Denník N

Neurológ Valkovič: Pri parkinsonovi nabíja zbraň genetika a prostredie stláča spúšť

Neurológ Peter Valkovič. Foto N – Vladimír Šimíček
Neurológ Peter Valkovič. Foto N – Vladimír Šimíček

Diagnóza Parkinsonovej choroby nie je dôvodom na životnú rezignáciu, hovorí v rozhovore pre Denník N neurológ Peter Valkovič.

Sedavé aktivity, obezita, nedostatok pohybovej aktivity a nedostatok podnetov z prostredia zvyšujú riziko Parkinsonovej choroby, ak má človek genetické vlohy, vraví prednosta II. neurologickej kliniky Lekárskej fakulty Univerzity Komenského Peter Valkovič. Úroveň liečby pacientov s Parkinsonovou chorobou je na Slovenku jedna z najlepších vo svete, lepšia ako v Spojených štátoch či Kanade, vraví odborník. 

V pracovni máte obraz od pacienta s Parkinsonovou chorobou. Vykazujú títo ľudia nejaké zvláštne umelecké nadanie?

Na jednej strane dochádza pri Parkinsonovej chorobe k poklesu jemnej motoriky. Na druhej strane, lieková terapia má niekedy pozitívne vedľajšie účinky, ktoré sa prejavia zvýšenou kreativitou.

Pacientom sa síce prehlbuje hendikep v jednej oblasti, keď majú obmedzenú pohyblivosť, no ich myseľ začína byť plodnejšia. Pociťované emócie pretavia napríklad do umeleckej tvorby: obrazov, fotografií alebo sôch.

Laik si pri Parkinsonovej chorobe predstaví hlavne tras rúk. Aké sú ďalšie prejavy tejto choroby?

Tras je navonok najviditeľnejším príznakom, aj keď takmer 30 percent ľudí postihnutých chorobou nebude mať nikdy taký tras, ktorý by bol nápadný. Platí však, že tras je základným príznakom choroby, hoci sú aj iné. Ide najmä o svalovú stuhnutosť – pacient má pocit, ako keby boli jeho kĺby v skafandri – a spomalenosť pohybov, takzvanú bradykinézu. Príznaky sa prejavujú pri písaní či chôdzi. Pacient má znížené súhyby horných končatín: keď kráča, ruky má strnulo pri tele. Spomalenosť sa prejavuje aj v spomalenosti myslenia, pacientovi trvá všetko dlhšie.

Je Parkinsonova choroba spojená aj s demenciou?

Ide o komplexné neurodegeneratívne ochorenie, ktoré nepostihuje len motorický systém, ale má aj iné príznaky, ako je depresivita, úzkosť, poruchy spánku, poruchy tráviaceho aparátu a iné. V pokročilých štádiách môže úbytok rozpoznávacích schopností dosiahnuť stupeň demencie.

PETER VALKOVIČ (1976) je prednostom II. neurologickej kliniky Lekárskej fakulty Univerzity Komenského, na fakulte pôsobí ako prodekan pre vedu a výskum. Zaoberá sa problematikou diagnostiky, liečby a moderných trendov vo výskume Parkinsonovej choroby.

Čím je choroba spôsobená?

Aj keď vo veľkej väčšine prípadov ide o sporadické ochorenie, je pravdepodobné, že choroba má aj genetické pozadie. V neurodegeneratívnych ochoreniach je to tak, že genetika nabíja zbraň a prostredie stláča spúšť. Človek môže mať genetickú vlohu, lenže tá sa prejaví len za istých okolností, ktoré spustia vonkajšie vplyvy.

O aké vplyvy prostredia ide?

Napríklad o zlý životný štýl, zvýšené vystavenie sa úrazom, napríklad pri boxeroch. Riziko predstavujú aj opakované úrazy po autonehode či psychické traumy.

Čo máte na mysli pod zlým životným štýlom?

Správanie, ktoré je spojené so sedavou aktivitou, obezitou, nedostatkom pohybovej aktivity a nedostatkom podnetov z prostredia.

Peter Valkovič
Neurológ Peter Valkovič v pracovni pri obraze pacienta s Parkinsonovou chorobou. Foto N – Vladimír Šimíček

V akom veku sa objavujú príznaky choroby a koľko ľudí ochorením u nás trpí?

Parkinson je ochorením vyššieho veku. Najčastejšie sa prvé príznaky prejavujú po šesťdesiatke. Odhadujeme, že na Slovensku bude okolo 13- až 16-tisíc ľudí s týmto ochorením.

Čo môžem robiť, aby som znížil riziko, že chorobu dostanem?

Existujú isté potenciálne ochranné látky, napríklad kofeín a iné alkaloidy, ktoré sa vyskytujú v čaji, a aj nikotín. Chráni pohybová aktivita.

Najdôležitejším rizikovým faktorom vzniku Parkinsonovej choroby je však vek, s tým sa príliš urobiť nedá. Vzhľadom na našu demografickú štruktúru môžeme očakávať, že ľudí s Parkinsonovou chorobou bude pribúdať. Platí to aj pre Alzheimerovu chorobu.

Čo tieto choroby spája?

Spoločným znakom je neurodegenerácia, čiže zrýchlený zánik špecifických populácií nervových buniek. Keď sa prirodzený úbytok v počte a funkcii buniek zrýchli z 1 až 2 percent za desaťročie na 10 až 15 percent, nastáva problém. Všetkých buniek, ktoré potrebujeme, či už vo svaloch, v srdci, či inde, je oveľa viac, ako v danom momente potrebujete. Až keď zlyhá rezervná kapacita, prejavia sa príznaky. 

Je Parkinsonova choroba spojená s úbytkom dopamínových neurónov?

Tras, stuhnutosť a spomalený pohyb, sčasti aj poruchy rovnováhy – čo sú hlavné príznaky choroby – sú spôsobené úbytkom nervových buniek, ktoré produkujú neurotransmiter dopamín.

Parkinsonova choroba sa však nezačína v bunkách, ktoré produkujú dopamín. Prvé príznaky sa začínajú o päť až 15 rokov skôr a súvisia s úbytkom špecifických buniek v mozgovom kmeni a so zmenami v nervovej sústave, ktoré sa prejavujú poruchou identifikácie vôní, ale aj depresívnou náladou, poruchami trávenia či špecifickou poruchou správania v REM fáze spánku. Bežne sú v tejto fáze spánku svaly bez napätia, ale pri uvedenej poruche to tak nie je. Boli prípady, keď sa človeku snívalo, že hrá futbal, tak kopol, ale do radiátora a zlomil si nohu.

Je Parkinsonova choroba vážne ochorenie?

Diagnóza Parkinsonovej choroby nie je dôvodom na životnú rezignáciu. Je to síce nevyliečiteľné ochorenie, no dnes už neskracuje prežívanie. Máme moderné terapie, nielen liekové a chirurgické, ale aj fyzioterapiu, psychoterapiu, ergoterapiu, logopédiu a iné druhy liečby, ktoré dokážu človeka udržiavať niekedy až desiatky rokov v relatívne dobrom stave. Môžeme mať pacienta, ktorý aj 15 rokov od diagnózy vedie rodinnú firmu a ide mu to stále dobre. Dôležité je, aby bol človek spoločensky integrovaný, potom sa cíti oveľa lepšie.

Peter Valkovič
Foto N – Vladimír Šimíček

Podľa veľkej metaanalýzy, ktorý vyšla na konci minulého roku, nemáme dôkazy, že by rôzne hry na zlepšenie pamäti či koncentrácie vylepšovali naše kognitívne schopnosti. Ich jediný účinok vraj je, že nás len zlepšujú v daných hrách. Čo si o tom myslíte?

Metaanalýzy sú cenným príspevkom z hľadiska úrovne dôkazu. Ale ja by som mentálne hry na precvičovanie mozgu nezatracoval, minimálne majú funkciu psychohygieny. Pacient má pocit, že niečo robí, nepatrí do starého železa a že na tú krížovku stále má. Má zo seba príjemný pocit a cíti sa lepšie. To nie je zanedbateľné, ak má človek patričnú sebaúctu a sebavedomie.

Vedie liečba Parkinsonovej choroby liekmi, ktoré fungujú na princípe zvyšovania hladiny dopamínu v mozgu, k rozvoju závislostí u pacientov?

Niektoré lieky majú uvedené nežiaduce účinky a na pacientoch pozorujeme väčšie sklony k závislostiam. Veľmi často dokážeme identifikovať ľudí v riziku. Keď sa objavia problémy, vieme spraviť opatrenia, aby sme ich eliminovali.

Aké?

Napríklad znížime dávkovanie alebo dáme pacientovi kombináciu iných liekov. Kreativita, o ktorej sme hovorili, je tiež vedľajším účinkom liekov, ale pozitívnym. Negatívnym účinkom môže byť rozvoj závislosti. Máte populácie britských dôchodcov, ktorí hrajú bingo či kartové hry a nehádžu peniaze do automatov. Závislosť sa môže prejaviť aj nadmerným nakupovaním, jedením alebo hypersexualitou. Vedľajším účinkom môže byť aj bezúčelné prechádzanie sa: človek chodí tri dni v kuse a nevie prečo. Proste musí.

Celé je to otázka miery. Keď 80-ročný pán celé dni skladá zo zápaliek domčeky, vonku sa normálne socializuje, a keď sa vráti domov, zase skladá, poviete si: „Dobre, už to síce nemám kam dávať, ale je to neškodné.“ Na druhej strane škály je hypersexualita, gambling, vyhľadávanie žien ľahkých mravov alebo nútenie partnera, aby mal s vami 10-krát denne sexuálny styk, pričom pacient má erektílnu dysfunkciu. To vážne narúša harmóniu vzťahu.

Na čo slúži hĺbková stimulácia mozgu?

Lieky, ktoré fungujú na princípe náhrady dopamínu, majú takú vlastnosť, že nimi dlhodobo nedokážeme udržať požadovanú hladinu dopamínu a po istom čase ich musíme podávať častejšie. Niekedy musí brať pacient lieky 7- či 9-krát denne. Efekt vydrží dajme tomu tri hodiny. Môže sa stať, že človek ostane v štichu, lebo stuhne, ale do užitia ďalšej dávky má ešte hodinu. Taký pacient má veľké bolesti, ku ktorým sa pridáva aj úzkosť, depresia či panické ataky.

Časté dávky liekov môžu viesť k takzvanej hyperkinéze. Vtedy je človek, naopak, nadmerne pohyblivý. Tam hrozia napríklad pády. Podávané lieky naďalej zaberajú, ale to, čo potrebujeme, je udržať ich v istom optimálnom terapeutickom okne. Práve na to môže slúžiť hĺbková stimulácia mozgu.

Ako to funguje?

Do mozgu pacienta sa počas operácie zavedú elektródy. Elektricky stimulujú presné miesta v rámci pohybových okruhov mozgu. Nervové bunky pália istou frekvenciou. Keď ich nadmerne stimulujete elektródami, ich vplyv znížite a utlmíte predráždené štruktúry, ktoré spôsobujú stuhnutosť tela.

Je pacient počas operácie pri vedomí?

Áno. Človek je naschvál poddávkový, má vtedy hlbokého parkinsona. Počas operácie mu poviete, aby otváral dlaň, robí to pomaly, lebo je stuhnutý. Vtedy mu elektródami stimulujete mozog. Keď elektrickým výbojom presne trafíte danú štruktúru, pacientovi sa všetko uvoľní, vidíte, ako sa pohyb ruky zrýchli. Pacient sa doslova rozžiari, lebo zmizne aj svalová stuhnutosť. Keď je testovanie ukončené, pacienta zbytočne netrápite a dáte mu lieky.

Koľko pacientov s hĺbkovou stimuláciou mozgu na Slovensku máme?

Asi 120 až 150. Máme tri centrá, ktoré sa venujú implantáciám. Najväčšie a najstaršie je v Bratislave na Kramároch. Naše pracovisko má vynikajúcu spoluprácu s neurochirurgickou klinikou pod vedením profesora Juraja Šteňa.

Aká je na Slovensku úroveň liečby pacientov s Parkinsonovou chorobou?

Čo sa týka kvality liekov a dostupnosti hĺbkovej stimulácie mozgu, je jedna z najlepších vo svete, lepšia ako v Spojených štátoch, Kanade či inde. Operácia je plne hradená zdravotnými poisťovňami.

Pred dvomi rokmi som si pustil reláciu na RTVS, kde hovorili o tom, aký veľký pokrok spravili austrálski vedci, keď dokážu operovať Parkinsonovu chorobu hĺbkovou mozgovou stimuláciou. Pritom na Slovensku ju robíme od roku 2003 alebo 2004. Vo svete to funguje od roku 1995 až 1996, v Česku zhruba od roku 2000.

Stimulátor, ktorý patrí k výbave pacienta po operácii, funguje plne automaticky?

Pacient ho vôbec nevníma. Ale vieme zmeniť nastavenia stimulátora.

V jednej časti televízneho seriálu Homeland zabije terorista amerického viceprezidenta tak, že sa nabúra do jeho kardiostimulátora, ovládaného cez internet. Existuje aj tu riziko hacknutia alebo ide o sci-fi?

Pri týchto typoch zariadení to nie je možné.

Koncom minulého roka vyšla prípadová štúdia pacientky, ktorá mala pocit, že po operácii akoby stratila kontrolu nad svojimi myšlienkami, lebo ju zrazu ovláda technológia. Ako ľudia znášajú operáciu a stavy po nej?

Priebeh operácie nie je príjemný. Človek má hlavu zafixovanú o operačný stôl. Operatér sa pohybuje s presnosťou na desatiny milimetra, aby trafil stanovený cieľ. Preto tam nemôže byť žiaden pohyb hlavy.

Väčšina pacientov operáciu víta, lebo okamžite zaznamenajú mimoriadny pokrok. Niekedy až na pätinu znížia lieky. Mali sme aj takých pacientov, že sme im lieky na niekoľko mesiacov vysadili úplne. Pacientom sa zvykne trochu zhoršiť reč, ale to je spôsobené skôr tým, že sa im pouvoľňujú svaly na tvári.

Súvisí zvýšený výskyt chorôb, ako je Parkinsonova, s tým, že sa predĺžil vek dožitia?

Je to zhruba tak. Sú aj staré zmienky, parkinsona v princípe opísali pred viac ako 4-tisíc rokmi v indickej ajurvéde či v oboch zákonoch Biblie. Nie je to niečo, čo vzniklo v roku 1817, keď chorobu opísal James Parkinson. Hoci on nemal nijakého vlastného pacienta, len ich pozoroval.

Najdôležitejším rizikovým faktorom je naozaj vek. Predlžovaním dĺžky dožívania a zlepšovaním zdravotnej starostlivosti budeme mať ľudí s touto chorobou čoraz viac.

Je podľa vás mozog stále záhadou?

Mozog, ľudské telo aj duša sú stále záhady, ktoré aj záhadami ostanú. A je to tak dobre. Často iba plávame po povrchu. Vieme oveľa viac, ako sme vedeli pred 50 či 10 rokmi, ale sú veci, ktoré nepochopíme nikdy.

Prečo?

Podľa môjho presvedčenia nemáme všetko vo vlastných rukách, je niečo viac ako len ľudský um.

Rozhovory

Teraz najčítanejšie