vlne úspechu a snažia sa. Keď si začnú zvykať a prestanú mať ďalšie úspechy, prichádza obdobie, keď si zase začnú robiť radosť jedlom a už nechodia pravidelne na kontroly alebo sa boja vrátiť, keď priberú. Preto sa pomerne veľa pacientov vracia na svoju hmotnosť, alebo dokonca majú ešte vyššiu.

A je teda niekto, komu by ste operáciu neodporučili? 

Ak majú v psychologickom vyšetrení poruchy príjmu potravy, bariatria by veľmi pravdepodobne nefungovala. Je to dokonca kontraindikácia. Pokiaľ majú veľkú spotrebu alkoholu, hraničiacu so závislosťou, tiež by nemali ísť na operáciu. Alkohol tým aj tak pretečie.

Potom mám niekoľko pacientov, pri ktorých si nemyslím, že je to najlepšia voľba, ale nie je jasná kontraindikácia a pacienti si to vyžadujú. Schválim to s tým, že ich upozorním, že ich aktivita nie je taká, aby mohli očakávať väčší efekt. Z tejto skupiny pacientov, ktorých nie je veľa, zhruba polovica funguje veľmi dobre a polovica nie.

Aká vysoká je úspešnosť bariatrických operácií?

Záleží na tom, kedy ju hodnotíte. Ak si vezmete ročné dáta, efekt je v našom centre takmer iste vyše 90 percent. Keď vezmem dáta za päť rokov, sme nad 70 percentami. Ale je ťažké to porovnávať, pretože o celkovom úspechu rozhoduje práca pred zákrokom a po ňom. Operácia je len nástroj, ktorý máme, a je veľmi dôležité preniesť zodpovednosť aj na toho človeka. Je to, ako keby som vám dal mercedes a nenaučil vás šoférovať.

Vy teda pacientov pripravujete nielen po psychickej stránke, ale im napríklad aj ukazujete, ako si zostaviť zdravý jedálniček?

Organizujeme aj dvojdňové pobytové akcie, kde sedia pri stole a nasávajú informácie o živote po bariatrii. Sú tam pacienti po bariatrii a samozrejme nutriční terapeuti. Musia pracovať nielen s objemom, ale aj s chuťovými preferenciami. Je potrebné zohľadniť aj zamestnanie, pretože napríklad zmenové prevádzky si vyžadujú špeciálne stravovanie. Rozbory musíme mať pripravené vopred, aby sme ich pripravili na návrat do bežného života.

V rozhovore pre časopis Téma ste hovorili, že je dôležitý aj prístup lekárov k pacientom s obezitou. Aby ich zbytočne nestigmatizovali, pretože im tým zatvárajú dvere k lekárskej starostlivosti. Robíte k tomu osvetu?

Veľmi nie, pretože my lekári sme prakticky nevzdelaní. Ťažko môžete zmeniť človeka po tridsiatich rokoch praxe, pretože má nejaké zmýšľanie. Samozrejme niekto je vnímavý, komunikácia je pre neho dôležitá a nechce robiť chyby. Iný má poznámky, pretože mu takí pacienti pridávajú prácu.

Všetci vieme, že stigmatizácia u obéznych vyvoláva stresovú reakciu, ktorú, bohužiaľ, dosť často zajedajú. Máme to už odmalička: keď sme dieťaťu chceli urobiť dobre, dali sme mu niečo dobré. Tieto návyky v dospelosti nezmiznú, pretože obézni nevidia možnosť, ako schudnúť.

Niekedy svojim kolegom hovorím, nech pacientom nehovoria, že majú schudnúť, pretože oni to vedia. Veľa pacientov v živote držalo diéty a schudli desiatky kilogramov, no zase ich pribrali späť. Keď im neponúknem dlhodobo udržateľný režim, môže byť snaha schudnúť kontraproduktívna.

Spomenuli ste rôzne diéty, žiadna teda nie je dlhodobo udržateľná na chudnutie? 

Neexistuje diéta vhodná pre každého. Redukovať môžete pri akejkoľvek diéte, dokonca aj pri Atkinsonovej (tá sa vyznačuje predovšetkým vylúčením príloh – pozn. red.). Ale pre dlhodobý efekt a prognózu je kľúčová zdatnosť, nie hmotnosť. Fit fat (obézny v kondícii – pozn. red.) má lepšiu prognózu ako unfit unfat (štíhly bez kondície – pozn. red.).

Znamená to, že potrebujeme diétu, ktorá obsahuje dosť proteínov, aby sme nestratili svaly a neobmedzovali sa v pohybe. Lenže obézni trpia často aj ďalšími neduhmi, napríklad majú zvýšenú kyselinu močovú, cukrovku alebo rôzne alergie. Preto sa musí vymyslieť diéta a strava, ktorá je dlhodobo udržateľná a pacientovi aspoň trochu chutí.

Liečite len najťažšie prípady, alebo za vami môžu prísť aj ľudia, ktorí sú na hranici nadváhy a obezity?

Do obezitologického centra môže prísť ktokoľvek, ale je otázka, kedy dostane termín. Paradoxne môže byť rizikovejší človek s BMI 29, ktorý má kardiovaskulárne ochorenie a cukrovku, než niekto s BMI 35, ktorý nemá žiadnu chorobu. Vôbec si netrúfam deliť pacientov do skupín, kto je ako rizikový, pokiaľ nemám ďalšie informácie o ich zdravotnom stave.

Máme tiež projekt Oberisk, v rámci ktorého staviame mikroambulancie s nutričnými terapeutmi priamo u lekárov, ktorí zachytávajú menej komplikovaných pacientov v teréne. Budujeme záchytnú sieť.

Raz mesačne usporiadavate Bari kluby, kam sa môžu prísť poradiť ľudia, ktorí chcú bariatrickú operáciu. Zároveň sa na stretnutiach zúčastňujú aj ľudia po operácii. Stáva sa, že tam prídu aj ľudia, ktorí sa u vás neliečia?

Občas sa to stáva. Niekedy nám pacienti píšu, či môžu priviesť svojho známeho, ktorý si všimol, že veľa schudli. Je to celkom prirodzené a pomerne žiadané. Človek príde do skupiny a získa informácie priamo od pacientov, ktoré sú dôveryhodnejšie než od lekára. Vítam, keď prichádzajú na odporúčanie spokojného pacienta, pretože od nespokojných väčšinou nechodia.

Jeden z vašich pacientov si pochvaľoval vašu láskavosť, že ste mu vlastne žiadne potraviny nezakázali.

To nerobím len ja, ale berie to takto celý tím vrátane nutričných terapeutov. Neexistuje zakázaná potravina, záleží iba na množstve, príležitosti a hospodárení s kilojoulami. Nezakazujeme im dokonca ani alkohol, iba ho monitorujeme.

Keď človek nemá zakázané potraviny, nie je v takom strese a je plne na ňom, či sa dokáže rozhodnúť. Keď nedokáže odolávať, máme psychológov, aby zistili, čo nutkanie vyvoláva. Často to býva nekvalitný spánok.

Súvisí to so syndrómom spánkového apnoe, teda poruchou spánku, pri ktorej pacient v spánku prestáva dýchať?

Áno, pri spánkovom apnoe v noci zle spíte, potom ste celý deň unavený a mozog si vyžaduje cukor. Potrebuje ho, aby nezaspával. Keď vyriešime spánok, chute na sladké odpadnú. Preto neexistuje jednoduchý návod, ako schudnúť. Potrebujeme urobiť nutričnú, pohybovú, psychologickú a laboratórnu diagnostiku.

Takže človek so spánkovým apnoe nemôže schudnúť?

Myslím si, že nemôže. Zhruba 60 percent pacientov s BMI nad 40 má spánkové apnoe a veľa z nich je nediagnostikovaných. Pri tejto poruche v noci prestávate dýchať, máte zvýšené napätie sympatického nervového systému (to zodpovedá za okamžité reakcie organizmu na hroziace nebezpečenstvo – pozn. red.), preto svaly nerelaxujú a ráno ste unavená.

Na to, aby ste nezaspávali, musíte mozog živiť a s tým dostanete do tela veľa energie. O pohybe netreba hovoriť, pretože keď ste unavená, nemôžete sa hýbať. Toto je prvá vec, ktorá je veľmi rozhodujúca. Často si všímame, že veľmi obézni pacienti, ktorí apnoe vyriešia, sami schudnú desať až dvadsať kíl.

Stáva sa, že aj keď pacienti majú za sebou bariatrickú operáciu a dodržiavajú pravidlá, tak hmotnosť neklesá a nikdy nebudú mať BMI napríklad 25?

Je to úplne normálne. Pre nich je vrchol BMI 33-35, pretože inak majú BMI 80. Ich prarodičia mali BMI 30-33 a boli fyzicky zdatní. Zomierali samozrejme skôr, ale dnes s dobrou medicínou sme schopní mať zdravých pacientov s BMI 33.

Navyše oni majú úplne inú konštitúciu, inú šírku ramien aj kostru a na ňu naviazané svaly. Normy sú umelo spočítané pre populáciu a od nich sa nám odvíjajú rôzne riziká. Máme veľa pacientov s BMI 26, ktorí majú veľké zastúpenie tukového tkaniva a môžu byť rizikovejší než zdatný človek s BMI 33.

Takže veľkú rolu hrá aj celková telesná konštitúcia?

Obrovskú a my nehráme na cieľové hodnoty. Zaujíma nás, či dotyčný vedie aktívny život, či má kompenzované pridružené a cievne ochorenia, ktoré najviac rozhodujú o celkovej prognóze. Dôležitá je samozrejme aj udržateľnosť.

Najdôležitejšie je, aby sa pacient cítil dobre a zdravo?

A aby to zdravie bolo aj zdokumentované. Môj biznis sú parametre zdravia, ktoré veľmi súvisia a najviac korelujú so zdatnosťou. Výsledná hmotnosť je niečo navyše a je to často aj preceňovaný číselný parameter.

Organizujete pre pacientov aj nejaké športové kurzy?

Chodíme s nimi cvičiť do najmodernejšieho fitka. S ohľadom na ich pohybový aparát im odporúčame pohybovú aktivitu. Ak sú starší a majú problémy s nosnými kĺbmi, potrebujeme vymyslieť odporový typ tréningu, ale na strojoch je možné vymyslieť všeličo.

Najsilnejší prognostický faktor kardiovaskulárnej mortality ľudí nad 60 rokov je VO₂max (maximálne množstvo kyslíka, ktoré telo dokáže použiť počas aktivity – pozn. red.), čo je parameter zdatnosti. My ich musíme akokoľvek urobiť zdatnejšími a vedľajší efekt je pokles hmotnosti. Sval v čase pokoja vydáva energiu, takže je potrebné udržať svaly, a nedržať iba diétu bez pohybu, ako sa niekde mylne odporúča.

VO₂max hrá dôležitú rolu?

Je to najsilnejší prognostický faktor. Máme na to aj skutočné dáta – pre onkologických, kardiovaskulárnych alebo aj psychiatrických pacientov. Čím vyššia zdatnosť, tým lepšia životná prognóza bez ohľadu na hmotnosť.

Majú pacienti s vyšším stupňom obezity nejakú spoločnú črtu?

Spoločnými črtami sú vrodené vlohy po rodičoch. Ďalším znakom sú opakované neúspešné pokusy schudnúť. Ak by ste sa pýtali všetkých pacientov, veľa z nich schudlo v živote desiatky kilogramov. Každý, kto má neúspešné pokusy za sebou, je optimálny kandidát na bariatriu. Sú schopní schudnúť 70 alebo 80 kíl konzervatívne, ale do piatich rokov sa im to vráti späť. Typické pre extrémne obéznych je, že v živote už niekoľkokrát schudli.

Čo je pre bežného človeka rozdiel dvoch až piatich kíl, je pre nich rozdiel 30 až 50 kíl. Keď niekto nemá tú vlohu, nepochopí, ako je možné toľko pribrať z relatívne malého množstva kalórií navyše. Zatiaľ čo bežný človek premení nadbytočnú energiu na teplo alebo to z jedla ani neprijme, oni priberú. Nie je ani pravda, že by sa toľko prejedali, po čase majú iba obmedzený pohyb.

Bariatria má aj svoje riziká v podobe embólie. Dá sa odhadnúť, ako pacient bude operáciu znášať?

Ak ide obézny pacient na operáciu čohokoľvek, je extrémne rizikový. Zvýšené riziko je dané komorbiditami, ako je napríklad cukrovka, a samozrejme vyšším stupňom obezity. Pacienti, ktorí dokážu redukovať pred operáciou, sú menej rizikoví, pretože znížia hmotnosť. V bruchu sa urobí viac priestoru a zmenší sa stukovatenie pečene. Ale ani tak nie je operácia bez rizika.

Je mi sympatické, keď sa pacienti operácie boja a k rozhodnutiu podstúpiť ju postupne dozrejú. Ale zostať na svojej hmotnosti je omnoho väčšie riziko než operácia. Priemerná doba dožitia pacientov s BMI vyšším než 45 je okolo 53 rokov.

Niektorí sa dožijú 60 alebo 70 rokov, ale iní umrú na náhlu srdcovú príhodu v 35 rokoch. Príčinou môže byť aj náhla smrť v spánku pri neliečenom spánkovom apnoe, pri ktorom vznikne malígna arytmia. Keď to nevedia, nemôžu k tomu pristúpiť so všetkou vážnosťou, pretože na prvý pohľad im nič nie je a všetko zvládajú.

Čo majú spoločné pacienti, na ktorých bariatria nefunguje?

Úspešnosť koreluje s tým, ako chodia na kontroly. My im voláme a snažíme sa ich dostať späť. Najčastejšou príčinou, prečo nechcú prísť, je, že priberú päť alebo desať kilogramov. Pritom predtým zhodili 70 kilogramov. Ale potom sa boja, hromadí sa stres a postupne program odkladajú.

Alebo sa zrania a nemôžu športovať. Potom si robia radosť jedlom ako kompenzáciou namiesto toho, aby prišli a my by sme s nimi pracovali.

U ľudí, ktorí podstúpia operáciu bez väčšej prípravy, sa stáva, že sa s ňou nezžijú, pretože je to naozaj veľká zmena.