Denník N

Dali by ste úplatok, ak by ste potrebovali drahý liek? Drucker sľubuje poriadok v liekoch na výnimku

Foto – TASR
Foto – TASR

Štyridsať miliónov ide ročne na lieky na výnimky. Sú najmä pre vážne chorých pacientov a nemajú žiadne pravidlá. Po novom by sa na platbe drahých inovatívnych liekov mohli podieľať aj farmaceutické firmy.

Predstavte si, že ste vážne chorý. Napríklad máte rakovinu. Vyskúšali ste všetky možné liečby, ale nezabrali a váš stav sa zhoršuje. Lekár vám odporučí liek, ktorý však poisťovne bežne neuhrádzajú. Ostáva vám posledná možnosť – váš lekár musí požiadať poisťovňu o výnimku.

Ak ju dostanete, poisťovňa vám liek zaplatí a máte šancu na uzdravenie, ak nie, je to s vami zlé. Takýto liek môže stáť aj do milióna eur.

Nasleduje rozhodovanie v poisťovni, ktoré nemá pravidlá, hoci vôbec nejde o ojedinelý prípad. Ročne pri takých výnimkách poisťovne zaplatia zhruba 40 miliónov eur, čo sú štyri percentá zo všetkých verejných peňazí minutých na lieky.

Často teda závisí len od rozhodnutia jedného úradníka v poisťovni alebo od toho, či váš lekár niekoho pozná, prípadne či zavoláte do televízie alebo novín a porozprávate im svoj príbeh.

Ukazuje to aj príklad Júlia Polláka zo Šenkvíc, ktorého boj o liek priniesol v roku 2015 denník Sme. Pollákovi sa zväčšovala slezina, ak by mu praskla, zomrel by. Trpí osteomyelofibrózou, čo je ochorenie kostnej drene, z ktorej sa stáva bezcenné tkanivo. Poisťovňa mu odmietla schváliť výnimku na liek a až po mesiacoch a zverejnení príbehu mu liek odobrili a uhradili.

Nejde o ojedinelý prípad. „Situácie, keď porovnateľní pacienti s rovnakou diagnózou nemusia mať rovnaký prístup k liečbe, sa opakujú,“ napísala Transparency International v apríli 2016. Dnes je Transparency v pracovnej skupine, ktorá plánuje zmeniť zákon, aby sa lieky na výnimky minimalizovali. „Lieky niekedy nedostávajú tí, ktorí ich najviac potrebujú, ale tí, ktorí dokážu najhlasnejšie kričať,“ citovala Transparency Katarínu Fedorovú zo združenia pacientov.

„Myslím si, že predpis na výnimku produkuje úzkoprofilový tovar a korupciu,“ hovorí lekár a onkológ Štefan Korec.

O aké peniaze ide?

Minulé vedenia ministerstva zdravotníctva si problém s výnimkami nevšímali. A to aj napriek tomu, že sumy, ktoré poisťovne za lieky na výnimky platia, sa každým rokom zvyšujú.

„V roku 2015 vzrástli výdavky na lieky na výnimku o 17 percent, oproti roku 2011 vzrástli trojnásobne,“ napísal štátny Inštitút finančnej politiky pri ministerstve financií v analýze Hodnota za peniaze v zdravotníctve. Odporúča tam, aby sa štát začal výnimkami zaoberať a pripravil kritériá.

Ako to dnes funguje? Lieky, ktoré chcú byť automaticky hradené z verejného poistenia, musia pred uvedením na trh preukázať, že sú efektívne. Teda že za jeden rok kvalitného života pacienta pri liečbe týmto liekom nezaplatí štát viac ako 24- až 35-násobok priemernej mzdy v národnom hospodárstve (teda až zhruba 30-tisíc eur).

Ide o takzvanú hranicu QALY, ktorá určuje, koľko je štát schopný platiť za rok kvalitného života. Môžeme argumentovať, že život sa nedá prepočítať na čísla, ale ak by sme hradili všetky lieky bez ohľadu na ich ceny a účinok, pri obmedzených zdrojoch by sme vedeli zaplatiť lieky menšiemu počtu pacientov.

Ak sa liek nedostane medzi hradené lieky – lebo je napríklad príliš drahý alebo jeho účinok vzhľadom na cenu nie je primeraný v porovnaní s inými liekmi – uhradí ho poisťovňa pacientovi len na výnimku.

Ide najmä o lieky na onkologické, imunitné, metabolické a na zriedkavé ochorenia. „Najviac peňazí sme vynaložili na onkologické lieky: na karcinóm prsníka, krvné malignity, karcinóm prostaty, karcinóm pankreasu,“ menuje Všeobecná zdravotná poisťovňa.

Za prvé tri štvrťroky schválila štátna poisťovňa výnimku 2030 pacientom. Stálo to vyše 20 miliónov eur. Celkovo poisťovňa očakáva, že na výnimky za celý minulý rok zaplatí 27 miliónov eur. V roku 2015 to bolo 24,5 milióna eur.

Dôvera poskytla dáta za rok 2015. Za štyri roky sa počet udelených výnimiek strojnásobil. V roku 2015 ich mali 750, väčšinu – 650 – schválili. Žiadosti sa týkali 385 pacientov. Boli to lieky za 6,5 milióna eur.

Najmenšia Union vlani schválila výnimky 65 poistencom za viac ako dva milióny eur.

Schvaľovanie výnimiek malo ešte aj ďalší efekt. V niektorých prípadoch sa firmy ani nepokúšali zaradiť svoj liek cez štandardný systém hradenia, napísala Transparency International.

„Cielia rovno na výnimky. Nemusia tak splniť zložité podmienky kategorizačného procesu a ani nadväzovať cenu liekov na zahraničie,“ napísala Transparency International v analýze pred rokom.

Ako to zmeniť: inovatívne lieky

Ministerstvo s farmaceutickými firmami aj poisťovňami a pacientskymi organizáciami teraz hľadajú spôsob, ako nastaviť pravidlá pre drahé a nové lieky. Jednou z noviniek má byť zavedenie novej kategórie – inovatívnych liekov.

Znamená to, že lieky, ktoré sa dnes z verejných zdrojov neplatia, by sa už mohli hradiť automaticky, hoci by ich náklady na predĺženie života boli nad hranicou dohodnutou pre väčšinu iných liekov.

Takzvané inovatívne lieky by však inak museli prejsť kompletnou kategorizáciou a ceny by sa upravili podľa toho, koľko za ne platia iné krajiny v Európe.

Na Slovensku sa ceny liekov určujú ako priemer troch najnižších cien daného lieku v Únii. Lieky platené cez výnimky cez tento proces neprechádzajú, preto môžu byť podľa Michaely Černěnkovej z Inštitútu finančnej politiky predražené.

Takáto zmena by podľa ministerstva zdravotníctva mala „počet výnimiek zredukovať na minimum, pretože v súčasnosti dosahujú náklady na výnimky významný podiel nákladov na lieky, čo v praxi znamená, že ich už fakticky nemožno považovať za výnimku“.

„Výnimky na tieto lieky by už neboli potrebné. A hlavne by všetci pacienti mali k týmto liekom rovnaký prístup. Zákon by platil pre všetky poisťovne, nebolo by to tak ako dnes, že každá má svoje pravidlá,“ hovorí Černěnko z Inštitútu finančnej politiky.

Pri zaraďovaní lieku medzi inovatívne by sa podľa nej mohli brať do úvahy aj ministerstvom stanovené priority. Mohli by sa napríklad uprednostniť lieky na ochorenia, ktoré chceme prioritne riešiť, alebo určité skupiny obyvateľstva – napríklad deti.

Inovatívny môže znamenať aj drahý a málo účinný

Treba však povedať, čo inovatívny liek bude. „Treba byť ostražitý aj pri návrhoch, ktoré hovoria, že znížia mieru úhrad na výnimky tým, že definujú pojem inovatívne lieky, aby sa tieto lieky mohli ľahšie stať súčasťou zoznamu kategorizovaných liekov,“ hovorí analytik INEKO Dušan Zachar.

Existuje podľa neho oprávnené riziko, že sa jedna výnimka nahradí výnimkou druhou, pretože takzvané inovatívne lieky budú mať svoju vlastnú kategóriu.

„Martin Filko, ktorý sa spolupodieľal na stanovení kritéria QALY pre vstup liekov do kategorizačného úhradového mechanizmu, by možno povedal, že pojem inovatívne lieky je eufemizmom a často sa pod ním skrývajú príliš drahé lieky, ktoré prinášajú pacientom relatívne malý úžitok,“ pokračuje Zachar.

Tvrdí, že ak budeme z verejného zdravotného poistenia platiť drahé lieky s relatívne malým účinkom, tak veľmi zjednodušene budeme vedieť z verejného poistenia zaplatiť liečbu menšiemu počtu pacientov.

V každom prípade však Zachar podporuje zavedenie jasnejších pravidiel pri rozhodovaní o drahších liekoch.

„Budú nám pomáhať sa kvalifikovanejšie rozhodnúť, kam máme nasmerovať limitované zdroje, aby boli uhrádzané prednostne tie lieky či technológie, ktoré nám prinášajú najväčší úžitok na jednotku vynaložených prostriedkov, a nie tie, ktoré majú za sebou len dostatočne silné a vplyvné záujmové skupiny,“ povedal.

Inak ide o neefektívne nakladanie s verejnými zdrojmi. „A neefektívnosť znamená neetické konanie, ktoré v prípade zdravotníctva môže viesť dokonca až k zbytočným úmrtiam pacientov,“ dodal.

Riziko majú znášať aj firmy

Druhou novinkou v zákone má byť, že riziko liečby by mala znášať aj farmaceutická firma, ktorá liek vyrobila.

Detaily ešte nie sú jasné, ale napríklad, ak by liek nemal predpokladaný účinok, tak by ho už nezaplatila poisťovňa, ale farmaceutická firma. A to celý alebo jeho časť.

„V zahraničí sa pri vstupe inovatívnych liekov využívajú aj rôzne formy cost sharingu, keď farmaceutická firma znáša náklady spolu s platcom (poisťovňou). To znamená, že poisťovňa by platila liečbu iba pre štandardné prípady a v istej dĺžke, ostatné náklady navyše by znášali firmy,“ hovorí Černěnko.

Inak povedané, poisťovňa by sa zaviazala uhradiť len predpokladanú dĺžku liečby, ak by bolo treba lieku viac, musela by ho firma dodať zadarmo.

Na zmene zákona pracuje aj farmaceutický biznis, ktorý tiež systém výnimiek kritizuje. „Je jednak závislý od subjektívneho rozhodovania, nie je dostatočne transparentný. Tento systém má negatívny vplyv na pacientov, ktorí potrebujú mať záruku, že budú mať rovnaký prístup k inovatívnym liekom ako v iných krajinách Únie a že budú mať možnosť najlepšej možnej liečby,“ hovorí riaditeľka Asociácie inovatívneho farmaceutického priemyslu Katarína Slezáková.

A prijali by „zdieľané“ riziko? „Ide o transparentné dohody medzi výrobcami a poisťovňami, ktoré umožňujú prístup k liekom pri splnení stanovených podmienok. Existujú v tomto smere rôzne modely vrátane modelu zdieľaného rizika,“ hovorí Slezáková.

🗳️ Ak chcete podporiť našu prácu pred druhým kolom volieb aj nad rámec predplatného, môžete to urobiť aj darom.🗳️

Máte pripomienku alebo ste našli chybu? Prosíme, napíšte na [email protected].

Dnes na dennike.sk

Ekonomika

Teraz najčítanejšie