Denník N

Lekár a vedec Celec: Lekár musí chodiť do roboty kvôli pacientovi, nie kvôli poisťovni ani šéfom

Foto N – Tomáš Benedikovič
Foto N – Tomáš Benedikovič

Na Slovensku sú lekári a pracoviská, ktoré sú špičkové a robia najlepšiu možnú medicínu. Ale robia to napriek nastaveniam systému, nie vďaka nim, hovorí lekár a molekulárny biológ Peter Celec.

PETER CELEC z UK si nemyslí, že by sa situácia v zdravotníctve vylepšila po tom, čo sa pred rokmi lekárom zdvihli mzdy. „Problém je, že sa pridalo paušálne všetkým. Aj tým, ktorí chodia do práce opití, aj tým, čo podvádzajú, vykazujú fiktívne výkony, predpisujú placebá a berú úplatky,“ hovorí. Špičkový vedec mal ponuky zo zahraničia, ale zo Slovenska neodišiel, lebo tu chcel vytvoriť kvalitný vedecko-výskumný ústav. „Nechcem len spoza mláky nadávať na to, že na Slovensku stále nič nefunguje.“

Medzi niektorými lekármi a pacientmi sa rozširuje liečba rakoviny vitamínom C vo vysokých dávkach. Čo vy na to? 

Podľa zákona má lekár postupovať „lege artis“, čiže v súlade so súčasným stavom poznatkov vo vede. Prakticky to znamená, že postupuje podľa aktuálnych diagnostických a terapeutických protokolov (z angl. guidelines). Vitamín C je indikovaný ako liečba pri jeho nedostatku. Takže ak mali pacienti skorbut, je to v poriadku. Experimentálne liečebné postupy sa smú aplikovať len v rámci klinických štúdií. Lekári, ktorí nedodržujú správne klinické postupy, by mali vrátiť titul.

Máme Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou. Neviem, či tomu rozumiem správne, ale v názve má slovo „dohľad“. Pre mňa to znamená, že by mal dohliadať nad zdravotnou starostlivosťou. Poisťovne by mali zmluvy podpisovať iba s takými poskytovateľmi, ktorí robia medicínu založenú na dôkazoch. Lenže poisťovne preplácajú aj magnetoterapiu a iné nezmysly. Slovenské zdravotníctvo je evidentne dosť bohaté.

Funguje podľa vás vitamín C ako liečba na rakovinu?

Môj názor je úplne irelevantný. Ani logické úvahy nepomôžu. Savo zabíja baktérie, takže zabije aj baktérie v tele pri infekciách, stačí ho vypiť. Znie to logicky, ale je to nezmysel. Podstatné sú dôkazy. Jediným dôkazom sú veľké, kontrolované a dvojito zaslepené klinické štúdie (pacienti ani lekári nevedia, kto berie liek a kto placebo – pozn. red.). To isté platí aj pre „liečbu“ rakoviny intravenózne vitamínom C.

Na druhej strane, nechcem povedať, že vitamín C je zlý. Je to správna liečba na skorbut. Skorbut tu už niekoľko storočí nikto nemal, lebo vitamín C je v podstate všade, keďže ide o mimoriadne účinný konzervant. Ale ak ste pol roka na mori a nemáte k dispozícii citrusy, tak si intravenózne dajte vitamín C.

Čiže tušenia a pocity, ktoré sme dostatočne neoverili, nebudú dobrý radca, ako sa starať o zdravie.

Učím na lekárskej fakulte a medikom neustále vysvetľujem, že sa nemôžu riadiť svojimi pocitmi či prvoplánovými úvahami, ale len objektívnymi dátami a dôkazmi. Inak sa v rámci medicíny vraciame o stovky rokov dozadu. Medicína sa neustále vyvíja, vezmite si takú cukrovku. V 19. storočí sa diabetici liečili cukrom, lebo sa uvažovalo takto: ak má pacient cukor v moči, znamená to, že ho stráca, takže ho treba doplniť. Panovala intuitívna predstava, že diabetika vyliečime tým, že mu doplníme cukor. Znelo to logicky. Ale v skutočnosti sa takto pacientovi skracoval život. Bolo lepšie nejsť k doktorovi. Pre niektorých lekárov to – zdá sa – platí aj dnes.

PETER CELEC (37) je lekár a molekulárny biológ. V súčasnosti pôsobí ako prednosta Ústavu molekulárnej biomedicíny na Lekárskej fakulte Univerzity Komenského v Bratislave.

Ak dnes vymyslíte liek a on naozaj funguje, tak skôr ako za 10, 15 či 20 rokov sa nedostane na trh. Ale nie preto, že by sme ho umelo zdržiavali. Je to preto, že sa potrebujeme uistiť, či naozaj funguje. Viac ako 99 percent vyvíjaných liečiv nefunguje. Zistí sa to v preklinických alebo klinických štúdiách, a preto sa nedostanú na trh. V podstate všetky z nich pritom začali racionálnou a logickou úvahou, prečo by mali fungovať.

Populárna je dnes aj homeopatia. Čo si o nej myslíte?

Homeopati často argumentujú štúdiami, ktoré vyšli v obskúrnych časopisoch. Patrí k nim aj tá, že x-krát riedený histamín má ešte stále nejaký účinok. Považujú to za argument, prečo treba liečiť astmu homeopatiou. Čo to s tým má spoločné? Keby to aj bola pravda, kde je klinická štúdia na ľuďoch, že na astmu nejaká homeopatia funguje?

Potom homeopatom ukážete metaanalýzu v prestížnom časopise, ktorá jasne dokazuje, že homeopatia nefunguje. To nie sú rovnocenné štúdie. Pre bežného človeka je to papier a papier, ale to sú dva rôzne papiere, dve rôzne štúdie a dva rôzne časopisy. To má úplne inú hodnotu. Ťažko sa to laickej verejnosti vysvetľuje. Zlyhávajú tu aj odborníci. Lekárska komora, lekárska spoločnosť či iné stavovské organizácie majú dbať na to, aby sa nešírili mýty, a majú k nim zaujať jednoznačné a verejné stanovisko. Zastupujú ich skupiny nadšencov ako Lovci šarlatánov. Lenže u nás aj niektorí lekári odporúčajú často aj nezmyselné liečebné postupy. Tak potom sa nedivme, že u nás žijeme o osem rokov kratšie ako v Rakúsku.

Tradičná čínska medicína a homeopatia sú stovky rokov odskúšané metódy, čo má byť argument, prečo fungujú. Lenže vo vede sa posúvame ďalej práve preto, lebo si priznávame chyby. Vďaka tomu sa zlepšujeme. Preto žijeme oveľa dlhšie ako pred 100 či 200 rokmi. Nie preto, že homeopatia sa nemení. Podľa všetkých aktuálne dostupných relevantných poznatkov je homeopatia úplný nezmysel a podvod.

Asi jeden zo zásadných rozdielov medzi vedcami a šarlatánmi je, že vedec je ochotný priznať si chybu. Ak o pár rokov niekto ukáže v kvalitných a veľkých klinických štúdiách, že vitamín C naozaj zlepšuje prognózu pacientov s konkrétnym typom a štádiom rakoviny, budem robiť všetko pre to, aby sa táto liečba k pacientom aj dostala. Napokon, aj my sme pred rokmi vitamín C testovali, ale na úplne inú indikáciu – oxidačné poškodenie pečene.

Aj v minulosti ľudia verili rôznym neovereným metódam. Dnes situácia možno nie je horšia, len ju médiá a sociálne siete robia viditeľnejšou.

Je tu veľký posun v tom, kto je autoritou. Kedysi, keď lekár povedal, že treba očkovať, nediskutovalo sa a ľudia šli na očkovanie. Teraz je to inak. Máme sa príliš dlho príliš dobre, tak špekulujeme. My zdravotníci zlyhávame, lebo na pacientov akože nemáme čas. Ak prídem k lekárovi, on mi dá recept do ruky a hneď ma pošle preč, je to niečo iné, ako keď prídem k človeku, ktorý robí alternatívnu medicínu a bude sa so mnou hodiny rozprávať. Pocit pacienta, že sa mu niekto venuje, je rovnako dôležitý ako to, že mu dám nejakú pilulku. Aj na to sú dôkazy v podobe klinických štúdií.

Vedec a lekár Peter Celec z UK. Foto N – Tomáš Benedikovič
Vedec a lekár Peter Celec z UK. Foto N – Tomáš Benedikovič

Ako by mal postupovať ideálny lekár?

Čo sa týka odborného hľadiska, mal by sa držať aktuálnych protokolov. Lekári často hovoria, že na čítanie článkov a protokolov nemajú čas. Čiže nemajú čas prečítať si, ako sa lieči napríklad infarkt myokardu, lebo majú veľa pacientov s infarktom myokardu? Čo ak by išlo o ich príbuzného alebo o niekoho, na kom im naozaj záleží? Stačilo by im, ak by ošetrujúci lekár povedal, že nemal čas prečítať si, ako sa má daná choroba liečiť?

V Spojených štátoch je zdravotný systém veľmi tvrdý. Na trhu dominujú poisťovne a kontrolujú, či sa stanovené protokoly dodržali. Výsledkom je, že ak sa lekár rozhodne nepostupovať podľa stanovených postupov, musí to veľmi dobre zdôvodniť. Ak poisťovňa výkon neakceptuje, lekár to platí z vlastného vrecka, respektíve z poistky.

Aj v Nemecku poisťovne dozerajú, ale nie je tam taký finančný tlak. Kultúra a tradície všetkých nútia dodržiavať pravidlá, a to aj tých lekárov, ktorí prišli z iného kultúrneho prostredia, napríklad Slovákov. Navyše, prednostom kliniky sa nestane lekár, ktorý má najviac pacientov alebo najviac odslúžených rokov. Často ide o odborníka, ktorý má najlepšie publikácie. Práve táto motivácia je kľúčová aj pre striktné dodržiavanie „Leitlinien“, čiže aktuálnych klinických protokolov. Ak totiž chcem publikovať niečo o danej chorobe vo svetovom časopise, aspoň o kúsok musím posunúť hranice poznania v danej oblasti. Jednou z podmienok je, že viem, kde tá hranica je. Takže, prirodzene, musím vedieť, ako sa príslušná choroba aktuálne diagnostikuje a lieči. To neznamená, že keď niekto nepublikuje, tak to nevie. Ale kvalitné publikácie sú toho zárukou.

Ako u nás funguje kontrola práce lekárov?

To neviem. Ale viem, že sa intenzívne kontroluje výkazníctvo, rodné čísla, formálne chyby, raz za čas aj spokojnosť pacientov. Ale neviem o tom, že by niekto kontroloval dodržiavanie aktuálnych protokolov. Motivácie sú nastavené úplne inak. Lekári sú hodnotení podľa počtu pacientov alebo počtu výkonov, nie podľa kvality výkonov. V nemocniciach je kľúčové, aby bola hospitalizácia dostatočne dlhá, inak poisťovňa výkon nepreplatí. Bez ohľadu na to, či je taký dlhý pobyt v nemocnici potrebný a či nevedie len k väčšiemu riziku infekcie. Navyše treba vykazovať vysokú vyťaženosť, aby oddelenie nevyzeralo ako zbytočné. Ako v hoteloch. V niektorých nemocniciach lekári dostávajú odmeny v závislosti od toho, ako vyťažia postele na svojom oddelení.

Ak sú toto veci, o ktorých má lekár uvažovať pri každodennej náročnej robote, potom sa nemožno čudovať, že nečíta aktuálne protokoly. Prirodzene, že sú lekári a pracoviská, ktoré sú naozaj špičkové a robia najlepšiu možnú medicínu. Ale robia to napriek nastaveniam systému, nie vďaka nim. Viem ich identifikovať len nepriamo, na základe toho, koľko a kde publikujú. Nepochybne sú aj kvalitné pracoviská, ktoré nepublikujú, ale ako sa o nich dozviem? Poisťovne zbierajú údaje, na základe ktorých by to mohli vyhodnotiť, ale nerobia to. Mohol by to robiť Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou či stavovské organizácie. Ale to by bolo, ako keby si známky na vysvedčení mali dať žiaci v škole medzi sebou navzájom. A tak sa k údajom o reálnej kvalite zdravotnej starostlivosti, čiže o dodržovaní aktuálnych protokolov v nemocnici alebo u lekára, nemám ako dostať.

Pacient sa musí stať stredobodom pozornosti. Postupovanie podľa aktuálnych klinických protokolov maximalizuje výhody pre pacientov – a to musí byť prioritný cieľ. Zvyšok sa tomu musí podriadiť. Vrátane ekonomiky. Tá je dôležitá ako rámec, ktorý ukazuje cestu. Lekár musí chodiť do roboty kvôli pacientovi, nie kvôli poisťovni ani riaditeľstvu nemocnice. Ak je to nedosiahnuteľný ideál a každý – aj lekár – chodí do roboty, aby zabezpečil živobytie svojej rodiny, potom jeho plat musí byť naviazaný na to, či maximalizuje benefit pre pacienta, nie na vyťaženosť oddelenia ani na počet zdravotných kariet v kartotéke.

Prečo u nás systém nefunguje lepšie?

Okrem iného aj preto, že súčasný stav mnohým vyhovuje. Pacienti nevedia, že existujú pravidelne aktualizované štandardné klinické postupy a že ak lekár nepostupuje podľa tých najnovších, de facto ich poškodzuje. Je to podobne ako v banke. Ak máte peniaze na obyčajnom účte, kde sú minimálne úroky, v podstate prichádzate o peniaze, ktoré ste mohli získať, ak ich investujete alebo dáte na termínovaný účet.

Pacienti chcú, aby sa k nim lekár správal milo a slušne a aby dlho nečakali. Toto sú pre nich priority. Chápem to. Lenže to nestačí. Odbornosť, kvalita a efektivita poskytovanej zdravotnej starostlivosti by mali zaujímať predovšetkým poisťovne. Zatiaľ čo Telekom, Orange a O2 o nás bojujú a my ako ich klienti od nich chceme stále nové a lepšie služby, do poisťovne ideme len vtedy, keď stratíme preukaz. Od poisťovne nechceme akoby nič, len jej posielame peniaze a je nám jedno, čo od poisťovne dostaneme.

Foto N - Tomáš Benedikovič
Foto N – Tomáš Benedikovič

Čo je na slovenskom zdravotníctve pozitívne?

Nepochybne mnohí zdravotníci, lekári, niektoré skvelé pracoviská a odbory. Lenže systém, v ktorom fungujú, ich nepodporuje – naopak, do značnej miery bráni ich uplatneniu. So zdravotníctvom je to podobné ako s autom. Výborný silný motor autom nepohne, ak nefunguje prevodovka. Aj v zdravotníctve musia fungovať všetky súčiastky, musí fungovať ich spolupráca a musia byť správne nastavené aj finančné toky. Ak čokoľvek z tohto nefunguje, nefunguje zdravotníctvo ako celok.

Uveďte nejaký konkrétny príklad.

Individuálne skúsenosti pri takýchto analýzach nie sú dôležité, ale jedna predsa len: čo nám pomôže vynikajúci traumatológ, ktorý pri úraze hlavy správne indikuje dieťaťu vyšetrenie pomocou CT, ak v danej nemocnici nemajú rádiológa v službe, lebo naňho nie sú peniaze? Nenapadne niekomu, že peniaze nemajú možno preto, že kúpili to CT (hoci bolo najlacnejšie na trhu)? Pritom o 20 kilometrov ďalej je CT aj s rádiológom.

Čo mi pomôže vynikajúca dostupnosť onkologickej liečby, ak sa pacienti na onkologické ústavy dostávajú až v štádiách, keď ani tá najmodernejšia liečba nemá účinok? Napríklad preto, že nefungujú preventívne prehliadky. Niekedy mi pripomínajú čiernu skrinku. Máme populáciu s určitou demografiou, ktorá je stále celkom dobrá, hoci perspektívy do budúcna sú dosť zlé. Máme rizikové faktory, ako fajčenie a obezita, kde v rámci krajín OECD sme prekvapujúco lepší ako priemer. Ale zároveň máme o 5 až 8 rokov kratšiu dĺžku života ako geneticky neodlíšiteľní Stredoeurópania o 100 kilometrov na západ. Sme medzi najhoršími v kardiovaskulárnej mortalite a s Maďarmi sme svetovými lídrami v mortalite na kolorektálny karcinóm. Čím to asi je?

Verejnú kritiku z rôznych strán by zdravotníci nemali brať ako niečo negatívne, ale ako príležitosť zlepšiť systém. Základným cieľom celého zdravotníctva má byť dlhý a kvalitný život obyvateľstva. Nemôžeme byť spokojní, ak sme na tom v porovnaní s ostatnými vyspelými krajinami oveľa horšie.

Čo s uvedeným stavom?

Na všetkých úrovniach musíme prejsť na kontrolu kvality. Základom je jednoznačne prevencia. Nedávno som zachytil informáciu, že podľa údajov z ministerstva iba 11 percent pacientov bolo minulý rok na preventívnej prehliadke. To znamená, že väčšinu populácie s prípadným kolorektálnym karcinómom alebo hypertenziou vôbec nezachytíme. Nemáme ako, lebo pacient neprišiel. Mňa ako lekára to štve. Lebo viem, že tí pacienti prídu, ale až s infarktom alebo s metastázami.

Je to chyba pacientov? Nepochybne, ale nebolo by dobré toho pacienta motivovať? Pripomenúť mu to? Je to podobná diskusia ako teraz s pohotovosťami. Odhliadnuc od toho, že ani ja netuším, kde je najbližšia pohotovosť. Ako má pacient vedieť, či jeho aktuálny problém patrí na centrálny príjem alebo na pohotovosť, respektíve k praktickému lekárovi, keď to nevie ani mnoho zdravotníkov?

Vyštudovali ste nielen za lekára, ale aj molekulárneho biológa. Mali by sa podľa vás lekári viac angažovať vo výskume?

Samozrejme, lebo tak získajú spätnú väzbu o svojej robote. Predstavte si žiaka v škole, ktorého nikdy neskúšajú. Ako zistí, že to, čo ho učili, aj vie? Každý človek – aj lekár a profesor – potrebuje spätnú väzbu. V medicíne môže ísť o kontroly úradu pre dohľad alebo poisťovní, ale tie na Slovensku nefungujú.

Spätná väzba od pacientov nereflektuje správnosť odborných klinických postupov. Mnohí pacienti sú veľmi spokojní, ak si ich lekár nechá pre istotu na pozorovanie dlhšie v nemocnici. Nevedia, že často ide o alibizmus a v skutočnosti ich len vystavuje riziku rôznych komplikácií. Niekedy mi to pripomína rozprávku o cisárových nových šatách, len nám chýba to odvážne dieťa.

Kto nepublikuje, tomu chýba zrkadlo. Neznamená to, že lekár, ktorý nerobí výskum, nemôže robiť kvalitnú medicínu. Ale ten, ktorý robí výskum, musí prinajmenšom vedieť, aký je súčasný stav poznania, a teda aká je pre danú chorobu aktuálne najúčinnejšia liečba.

Nedávno sme do vedeckého časopisu písali článok, ktorý mal asi 10 strán, ale posudky sme dostali na 15 strán. Bolo evidentné, že recenzenti prečítali našu prácu lepšie ako my sami. Moji doktorandi majú pocit, že to s prípravou článkov preháňam. Ale vytkli nám také veci, že tam stále bolo čo zlepšovať. Človek, ktorý raz do mesiaca a možno aj častejšie dostane negatívne posudky z odborných časopisov, samozrejme, vie, čo je to pokora, a nenadobudne pocit, že všetko vie. Skôr naopak. Je to super skúsenosť, lebo nás posúva dopredu a núti nás neustále sa vzdelávať a zlepšovať sa. V rámci celoživotného vzdelávania lekárov sa rieši iba to, či farmaceutické firmy zaplatili chlebíčky a pekný hotel, ale podstatný je skôr obsah školení a ich vplyv na prax, nie?

Na Slovensku chcú všetci vo verejnom sektore len prachy, prachy, prachy. Ale za každé zvýšenie platov by sa mala zvýšiť aj kvalita. Štrajk lekárov bol úspešný, nástupné platy stúpli, ale stúpla aj kvalita? Pre takéto paušálne riešenia, keď sa pridá všetkým, som nepodporil protesty vedcov ani štrajk učiteľov. To naozaj treba prilepšiť aj tým učiteľom, ktorí učia hlúposti, sami látku neovládajú, alebo aj učiteľom – nacistom? Lebo aj takí sú. No nie. Ak by povedali, že chcú, aby sa zvýšili platy iba vybraným dobrým učiteľom alebo že za zvýšenie platov učitelia spravia to či ono, to by bola iná diskusia.

Ilustračné foto N – Tomáš Benedikovič
Ilustračné foto N – Tomáš Benedikovič

Využívame na Slovensku peniaze na vedu efektívne?

Nie. Keď v časopise Nature vyšla analýza finančnej efektivity prostriedkov na vedu v jednotlivých krajinách a my sme boli na chvoste Európy za Ukrajinou a Srbskom, to bola spätná väzba, ktorú potrebujeme. Neviem o tom, že by o tomto článku okrem mňa niekto verejne hovoril. Pritom v Nature písali o Slovensku! Čo už viac chceme? Ja viem, že to nie je práve ideálny argument do bitky o peniaze do vedy. Ale ako vedecká obec sme to jednoducho odignorovali. Pre mňa z toho vyplýva jediné: nejde len o to, aby sme do vedy dostali viac peňazí, ale aj o to, ako s nimi naložíme.

Lekári si pred pár rokmi vyštrajkovali peniaze a pridalo sa paušálne všetkým. Aj tým, ktorí chodia do práce opití, aj tým, čo podvádzajú, vykazujú fiktívne výkony, predpisujú placebá a berú úplatky. Musíme sa naučiť diferencovať. Musíme sa naučiť priznať si, že nie všetci lekári, učitelia alebo vedci sú skvelí. Niektorí sú aj slabí a neproduktívni. A tí by nemali dostávať menej peňazí, ale mali by si nájsť lepšie – vhodnejšie zamestnanie. Ja a môj tím sme celé roky nedostali grant, takže sme zamestnaní ako vedecko-výskumní pracovníci, ale naše nápady evidentne nie sú dosť dobré, aby boli na Slovensku podporené. OK, tak ale načo nás potom zamestnávajú? A koľko nás takých je? Stovky? Tisíce? Sleduje to niekto? To sú s odvodmi milióny eur, ktoré by sa dali využiť pre tých lepších, nie?

Situáciu v našom zdravotníctve neopisujete ako ideálnu. Vedu by ste mohli robiť kdekoľvek na svete. Čo vás na Slovensku drží? 

Dobrá otázka. Všetci sa ma to pýtajú. Neviem, asi je to pre mňa výzva. Ale mne sa táto krajina naozaj páči a záleží mi na nej. Chcem tu vytvoriť kvalitný vedecko-výskumný ústav. Nechcem len spoza mláky nadávať na to, že na Slovensku stále nič nefunguje. Chcem prispieť k tomu, aby sa tu veci menili k lepšiemu. Myslím, že sa mi darí vychovávať schopných mladých vedcov.

Akurát tu robíme veci na kolene. Minimálne moji kolegovia a študenti by si zaslúžili lepšie prostredie. Také, kde sa úspech ocení a lenivosť potrestá. Nevyriešia to ani platy, lebo najdôležitejšia je naozaj možnosť sebarealizácie. Keď som bol mladší a mal som menej publikácií, dostával som granty. Odkedy publikujem viac, už ich nedostávam. Žiadosti o grant si hodnotíme my vedci navzájom a v slovenských podmienkach je to niekedy ako test obľúbenosti v kolektíve.

Moja kolegyňa dostala negatívny posudok na žiadosť o grant. Písalo sa tam, že má výborné výsledky, publikácie, zaujímavú hypotézu, ale vytkli jej, že je príliš mladá. Ako má na sebe pracovať? Ako sa má zlepšiť? Takí asi sme, úspech si navzájom neodpúšťame. Toto je problém nielen v slovenskej vede, ale aj v iných oblastiach verejného života na Slovensku. Nechceme sa porovnávať, súťažiť a učiť od najlepších. Radšej si postavíme mentálny plot a zápecnícky sa tvárime, že svet je ohraničený Jarovcami a Novou Sedlicou. A komu sa nepáči, nech si ide. A veruže aj idú – počty mladých šikovných a vzdelaných ľudí, ktorí túto krajinu opúšťajú, sú alarmujúce. A nejde len o ich počet. Odchádzajú tí najlepší. Ja mladým kolegom, ktorých spolužiaci sa ako čašníci majú lepšie, stále hovorím, že robota u nás na ústave je investícia do ich budúcnosti, aby raz mohli ísť povedzme aj na Harvard, Karolinsku či New York University. Len sa ich snažím aj motivovať, aby sa potom vrátili a pomohli vytvoriť Harvard tu doma.

Rozhovory

Teraz najčítanejšie