Denník N

Neurochirurg Branislav Kolarovszki: Samotný mozog nebolí

Neurochirurg Branislav Kolarovszki hovorí o tom, či pred operáciami cíti trému, prečo sú pre neho dôležité fungujúce vzťahy na pracovisku a aký je rozdiel medzi dobrým a zlým chirurgom.

Je pre vás práca rutinou?

Sú operačné výkony, ktoré sú bežné a robia sa pravidelne a často. Ale nie je dobré skĺznuť do rutiny, lebo sa dostanete do automatizmu. Vždy by človek mal mať sviežu myseľ, myseľ začiatočníka. Mal by byť stále pozorný, aby veci nezľahčoval ani ich nepodcenil. Či už vedome, alebo nevedome.

Čo môžete najčastejšie podceniť?

Podceniť sa toho dá veľa. Keď sa rozhodujeme, či ideme pacienta operovať alebo nie, tak treba zohľadňovať veľa faktorov. Keď ide o lokálny nález, napríklad nádor na mozgu, tak musíme zohľadniť, kde sa nachádza. Oblasť mozgu môže byť funkčne dôležitá, napríklad centrum reči, pohybu a tak ďalej. Na druhej strane si musíme vedieť zhodnotiť napríklad biologický vek pacienta. Môže prísť sedemdesiatročný pacient, ktorý vyzerá na päťdesiatnika. Alebo šesťdesiatnik, ktorý vyzerá ako osemdesiatnik. Preto treba brať do úvahy aj pridružené ochorenia, ktoré pacient má, lebo inak sa môže stať, že zoperujete pacienta technicky dobre, no pre komplikácie z iného orgánu sa mu výrazne sťaží rehabilitácia alebo môže na komplikáciu umrieť.

Viete to predpokladať?

Pacient musí mať realizované predoperačné vyšetrenia, napríklad interné a anestéziologické. Podľa toho sa chirurg rozhodne, či ide operovať alebo nie. Niekedy musí mať chirurg aj taký ten pocit, že „toto smrdí malérom“. Vždy musíme porovnávať risk verzus benefit – čo ja viem pacientovi ako neurochirurg ponúknuť a aké sú riziká operačného výkonu. Musím mu ponúknuť hlavne zlepšenie alebo aspoň to, aby na tom nebol po operácii horšie. A splniť by sme mali aj jeho očakávania. No keď má iné očakávania ako to, čo mu ja viem ponúknuť, tak nemá význam operovať.

Operujete aj v prípadoch, keď je to vyslovene risk?

Áno, ale musíme si zadefinovať riziká. Vieme si určiť postupy, ktorými dané riziká dokážeme čo najviac znížiť. Ale nevieme ich úplne eliminovať. Práve to je o rozhovore s pacientom aj s jeho rodinou, aby o tom boli informovaní. Oni musia dať súhlas. My nikdy pacienta neprehovárame. Povieme mu, čo by pre neho mohlo byť lepšie a či je to indikované na operačný výkon alebo nie, ale definitívne stanovisko dáva samotný pacient.

Aké časti tela operujete?

U nás sa operuje široké spektrum – mozog, miecha, periférne nervy, chrbtica. Operujeme dospelých aj deti vrátane novorodencov.

Ako vyzerá vaša príprava tesne pred operáciou?

Nemám nič špeciálne. Je dobré byť najedený a hydratovaný. Ideálne by bolo, keby bol človek aj dobre vyspatý, čo sa však vždy nedá.

Aké dlhé sú operácie?

Niektoré trvajú krátko, povedz­me 1-2 hodiny, ale sú aj také, ktoré trvajú 6 až 10 hodín. Pri dlhých operáciách sa robia malé prestávky, päť- až desaťminútové. Nedáme si polhodinovú prestávku na obed, ale pár minút na kávu, vodu, čokoládu, ísť na WC – to je v poriadku. Lebo či bude celková anestézia trvať deväť hodín alebo deväť a pol, to je jedno. Na anestézii je najrizikovejší začiatok a koniec.

Ako často sa robia dlhé operácie?

Nerobia sa často, ale nie je to ani rarita. Videli ste film Piaty element?

Nie.

Bol tam pekný citát, že čas nie je dôležitý, iba život je dôležitý. Keď sa ma pacient pýta, koľko bude trvať operácia, tak poviem, že toľko, koľko bude treba. Lebo vždy, keď chcete niečo unáhliť, tak sa to pokazí.

Dá sa na operáciu tešiť?

My sa na operácie tešíme. Nehovorím, že na každú. Niežeby sa nám nechcelo ísť operovať, ale sú operácie, ktoré sa robia štandardne, chcete ju spraviť najlepšie, ako viete, ale odborne vás ďalej neposunú. A sú raritné operácie, ktoré sú menej časté a sú tam zaujímavé nálezy. Na tie sa človek teší viac, aj keď sú náročnejšie a trvajú dlhšie. Operatér má súčasne aj väčší rešpekt a vyžaduje to dôslednejšiu prípravu, ale o to viac sa teší.

Cítite aj trému?

Tréma znamená, že si uvedomujete riziká a dôležitosť operácie. Človek by nemal mať strach, ale mal by byť sebareflexný a sebakritický a mal by si vedieť uvedomiť možné riziká, ktoré ho môžu čakať.

kraniophotocut_024

Doc. MUDr. Branislav Kolarovszki, PhD.

Narodil sa v roku 1977 v Komárne. Vyštudoval Jesseniovu lekársku fakultu UK v Martine a v roku 2013 získal titul docent. Je prednosta Neurochirurgickej kliniky Univerzitnej nemocnice v Martine. Zameriava sa na detský hydrocefalus, mozgové nádory, rekonštrukčnú neurochirurgiu lebky a degeneratívne postihnutie krčnej chrbtice. Ako vysokoškolský pedagóg pracuje na Jesseniovej lekárskej fakulte UK v Martine.

Koľko ľudí je pri operácii?

Operatér, neurochirurg, asistent, anestéziológ lekár, anestéziologická sestra, dve operačné sestry a jeden ošetrovateľ. Je dôležité, aby tím fungoval ako celok. Je to o odborných vzťahoch, ale aj o medziľudských vzťahoch. Lebo keď nevytvoríte na pracovisku dobrý tím, nebude ani dobrá atmosféra. Bude sa zle robiť a ľudia budú neradi chodiť do práce. To sa potom odzrkadlí na úrovni poskytnutej zdravotnej starostlivosti pacientom.

Akú časť operácie považujete za jednoduchšiu?

To závisí od typu operácie. Spektrum neurochirurgie je veľmi široké. Čím je náročnejší výkon, tým je časový úsek operácie, kde sa musíte viac sústrediť, dlhší. Pretože niečo spravíte a často sa to už nedá zobrať späť. Existuje také príslovie: „Vždy sa dá vrátiť a spraviť viac, ale nikdy sa nedá vrátiť a spraviť menej.“ To si človek musí uvedomiť, lebo raz, keď poškodíte napríklad mozgovú kôru v mieste, kde je funkčne dôležité centrum, to už neviete vrátiť späť.

Ako viete zistiť, či je niekde funkčne dôležité centrum?

Počas operácie používame funkčný neuromonitoring. To znamená, že máme napichané elektródy vo svaloch a vieme sledovať motorickú aktivitu svalov. Keď niekde zastimulujem mozgovú kôru alebo bielu mozgovú hmotu a vidím krivku na monitore, tak viem, že keby som danú štruktúru porušil, tak pacientovi ochrnie napríklad ruka, noha alebo nebude schopný rozprávať.

Ako zisťujete, kde má centrum reč?

Reč neviete posúdiť inak ako tak, že pacient bude rozprávať. Viete síce napichať svaly tváre či jazyka, keď je pacient uspatý, ale to je len motorická zložka. Keď chcete komplexne mapovať reč, tak musíte mať pacienta pri vedomí a komunikujúceho.

Necíti bolesť?

Poviem vám to vo všeobecnosti, lebo momentálne operácie mozgu pri vedomí v Martine nevykonávame. Počas operácie je pacient uspatý alebo utlmený, až kým sa nedostaneme cez kožu, podkožie, svalový obal, kosť a tvrdú mozgovú plenu, ktoré bolia. Samotný mozog nebolí. Len čo sa dostaneme na mozog, tak sa pacient zobudí, vytiahneme mu kanylu z krku a začne komunikovať. Dávajú sa mu nejaké obrázky a opisuje ich. A keď mu neurochirurg zastimuluje rečové centrum, tak zrazu buď prestane rozprávať, alebo začne rozprávať inak. Sú prípady, keď pacient hral na husliach a operovali mu nádor na mozgu. Bol hudobník a potreboval, aby mu táto funkcia ostala, tak ju počas operácie sledovali. Nebudeme niekomu predsa dávať hrať karty, keď chce hrať na husliach.

Foto - Igor Stančík
Foto – Igor Stančík

Známy ste využívaním titánových implantátov. Aké s nimi máte skúsenosti?

Rekonštrukčné výkony s využitím 3D implantátu sa používajú už dlhší čas. Z môjho pohľadu je výnimočné to, že celý proces od výroby až po operáciu je možné realizovať na Slovensku. Implantáty vyrába košická firma CEIT, ktorá patrí medzi najlepšie na svete. Najväčšou výhodou je, že spolupráca s biomedicínskymi inžiniermi je užšia. Vedia prísť k nám, vieme si to spoločne pozrieť a lepšie diskutovať o samotnom implantáte a o priebehu rekonštrukčného výkonu. Náročné rekonštrukčné výkony a zložitejšie implantáty si vyžadujú niekoľko kôl konzultácií. Biomedicínski inžinieri sú teda súčasťou operačného tímu a sú prítomní aj na operačnej sále počas operačného výkonu.

Čo je na tomto type operácie nové, lepšie?

Sú to rekonštrukčné operácie na hlave. My robíme hlavne oblasť lebky, a ak defekt zasahuje aj do tvárovej časti, tak spolupracujeme so stomatochirurgmi, čiže s tvárovo-čeľustnými chirurgmi. Individuálne lebkové implantáty sa využívajú v prípadoch, keď má pacient kostný defekt a nemôžeme použiť jeho vlastnú kosť. Jedna vec je otázka materiálu a druhá, aby implantát presne korešpondoval s kostným defektom.

Implantát sa tlačí na 3D tlačiarni?

Áno, celý sa tlačí v 3D tlačiarni. K nám potom príde hotový titánový implantát a aj referen­čný model lebky. Pozrite sa, mám tu referenčný model nášho prvého pacienta. Najskôr sme mu museli zdvihnúť zlomenú kosť, potom zafixovať dlážkou, spolu so stomatochirurgmi operovať tvárovú časť, lebo mal zlomené viaceré kosti tváre a očnice, a titánovou dlážkou sme mu vytvorili nový nadoblučnicový oblúk. A nakoniec, v ďalšom kole sme využili titánový implantát vyrobený danému pacientovi na mieru.

Aké časti tela sa dajú takýmto spôsobom nahradiť?

Teoreticky každá, čo sa týka kosti. Na Slovensku sa už vyrobilo rebro, náhrady medzistavcových platničiek, tvárové kosti a kosti lebky. V Martine stomatochirurgovia implantovali rastúcu titánovú sánku, čo je celosvetový unikát.

Čo považujete za neúspech?

Keď poškodíme pacienta alebo keď výsledok operačnej liečby nie je dobrý. To znamená, že pacient sa nemá po operácii lepšie alebo je v horšom stave po operácii, ako bol pred ňou. Aj keď sme vybrali nádor, ako sme chceli, pacient napríklad ťažko ochrnul. Neúspech je aj to, keď sa nesplní očakávanie pacienta a očakávanie operatéra. Neúspech operácie nemusí byť automaticky daný tým, že spravil operatér chybu, ale jednoducho sa niečo skomplikovalo. Nastúpi infekcia, krvácanie mozgu a podobne. To je smutné. Človek sa vždy teší, keď nejaký zložitý výkon spraví a pacient sa má dobre. Operatér musí mať aj prílev pozitívnej energie.

Foto - Igor Stančík
Foto – Igor Stančík

Je možné nechať operáciu na náhodu? Keď napríklad neviete, ako ďalej, a už ste všetko vyskúšali.

To nie. Operatér musí byť na operáciu adekvátne pripravený. Musí byť schopný riešiť aj náročné situácie, ktoré počas operačného výkonu môžu nastať. Skôr sa hovorí o prirodzenom priebehu operácie, respektíve ochorenia.

Môžete si pri operácii dovoliť improvizovať?

Stane sa, že musíte improvizovať. Dostanete sa do situácie, ktorá si vyžiada rozhodnutie v danom čase na danom mieste. Potom vidieť, kto má koľko chirurgických skúseností, nielen teoreticky naštudované. Chirurgia je hlavne o skúsenostiach. Tie nezískate inak ako dlhoročnou klinickou praxou.

Ako sa dá rozlíšiť dobrého od zlého chirurga?

Pred operáciou to pacient často asi veľmi ani rozlíšiť nevie. Vnímanie pacientov je ovplyvnené marketingom. Koľko vidíme teraz súkromných centier? My vieme, kde sa ako robí. Nehovorím, že sú všetky súkromné pracoviská zlé, ale pacient to nevie posúdiť – vidí príjemné nové prostredie, ale často nepozná, kto tam robí. Najlepšie je mať referencie od iných pacientov, rodiny alebo priateľov. No ako všade, v každom povolaní sú odborníci dobrí aj horší.

Horší sa rovná neskúsený, alebo sú aj iné dôvody?

Môže byť veľa dôvodov, prečo niekto nevie operovať tak ako iný. Nemusí byť až taký manuálne zručný, alebo si nevie spočítať jedna plus jedna a chýbajú mu úsudok a rozvaha, alebo sa mu nechce a je lenivý. Každý chirurg je tiež len človek. Najhorší chirurg je taký, ako bol doktor Cvach v Nemocnici na okraji mesta. Hlúpy, nekritický, ale ambiciózny. To je nebezpečný typ chirurga.

Je to len seriálová postava, alebo skutočne takí existujú?

Bohužiaľ, sú takí aj v praxi. Je to jednoducho typ človeka.

Slovensko

Teraz najčítanejšie