Holandsko porovnáva svoje zdravotníctvo, môžeme sa poučiť

Autorka pracuje ako information designer
v holandskej poradenskej firme De Praktijk Index www.depraktijkindex.nl

Poslanec Beblavý nedávno poukázal na rozdielne nákupné ceny špeciálneho zdravotníckeho materiálu v srdcovo-cievnych ústavoch. Podobne ako pri piešťanskom CT, aj po tomto odhalení sa hovorí o potrebe väčšej transparentnosti a porovnávania (benchmarkovania) procesov a výsledkov v zdravotníctve ako o nevyhnutnej podmienke na jeho zlepšenie.

Do diskusie by som rada priniesla moje skúsenosti z Holandska, kde sa niekoľko rokov venujem benchmarkovým analýzam s cieľom zvyšovať kvalitu a efektívnosť v zdravotníctve.

Benchmarking je proces, ktorý slúži na porovnávanie jednotlivých subjektov (napríklad nemocníc) s určitým referenčným bodom, štandardom (benchmark), s cieľom dosiahnuť alebo prekonať tento štandard, a tým zlepšiť kvalitu. Ako benchmark môže slúžiť napríklad priemer alebo nejaká norma. Benchmarking je dôležitým nástrojom na skvalitnenie interného riadenia, ako aj na externé zodpovedanie sa za svoju činnosť voči verejnosti a relevantným inštitúciám.

Holandský zdravotný systém je označovaný za jeden z najvyspelejších na svete. Porovnávanie (benchmarking) sa používa nielen pri nákupných cenách, ale aj pri výsledkoch nemocníc, kvalite zdravotníckej starostlivosti a s tým súvisiacej bezpečnosti pacientov. Deje sa tak na úrovni poisťovní a veľkých nemocníc, i na úrovni bežných obvodných ambulancií.

Nie vždy to však bolo tak. Štátne inštitúcie sa začali zaujímať o kvalitu a porovnávanie v zdravotníctve na konci 90. rokov. Ich pozornosť však nebola zameraná na výsledky, nemocnici stačilo preukázať, že má systém kvality (ISO). Po niekoľkých zlyhaniach v nemocniciach, ktoré mali certifikát kvality, došlo k prehodnoteniu tohto postupu a v ďalšom období štát minimalizoval dozor nad zdravotníckymi zariadeniami.

Zmena nastala až v roku 2003, keď prišlo Inspectie voor de Gezondheidszorg (ekvivalent Úradu pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou) so súborom povinných indikátorov kvality pre nemocnice a v nasledujúcich rokoch aj pre ďalších poskytovateľov zdravotníckej starostlivosti.

Od roku 2003 dodnes nastal vo vývoji indikátorov posun od procesných (príklad: podiel pacientov s diabetes, ktorí každoročne podstupujú oftalmologické vyšetrenie) a štrukturálnych indikátorov (príklad: dostupnosť špeciálnych technológií, napr. MRI scan), k výsledkovým indikátorom (príklad: podiel pacientov s komplikáciami po určitej operácii).

Výsledkové indikátory sú z pohľadu kvality najdôležitejšie, keďže výsledky majú väčšiu váhu ako procesy. Významným medzníkom je rok 2014, odkedy sú nemocnice povinné zverejňovať HSMR (Hospital Standardized Mortality Ratio). HSMR je celonemocničný výsledkový ukazovateľ, ktorý meria a porovnáva úmrtnosť v nemocniciach.

V budúcnosti sa očakáva posun od výsledkových indikátorov k takzvanému value based health care, čo je ukazovateľ postavený na sledovaní pomeru výsledkov a ceny.

Napriek jasným prínosom bola a stále existuje pomerne veľká opozícia proti zverejňovaniu indikátorov kvality a dát zo strany poskytovateľov zdravotníckej starostlivosti alebo poisťovní. Až zásah štátu, ktorý prikázal zverejňovanie dát, umožnil zlepšenie merania kvality. Pre lepšie pochopenie holandskej praxe uvediem tri konkrétne príklady. Prvý sa týka povinného indikátora, druhý vznikol z potreby praxe a tretí príklad zachytáva ešte plošne neuplatňovaný spôsob porovnávania, na ktorého zverejňovanie je však vytváraný veľký tlak.

1. Reflex

Reflex je systém, ktorý stavia na výsledkových indikátoroch. Nemocnice ho používajú na monitorovanie úmrtnosti (HSMR), dĺžky pobytov a rehospitalizovanosti.

HSMR porovnáva úmrtnosť v nemocniciach s národným priemerom, ktorý tvorí bench­mark. Národný priemer predstavuje hodnotu 100. Signifikantne vyšší HSMR ako 100 znamená, že v nemocnici zomrelo viac pacientov, ako sa na základe národného priemeru očakávalo. Ak je HSMR signifikantne nižší ako 100, tak je úmrtnosť v nemocnici nižšia oproti predpokladom.

Pri HSMR nie sú znevýhodnené nemocnice s náročnejšími diagnózami a pacientmi, keďže sa zohľadňujú rôzne aspekty, ako sú vek pacientov, diagnóza a pridružené diagnózy, vážnosť stavu alebo socio-ekonomické faktory.

Veľkou výhodou systému ako Reflex je, že nevyžaduje dodatočné zbieranie dát alebo zložité IT riešenia. Reflex využíva už existujúce lekárske administratívne údaje, teda dáta, ktoré nemocnice pri svojej každodennej činnosti registrujú v systéme ako napr. DRG, čo je klasifikačný systém hospitalizačných prípadov, ktorý je od začiatku tohto roku v skúšobnej prevádzke aj na Slovensku. Využívanie už existujúcich a aktuálnych dát zaručuje okamžitú spätnú väzbu pre manažérov a špecialistov a následne stimuluje k zavedeniu opatrení na zlepšenie.

2. Parabench

Parabench vznikla z iniciatívy poskytovateľov zdravotníckej starostlivosti. Čoraz viac fyzioterapeutických ordinácií malo potrebu vedieť, ako sú na tom v porovnaní s inými ordináciami, aby dokázali zvýšiť kvalitu poskytovanej starostlivosti a skvalitniť interné riadenie.

Parabench poskytuje porovnávanie v niekoľkých oblastiach, ako sú napríklad čakacie lehoty, dĺžka liečby, ceny alebo recidíva. Ako benchmark slúži vážený priemer všetkých zúčastnených ordinácií. Je to jednoduchá a ľahko dostupná online aplikácia.

Ani pri Parabench netreba zbierať žiadne nové dáta, využívajú sa dáta dostupné prostredníctvom administratívneho softvéru, ktoré ordinácie používajú v každodennej činnosti na registráciu pacientov a na účtovanie poisťovniam. Automatická aktualizácia zaručuje prehľad o fungovaní ordinácie a odhaľovanie oblastí, v ktorých je nutné zlepšenie.

3. Practice variation

Posledný príklad sa týka regionálnych rozdielov medzi počtom vykonaných operácií v nemocniciach pri rovnakej diagnóze. Ak sa v jednom regióne vykonáva v priemere viac operácií ako v inom, hovoríme o takzvanom practice variation (odchýlka v praxi). Rozdiely nie sú spôsobené zdravotným stavom alebo vekom pacienta (tieto parametre sú zohľadnené), ale tým, že niektoré nemocnice a doktori rýchlejšie pristupujú k operácii ako v iných nemocniciach.

Mapa ukazuje počet operácií hernie disku (ľudovo „vyskočenej platničky”) na 100-tisíc obyvateľov v obciach Holandska. Čím tmavšia farba, tým viac operácií. Rozdiely sú pri tejto diagnóze veľké. Pacienti z obcí s najvyšším počtom operácií majú až päťkrát väčšiu šancu dostať sa s platničkou na operačný stôl ako pacienti z obcí s najnižším počtom operácií. Aký postup sa zvolí pri tejto diagnóze, teda nezávisí len od zdravotného stavu pacienta, ale aj od jeho lekára a nemocnice v blízkosti bydliska.

Practice variation môže indikovať nedostatočnú alebo nadbytočne poskytovanú zdravotnícku starostlivosť, čo priamo súvisí s jej kvalitou a má veľký vplyv na pacienta.

Údaje o tom, ktoré nemocnice sú zodpovedné za veľa operácií, sa nachádzajú iba u zdravotných poisťovní. Poisťovne nie sú (zatiaľ) tieto údaje povinné zverejňovať, a preto boli doposiaľ publikované practice variation iba pre malý počet diagnóz. Argumentujú tým, že ide o konkurenčne citlivé informácie. V súčastnosti narastá tlak, najmä zo strany združení pacientov, na zverejňovanie aj týchto informácií.

Poučenie pre Slovensko

Aké poučenia prináša holandský systém pre ten slovenský? Pri benchmarkingu sú doležité dva aspekty. Po prvé, existencia a dostupnosť dát. Ako ukazujú príklady z holandskej praxe, benchmarking si vo väčšine prípadov nevyžaduje nové či dodatočné zbieranie údajov. V zdravotníctve sa nachádza množstvo dát, ktoré treba spracovať a premeniť na potrebné informácie šetriace peniaze, zlepšujúce zdravie a zachraňujúce životy.

V čase digitalizácie by tento krok mal byť aj na Slovensku zvládnuteľný, i keď je potrebné dotiahnuť vačšiu digitalizáciu dát. Po druhé, motivácie a pohnútky na využívanie benchmarkingu. V Holandsku vidíme kombináciu troch faktorov: zavedenie zákonnej povinnosti zverejňovať dáta, rozhodnutie časti lekárskeho stavu dáta poskytovať a porovnávať s cieľom zvyšovania vlastnej kvality a tlak zo strany prijímateľov služby (pacientov) na zverejňovanie informácií, ktoré im umožnia urobiť ­informovanejšie rozhodnutie pri výbere poskytovateľa zdravotnej starostlivosti.

Osobne som presvedčená, že zavedenie plošnej povinnosti zverejňovať dáta pri výsledkových indikátoroch, súbežne s uľahčením ich zberu cez dostupné softvérové riešenia by mohlo znamenať veľký skok dopredu v slovenskom systéme. Dostupnosť dát by vytvorila priestor pre ďalšie subjekty, ktoré by ich pretavili do zrozumiteľných výsledkov pre užívateľov služby – pacientov.