Gynekológ Kaščák: Maternica má svoj význam aj u starších žien, jej odstránenie treba veľmi zvažovať

Na svete žije bez maternice veľa žien, najmä vo vyššom veku. Napríklad v USA je to až 35 percent žien vo veku od 45 do 64 rokov.

Odstránenie maternice, odborne hysterektómia, je jednou z najčastejšie vykonávaných operácií. Kým v minulosti sa k tejto operácii pristupovalo benevolentnejšie, posledné roky sa to zmenilo. „Už dávno je prekonaný pohľad, ktorý mali starší zdravotníci, že staršie ženy, ktoré majú deti, už maternicu nepotrebujú,“ hovorí v rozhovore primár Gynekologicko-pôrodníckej kliniky Fakultnej nemocnice v Trenčíne Peter Kaščák.

Podľa neho sa treba v každom prípade veľmi zodpovedne zamýšľať nad tým, či pacientka musí podstúpiť taký zásadný výkon. „Maternica má svoj význam aj po tom, keď už žena ukončila svoje reprodukčné obdobie,“ hovorí gynekológ.

V rozhovore Peter Kaščák vysvetľuje, kedy je hysterektómia nevyhnutná, prečo môžu aj nezhubné nádory maternice robiť problémy, z čoho zvyknú mať pacientky obavy aj prečo by sme o tejto téme mali viac hovoriť.

Kedy je hysterektómia naozaj nevyhnutná?

Odpoveď na túto otázku nie je jednoduchá, pretože absolútnych indikácií v medicíne nie je veľa. Každý pacient je indivíduum, takže aj prístup k nemu má byť vždy individuálny. Hovoriť o absolútnych indikáciách je preto sporné.

Ak to však máme zovšeobecniť, jasne indikované sú prípady gynekologických onkologických ochorení. No existujú aj výnimky, keď aj v prípade onkologických ochorení u mladých žien môžeme postupovať takzvaným plodnosť záchovným spôsobom. To znamená, že aj niektoré druhy onkologických ochorení, kde je vo všeobecnosti jasne indikované odstránenie maternice, sa dajú liečiť jej ponechaním.

Väčšina prípadov odstránenia maternice, ktoré sa vykonávajú v Európe, však nie sú pre onkologické ochorenia, ale pre benígne, čiže nezhubné svalové nádory na maternici, keď sa maternica veľmi zväčší alebo spôsobuje nadmerné krvácanie. A v Amerike je to najmä pre nepravidelnosť krvácania u žien po štyridsiatke.

Platí však, že aj v prípade nezhubných nádorov a nadmerného krvácania býva odstránenie maternice až posledným riešením, keď sa nedá pomôcť iným spôsobom?

Malo by to tak byť. Vždy by sme mali postupovať od najjednoduchších postupov k zložitejším. V niektorých prípadoch však príde pacientka po rokoch s veľkými ťažkosťami a už na nejaké iné možnosti nemusí ostať čas. Sú teda aj situácie, keď už nemá význam skúšať nejakú inú liečbu a odporúčame jasnú operáciu. No vo všeobecnosti sa vie, že 60 až 70 percent odstránení maternice z benígnych príčin je primárne neindikovaných, čiže sa mohlo postupovať iným spôsobom s obrovskou šancou na úspech. Lenže k tejto operácii sa pristupuje veľmi benevolentne – zo strany zdravotníckych zariadení aj zo strany samotných pacientok. Lebo hoci si myslíme, že to lekári odporúčajú operácie, aj niektorí pacienti sa radi dajú operovať.

Prečo? Môžu povedzme myómy robiť až také vážne problémy?

Myómy práveže vo všeobecnosti nie sú vôbec problematické. Treba si uvedomiť, že myóm je u žien veľmi častým ochorením. Hovorí sa, že po 40. roku života má myómy každá tretia alebo štvrtá žena. Keď spravíme podrobný ultrazvuk, tak naozaj každá tretia žena môže mať myóm. Ja to vysvetľujem, že je to ako so znamienkami. Každý človek má znamienka a nemôžeme každé vyberať, lebo potom by sme nič iné nerobili. Aj keby sme chceli vybrať všetky myómy, tak by v každom mestečku musela byť gynekológia, kde by sa operovalo od rána do večera.

Myóm vo všeobecnosti problémom naozaj nie je. Je to svalový nádor, ktorý je v 99,7 % prípadov nezhubný. Existujú výnimky – leiomyosarkóm, to je zhubné ochorenie a často veľmi zákerné. Tento nádor pôvodne vyzerá ako myóm, ale má niektoré iné charakteristiky.

Ak nezhubný myóm nerobí problémy, vôbec nič s ním nemusíme robiť. Problémy môže robiť vtedy, ak rastie nevhodným smerom, teda napríklad smerom k dutine maternice. To znamená, že doslova mechanicky tlačí na výstelku maternice a spôsobuje časté silné krvácanie a žena je v dôsledku toho chudokrvná. Má veľké straty krvi počas menštruácie a dokonca môže krvácať aj mimo menštruačných cyklov. Vtedy aj malý myóm veľkosti 2-3 centimetre môže byť problémom a musíme ho odstrániť. Či už ide o odstránenie samostatného myómu, lebo nemusíme vždy vyberať celú maternicu, alebo keď je myómov viac, prípadne sú tam ďalšie pridružené ochorenia, tak sa môže odstrániť celá maternica.

Čo môžu byť ďalšie príčiny okrem nevhodného uloženia myómu?

Druhou príčinou je, že myóm tlačí na štruktúry v panve, čiže na močový mechúr, čo môže spôsobovať časté močenie, na črevný trakt, čo môže spôsobovať zápchu, alebo laicky povedané „do boku“, kde môže tlakom na cievy spomaľovať tok krvi a zvyšuje sa tým riziko trombózy. V takých prípadoch odporúčame myómy operovať alebo riešiť iným spôsobom.

Ak ide o samotnú veľkosť myómov, tak operovať by sa malo až vtedy, keď myóm presiahne 8 cm (myómy môžu mať od 1 cm až po 20-30 cm – pozn. red.). Vtedy už tlakom na ostatné orgány môže spôsobovať problémy. No ak zistím, že pacientka má myóm, ale nemá s tým spojené žiadne ťažkosti, nemám ju hneď vystrašiť a indikovať operáciu.

Vieme, ako myómy vznikajú?

Existujú o tom nejaké teórie, ale reálne to nikto nevie tak, ako je to pri mnohých zhubných aj nezhubných nádoroch. Ale myóm je len jedna príčina odstraňovania maternice.

Ak je odstránenie maternice nevyhnutné, zvyknú mať ženy z tejto operácie obavy a radšej ju odkladajú?

Závisí od toho, aký je to druh operácie a aká je to pacientka. Ak má žena naozaj veľké ťažkosti, tak sa na tú operáciu aj „teší“, lebo verí, že ju zbavíme problémov. Samozrejme, z akejkoľvek operácie môžeme mať podvedomé obavy – z anestézie, z celkového priebehu operácie, z pooperačnej rekonvalescencie, lebo je to naozaj veľký zásah do organizmu. Určite tam teda obava je, ale keď je operácia indikovaná a žena má veľké problémy, tak verí, že sa tým jej zdravotné problémy vyriešia. Ak sú to ženy, ktoré majú príznaky, vo väčšine prípadov sa nestretávam s tým, že by odmietali operáciu. S tým sa stretávam skôr vtedy, keď sú to pacientky, ktoré majú 3- či 4-centrimetrový myóm, ktorý je absolútne bezpríznakový, a niekto im povie: „Joj, máte myóm, treba to operovať.“ Ak bol zistený náhodne, pacientka nemá ťažkosti, tak sa k nám príde poradiť, či tá operácia je naozaj potrebná.

Ak hovoríme o myómoch, tak ide aj o to, ako operovať – či nevybrať len myóm a maternicu ponechať, lebo aj to je možné, dokonca aj v prípade, keď je myómov viac. Myómy totiž môžu mať výnimočne aj mladé ženy, a to 20-, 25-ročné, ktoré ešte nemajú deti. Zobrať im maternicu by bol hriech. V tom prípade sa treba zamyslieť, či vôbec myóm treba operovať, a ak áno, či ho vieme pred operáciou zmenšiť, lebo aj na to existujú liečebné postupy. Ak ideme rovno operovať, treba zvážiť, či sa dá vybrať len myóm alebo budeme vyberať celú maternicu.

Ďalšia dôležitá zásada je, že dnes by sa už tieto operácie mali robiť zásadne laparoskopicky, čiže endoskopickým prístupom. Len v raritných prípadoch – povedzme v prípade obrovských myómov – sa stále operuje aj otvoreným spôsobom, čiže rozrezaním brušnej dutiny. Inak je zásadou robiť to minimálne invazívne, aby rekonvalescencia prebehla čo najrýchlejšie.

Stretávate sa s tým, že pacientky majú obavy, že po odstránení maternice už nebudú celkom ženami?

S tým sa stretávam veľmi často. Možno aj tým, že sa tento orgán volá maternica, evokuje materstvo. Samozrejme, treba si uvedomiť, že je to zázračný orgán, v ktorom sa vyvíja plod, a mnoho žien jednoducho nechce o maternicu prísť. A ja sa im ani nečudujem. Už dávno je totiž prekonaný pohľad, ktorý mali starší zdravotníci, že staršie ženy, ktoré majú deti, už maternicu nepotrebujú.

Dnes by sme maternicu nemali nikdy len tak benevolentne z nejakého rozmaru vyoperovať. Je centrálnym orgánom panvového dna, o ktorom sa dnes veľmi veľa hovorí. Panvové dno aj s maternicou a ostatnými štruktúrami držia ostatné orgány v správnej anatomickej polohe, majú vplyv na športovú aktivitu, intímny život, na celkový pocit zdravia. Ak máme týmto výrazným zásahom narušiť statiku v panvovom dne, musí to mať naozaj plnú indikáciu.

Som zástanca myšlienky, že operovať je umenie, ale indikácia je veda. Treba sa v každom prípade veľmi zodpovedne zamyslieť nad tým, či pacientka musí podstúpiť taký zásadný výkon, ako je odstránenie maternice. To je medicínsky pohľad – maternica má svoj význam aj po tom, keď už žena ukončila svoje reprodukčné obdobie.

A pokiaľ ide o pohľad žien, naozaj sa často pýtajú, či po operácii prestanú mať pocit ženskosti. No v prípade, že je operácia indikovaná, vysvetľujem im, že na to, aby sa žena cítila ženou, potrebuje v prvom rade hormóny a tie sú produkované vo vaječníkoch. Pokiaľ operujeme pre nezhubnú indikáciu a ide o mladú ženu, ktorá ešte nie je po prechode a má zdravé vaječníky, môžeme ich bez problémov ponechať. To znamená, že hormóny sa budú ďalej tvoriť a uvoľňovať do krvného obehu a celého organizmu ženy, takže pocit ženskosti jej zostane. Keď to takto vysvetlíme, pacientka sa s tým často uspokojí. Predtým si to možno celé ani neuvedomí. Má pocit, že keď sa odstráni celá maternica a prestane počas menštruácie krvácať, tak sa akoby stratí jej ženskosť, ale tá je naozaj v hormonálnom systéme a ten ostáva u žien pred menopauzou zachovaný.

Mne dvaja lekári pred operáciou povedali, že „ženu nerobí ženou maternica, ale mozog“.

Samozrejme, aj takto sa na to dá pozrieť. Aj hormóny, aj celkové nastavenie…

Ďalšia otázka, ktorá zvykne pacientky zaujímať, je intímny život. Povedzme, keď sa pri operácii odstráni aj krčok maternice. To je ďalšia časť diskusie, či ho musíme vždy odstrániť a či ho nezachovať – kvôli samotnému panvovému dnu aj kvôli intímnemu životu.

No zopakujem, že keď má žena ťažkosti, silno krváca a je unavená, chudokrvná alebo má silné bolesti, tak sa to odzrkadlí aj na celkovom pocite zdravia vrátane intímneho života. A vyriešením tých problémov sa vo väčšine prípadov paradoxne zlepší aj intímny život.

Hrozia počas operácie a po nej nejaké komplikácie?

Pri každej operácii hrozia a často sa aj dejú komplikácie. Keď sa odstraňuje celá maternica, je to veľký operačný výkon. O komplikáciách sú celé konferencie a kongresy a, samozrejme, aj pacientky sú o tom informované. V istom percente sa komplikácie dejú každému operatérovi.

Najčastejšou komplikáciou pri odstraňovaní maternice je poranenie močového traktu. Močové orgány sa nachádzajú veľmi blízko pri maternici, a kým poranenie močového mechúra je skôr jednoduchou komplikáciou, ktorá sa pomerne rýchlo zahojí, poranenie močovodov je často počas operácie nerozpoznané a následná rekonštrukcia a oprava môže niekedy trvať aj pomerne dlhé obdobie.

Môže sa udiať aj poranenie čreva, poranenie cievnych štruktúr. Vo väčšine prípadov sú všetky tieto komplikácie riešiteľné, ale vyžadujú si čas a niekedy aj opakovanú operáciu, kým sa žena vráti do zdravého stavu.

Aké riziká sú na druhej strane spojené s tým, keď niekto pod vplyvom obáv na operáciu nepôjde alebo ju dlho odkladá?

Keď bude žena silno krvácať a bude čoraz viac chudokrvná, zvyšuje sa aj riziko infekcií, pacientka je náchylnejšia na iné ochorenia, unavenejšia, nedokáže podať výkon v práci, doma, v športe, nedokáže sa naplno tešiť zo života. To sú závažné dôsledky pre kvalitu života. Útlakový syndróm na cievny aparát, ktorý som už spomínal, môže spôsobovať trombózu s následnou embóliou, čo je ochorenie, ktoré bezprostredne ohrozuje človeka na živote. Tlak na močovod môže viesť aj k poškodeniu obličiek. Zdravotné dôsledky na celý organizmus môžu byť veľmi závažné.

Väčšinou sa do tohto štádia z mojich skúseností dostanú ženy, ktoré o myómoch nevedeli a z nejakého dôvodu odkladali návštevu lekára. Aj keď si už napríklad všimli, že sa im zväčšuje brucho, alebo si aj samy nahmatali zväčšenú maternicu, nevedeli, o čo ide. Uvedomovali si, že tam niečo rastie, no báli sa ísť k lekárovi. Keď sa však s takými pacientkami porozprávame a vysvetlíme im veci, tak ak je operácia indikovaná, odmietne ju naozaj len minimum žien.

Stáva sa, že niektoré operáciu potom aj ľutujú?

Ak má žena ťažkosti a ide na operáciu, ktorá je úspešná a nemá komplikácie, tak je vždy spokojná. Najhoršia kombinácia je, keď na operáciu ide pacientka, ktorá nemala žiadne ťažkosti, ale niekto ju presvedčí, že našiel na ultrazvuku štvorcentimetrový bezpríznakový myóm a treba ho operovať, a pri alebo po operácii má ešte aj komplikácie. Taká žena bude, samozrejme, svoje rozhodnutie veľmi ľutovať.

Koľko žien absolvuje hysterektómiu?

Presné čísla z celého Slovenska nevieme. Ale určite platí, že hysterektómia je všade vo svete jednou z najčastejšie vykonávaných operácií. Na svete je bez maternice veľa žien, najmä vo vyššom veku.

A pritom stále je táto téma tabu.

Myslím, že to neplatí len pre túto tému. Aj o pôrodníctve sa už dnes hovorí oveľa viac než v minulosti a je to dobré. Súhlasím, že aj o hysterektómii treba viac hovoriť, aby ženy vedeli, o čo ide. No hlavne aj preto, aby túto operáciu aj ony veľmi dôkladne zvažovali.