Lieči ľudí s hraničnou poruchou osobnosti: Hlavným cieľom je, aby mali život, ktorý stojí za to žiť

Ľudia s hraničnou poruchou osobnosti nedokážu zaobchádzať s emóciami, preberajú identitu druhých, až desať percent z nich si vezme život. Psychologička Pavla Linhartová opisuje, čomu pacienti s touto diagnózou čelia, ako prebieha ich liečba a ako im môže pomôcť okolie.

V rozhovore sa okrem iného pýtame:

• či sa dá vyššia emočná citlivosť rozpoznať už v detstve;
• prečo sa človek s hraničnou poruchou môže ľahko stať obeťou manipulácie druhých;
• prečo je dôležité reagovať na potreby človeka s touto diagnózou priebežne;
• ako prebieha terapia hraničnej poruchy osobnosti.

Ako by ste opísali hraničnú poruchu osobnosti človeku, ktorý o nej nikdy nepočul?

Pri hraničnej poruche osobnosti majú pacienti primárne problém so zvládaním svojich emócií, ktoré sú omnoho intenzívnejšie, než je bežné. Aj drobnosti u nich môžu spustiť silné emócie.

Napríklad keď partner odchádza na služobnú cestu, aj bežnému človeku bude chýbať, ale ľudia s hraničnou poruchou môžu prežívať smútok porovnateľný s tým, ako keby im partner zomrel a už by sa s ním nikdy nemohli stretnúť.

Okrem intenzity emócií je problém najmä v schopnosti ich regulovať. Ľudia s hraničnou poruchou sa nenaučili, ako s emóciami prirodzene pracovať.

Ako hraničná porucha ovplyvňuje ďalšie aspekty života?

Má vplyv na sebaobraz. Spôsobuje, že ľudia sú neukotvení sami v sebe, často sa cítia ako iní ľudia v závislosti od toho, s kým práve sú. Striedajú sa im záujmy, plány, ciele a pocity.

Často sú pre nich náročné vzťahy, pretože intenzita ich emócií môže byť neprimeraná situácii a ich reakcie sú pre druhých ľudí ťažko pochopiteľné.

Majú tendencie k impulzívnemu konaniu, ktoré zahŕňa rôzne typy rizikového správania vrátane sebapoškodzovania alebo samovražedného správania, ku ktorým sa môžu uchyľovať, keď prežívajú silné emócie.

Vo vzťahoch sa môžu emócie voči rovnakému človeku striedať od lásky po nenávisť. Podnietiť ich môžu aj malé impulzy, čo ohrozuje stabilitu vzťahu. Pacienti mávajú tiež veľmi silný strach z opustenia druhými.

Poslednou oblasťou sú problémy s myslením, ktoré sa taktiež objavujú pod vplyvom emócií. Z výskumu vieme, že ľudia s hraničnou poruchou nemajú kognitívnu poruchu, ale pokiaľ ich mozog silne zahltia emócie, všeobecne klesá ich kapacita sústrediť sa, premýšľať alebo si spomínať na veci.

Je dôležité pracovať s tým, ako podporiť myslenie počas silných emócií a ako potom zvládať krízové situácie.

Sú teda všetky tieto prejavy dôsledkami zníženej schopnosti regulovať emócie?

Áno, všetky tieto problémy súvisia s poruchou regulácie emócií, respektíve s častým výskytom extrémne intenzívnych emócií, na ktorých zvládanie človek nemá dostatok stratégií.

To je dobrá správa v tom zmysle, že nejde o veľa oddelených problémov, ale o jeden hlavný. Keď sa pacienti potom učia regulovať svoje emócie zdravo, prirodzene sa zlepšujú aj ďalšie oblasti.

Aké má hraničná porucha osobnosti príčiny? Hrá rolu genetika, prostredie alebo ide o kombináciu oboch faktorov?

Všetky teórie vzniku tohto ochorenia predpokladajú, že rolu zohráva kombinácia biologickej zložky a prostredia. V dialektickej behaviorálnej terapii (DBT – pozn. red.) pracujeme s biosociálnym modelom, ktorý taktiež predpokladá túto kombináciu.

Biologickou zložkou myslíme vrodenú emočnú citlivosť. Na tú sa nemusíme pozerať iba negatívne, môže mať veľa výhod.

Citliví ľudia sú veľmi empatickí, často veľmi efektívne pracujú v pomocných profesiách, môžu mať veľmi intenzívne vzťahy a intenzívne zážitky, pretože intenzívne sú u nich aj pozitívne emócie. Často majú aj kreatívne nadanie.

Dá sa vyššia citlivosť rozpoznať už u detí?

Zvyčajne áno. Od pacientov či ich blízkych často počúvame, že už ako malé deti boli veľmi plačliví, bolo ťažké ich upokojiť, boli hyperaktívni alebo mali veľmi silné strachy. Problém nastáva, keď takéto citlivé dieťa vyrastá v devalvačnom prostredí.

Čo tým máte na mysli?

Je to prostredie, v ktorom ľudia systematicky odmietajú, kritizujú, zhadzujú alebo bagatelizujú emócie toho citlivého dieťaťa. Často sú to nenápadné reakcie a väčšinou nie sú zle mienené.

Predstavte si dvojročné emočne citlivé dieťa, ktorému spadne na zem lízanka. Zrejme bude reagovať veľmi intenzívne, pretože ešte nevie, čo má s takou situáciou robiť. Prirodzenou reakciou rodiča môže byť, že dieťaťu povie, že nemá dôvod plakať a nech sa upokojí.

Problém je však v tom, že emócie prichádzajú automaticky. Keď vám niekto povie, že nemáte cítiť to, čo práve cítite, že na to nemáte dôvod, je to devalvačná reakcia. Dá sa to prirovnať k tomu, ako keby ste stáli vonku v daždi a niekto by vám povedal, nech necítite, ako po vás stekajú kvapky.

Často používame metaforu, že keď ignorujeme svoje emócie, vyzerá to, že zmiznú, ale ony si len odbehnú do posilňovne a potom sa vrátia silnejšie.

Devalvácia je do určitej miery normálna, no ak k nej dochádza systematicky, u citlivých jedincov sa zvyšuje emočná reaktivita. Také prostredie neučí, ako emócie regulovať zdravo.

Prečo sa hraničná porucha diagnostikuje až okolo dvadsiateho roku života?

Naša zdravotnícka klasifikácia umožňuje diagnostikovať hraničnú poruchu až od osemnástich rokov.

V poňatí klasifikácie sa osobnosť do tohto veku rapídne vyvíja a hneď, ako dosiahne túto hranicu, je to v podstate stabilné. To je, samozrejme, ilúzia, je to omnoho kontinuálnejší proces a naša osobnosť a náš mozog sa vyvíjajú po celý život.

Druhým dôvodom neskorších diagnóz je aj veľká stigmatizácia tejto poruchy. Veľa lekárov sa zdráha dať túto diagnózu, pretože sa obávajú, že si ju človek ponesie celý život a bude za to navždy súdený.

So stigmatizáciou sa pacienti stretávajú vo svojom okolí, ale aj u ošetrujúcich pracovníkov. Stáva sa, že ich napríklad odmietne lekár, psychológ alebo sociálny pracovník, ktorý im povie, že nepracuje s ľuďmi s hraničnou poruchou.

Platí táto stigma aj v súčasnosti alebo sa situácia zlepšuje?

V posledných rokoch informácií o hraničnej poruche pribúda a pribúdajú aj možnosti efektívnej liečby. Najmä pokiaľ sa mladí ľudia s emočnou dysreguláciou (napäté reakcie aj na bežné situácie – pozn. red.) poškodzujú, je dôležité tieto problémy pomenovať čo najskôr, aby mali k dispozícii cielenú liečbu.

Čím skôr sa začne, tým lepšie. Napríklad v Nemecku z tohto dôvodu začínajú hraničnú poruchu diagnostikovať už od dvanástich rokov.

Ako sa prežívanie hraničnej poruchy mení počas života?

Prvé príznaky sa objavujú medzi desiatym až pätnástym rokom. Deti sa začínajú poškodzovať, cítiť depresívne, majú úzkosti, problémy vo vzťahoch alebo môžu voči sebe cítiť negatívne emócie.

Zároveň sú niektoré prejavy hraničnej poruchy v adolescencii v menšej miere normálne – napríklad určitá miera emočnej nestability, impulzivity, rebelovania, skúšania nových vecí, sem-tam niečoho rizikového.

Preto si musíme dávať pozor, aby sme nepatologizovali niečo, čo je bežné, ale aby sme ani nenormalizovali niečo, čo je už za hranou a čo je nebezpečné.

Dôležité je, že sa pacienti počas dospievania väčšinou naučia svoje emócie potláčať, a tým sa emočná reaktivita ďalej zvyšuje. Práve potláčanie emócií a sebapoškodzovanie sú dva zdroje, ktoré poruchu zhoršujú.

Ako vyzerá život s hraničnou poruchou v dospelosti?

Z výskumu vieme, že hraničná porucha sa s vekom prirodzene zlepšuje. Okolo zhruba štyridsiateho roku sa znižuje intenzita emócií a problémy sa stabilizujú. Dovtedy však môžu problémy v živote konkrétneho človeka napáchať naozaj veľa škôd.

Navyše sa uvádza, že až desať percent pacientov s hraničnou poruchou osobnosti dokoná samovraždu. S vekom sa ochorenie zlepšuje, ale vieme to len u tých, ktorí sa toho veku dožijú.

Líši sa prežívanie v závislosti od pohlavia?

V súčasnej literatúre sa píše, že pravdepodobne tento typ problémov zažívajú muži a ženy v relatívne podobnej miere. V klinickej starostlivosti je však výrazne menej mužov – okolo desať až dvadsať percent.

Mohli by ste detailnejšie opísať, ako človek s hraničnou poruchou prežíva vzťahy? Jeden respondent nám napríklad povedal, že sa jeho identita naviazala na identitu partnerky a on sa potom pri rozchode cítil, ako keby stratil aj sám seba. 

U niektorých pacientov sa môže v rôznych vzťahoch – aj priateľských – diať, že čiastočne preberajú identitu druhých. Úzko to súvisí s tým, že nemajú jasno sami v sebe.

Všeobecným problémom ľudí s hraničnou poruchou vo vzťahoch je to, že nevedia s druhými efektívne komunikovať o svojich emóciách a potrebách. Aj partnerova zmena výrazu tváre alebo to, že napríklad príde neskoro na stretnutie, môže u ľudí s hraničnou poruchou spustiť silné emócie a myšlienky, že ich chce partner opustiť.

Intenzívny strach zo straty však pacienti prežívajú aj v priateľských vzťahoch alebo k rodine či zvieratám. Môže sa napríklad objavovať intenzívny strach, že títo blízki zomrú, aj keď neexistuje dôvod, prečo by sa to malo stať.

Nemôžu sa ľudia s hraničnou poruchou ľahko stať obeťami manipulácie?

Určite áno. Často sa stretávame s tým, že pacienti majú stabilné vzťahy, ale nie sú funkčné a podporné. Môže sa stať, že zostávajú vo vzťahu, v ktorom im druhý ubližuje. Strach, že o tú osobu prídu, totiž môže byť omnoho silnejší.

Ako môžu byť partner, rodina či priatelia oporou pre človeka s hraničnou poruchou?

Človek s hraničnou poruchou sa potrebuje učiť, ako efektívnejšie komunikovať, hovoriť o svojich potrebách a opísať svoje emócie. Druhí sa zároveň často potrebujú učiť na jeho emócie reagovať neodsudzujúcim spôsobom a včas.

Stáva sa, že okolie na človeka reaguje až potom, čo si ublíži. Ľuďom až potom dochádza, že daný človek niečo potrebuje alebo je pre neho niečo náročné. Hovoria napríklad, že nevedeli, že mu je tak zle a je to natoľko závažné.

Keď sa starosti o toho človeka objavujú až potom, čo si ublíži, jeho mozog si to vyhodnotí tak, že si musí ublížiť, aby dostal to, čo potrebuje.

Preto sa o ľuďoch s hraničnou poruchou hovorí, že to oni sú manipulatívni?

Áno, že s druhými manipulujú a cez sebapoškodzovanie sa len snažia získať pozornosť.

Ľudia s hraničnou poruchou zároveň môžu častejšie potrebovať uistenie od druhých, že ich majú radi. Druhí im tiež môžu pomáhať vidieť realitu komplexnejšie.

Keď sme v silných emóciách, máme tendenciu vidieť len tie fakty, ktoré sú v súlade s danou emóciou. Napríklad keď budeme na niekoho veľmi nahnevaní, bude sa nám primárne vybavovať to, čím nás hnevá, ale nie to, čo je na ňom dobré.

V takej situácii môžu blízki pripomenúť, čo dobré sa napríklad dialo včera.

Aký vplyv má hraničná porucha na pracovný život?

Je to rôzne, ale napríklad v ošetrovateľských alebo kreatívnych profesiách môže byť jej vplyv pozitívny. Navyše pre nich práca môže byť oporou, pretože môže byť jedným zo stabilných a zmysluplných prvkov v živote.

Na druhej strane sa ich problémy často premietajú do práce. Môžu mať problémy do zamestnania dochádzať pravidelne, ťažko zvládajú stresové situácie, ktoré môžu byť pre ostatných bežné.

Veľa pacientov s hraničnou poruchou poberá invalidný dôchodok, pretože je pre nich nemožné pracovať na plný úväzok.

Stretávate sa s tým, že ľudia s hraničnou poruchou dostanú v práci pre svoje ochorenie výpoveď?

Bohužiaľ sa to deje – či už pre časté absencie, alebo preto, lebo pacient nezvláda vysokú pracovnú záťaž. Vinou stigmatizácie tejto poruchy sa navyše stáva, že pacientov v rôznych profesiách odmietajú.

Veľa ľudí sa to práve pod vplyvom obáv snaží pred zamestnávateľmi tajiť. Túto otázku s pacientmi preberáme často – nakoľko treba o ochorení hovoriť so svojím okolím.

S akými predsudkami sa ľudia s hraničnou poruchou stretávajú?

Stretávať sa môžu napríklad so zľahčovaním svojej situácie.

Napríklad to môžu byť vety od nadriadeného typu „nič vám nie je, toto by ste mali v pohode zvládať, pretože ostatní to zvládajú“. A to napriek tomu, že situácie, ktoré sú pre ostatných zvládnuteľné, môžu byť pre ľudí s hraničnou poruchou veľmi náročné.

S predsudkami sa môžeme stretávať aj u odborníkov či ošetrujúcich pracovníkov. Je to spôsobené nedostatkom informácií a tým, že práca s pacientmi s hraničnou poruchou je intenzívna a náročná.

Vzbudzuje v nás veľa emócií – môžeme byť nahnevaní, báť sa o nich, môžeme cítiť beznádej alebo nevedieť, čo máme robiť. Je nutné, aby sme vedeli pracovať sami so sebou a svojimi emóciami.

Vy s pacientmi pracujete najmä pomocou dialektickej behaviorálnej terapie. Môžete vysvetliť, ako funguje? 

Ide o psychoterapeutický program na liečbu emočnej dysregulácie určený najmä pre pacientov, ktorí sa poškodzujú, majú chronické samovražedné tendencie a u ktorých nefunguje klasická forma psychoterapie.

Nie je to jediná terapia cielená na týchto pacientov, ale v súčasnosti je najrozšírenejšia.

Dialektika nás vedie k tomu, aby sme sa pozerali na veci z rôznych perspektív a vyvažovali rôzne spôsoby správania podľa aktuálnej situácie. Pracuje preto priamo s extrémami, ktoré sú pre pacientov s hraničnou poruchou typické.

To umožňuje lepšie pochopenie medzi ľuďmi a zároveň vedie k flexibilite a k slobode rozhodovať sa podľa toho, čo človek v danej situácii potrebuje.

Pacienti zároveň potrebujú prestať svoje emócie potláčať a naučiť sa ich prijímať, aby sa na ne mohli učiť reagovať zdravo a meniť svoje problematické správanie.

Pokiaľ chceme, aby sa pacienti prestali poškodzovať, musíme ich naučiť iné stratégie, ako emócie zvládať. Na to sa vzťahuje behaviorálna časť terapie.

Takže sa pacienti snažia porozumieť sami sebe?

Áno, to je súčasť každej psychoterapie. DBT stojí na princípoch všímavosti, ktorá zvyšuje sebauvedomenie si, pomáha odlišovať fakty od interpretácií a hodnotení a učí nás, ako žiť v prítomnom okamihu a ako porozumieť svojim emóciám aj emóciám ostatných.

Komplexný DBT program sa skladá zo štyroch modulov. Prvý z nich je individuálna terapia, ktorej hlavným cieľom je, aby pacienti mali život, ktorý stojí za to žiť.

Druhým modulom je skupinový nácvik zručností. Pacienti sa učia, ako pracovať so svojimi emóciami, myslením či správaním. Tretím modulom je telefonický koučing, keď nám pacienti môžu kedykoľvek zavolať v situácii, keď sa snažia využiť nejakú zručnosť, no nedarí sa im to.

Posledný modul je konzultačný tím terapeutov, ktorý sa pravidelne stretáva raz týždenne.

Môže sa stať, že prejavy hraničnej poruchy vďaka liečbe úplne vymiznú?

Pacienti s hraničnou poruchou budú vždy emočne citliví, je však možné znížiť ich emočnú reaktivitu tak, aby nebola extrémna a aby emócie zodpovedali tomu, čo sa reálne deje.

Je tiež možné vyliečiť problémové aspekty poruchy ako sebapoškodzovanie, samovražedné tendencie či iné rizikové správanie, naučiť sa efektívne komunikovať vo vzťahoch alebo zlepšiť svoj sebaobraz a vzťah k sebe.

Keď sa učíme emócie zdravo regulovať, mozog získava nové schopnosti a skúsenosti s emóciami a časom sa emočná reaktivita upravuje. Vyžaduje si to čas a veľa precvičovania.

Napadá mi metafora od jednej pacientky, že žiť s hraničnou poruchou je ako učiť sa jazdiť na splašenom divokom koni, zatiaľ čo všetci okolo vás idú na vychovaných, uhladených poníkoch. Keď sa však toho splašeného koňa naučíte ovládať, môže byť vaša jazda veľmi intenzívna, bohatá a záživná.