Onkopsychologička: Lekári nevedia s pacientmi hovoriť o tom, že ich nevedia vyliečiť. Nik ich to neučí

Mária Andrášiová je onkopsychologička a pomáha pacientom s rakovinou vyrovnať sa s touto chorobou. Bola garantkou prieskumu, kde sa 91 žien pýtali, aký je ich život s rakovinou prsníka. Podľa prieskumu 43 percent pacientok uviedlo prítomnosť psychických ťažkostí, ale nevyhľadali pomoc odborníka.

Z prieskumu, ktorého ste boli odborným garantom, vyplynulo, že 43 percent žien s rakovinou prsníka má psychické problémy, ale len malá časť vyhľadá odbornú pomoc. Prečo?

Vnímanie psychologickej pomoci sa posúva. Ľudia už začínajú vnímať, že ísť k psychológovi alebo psychiatrovi nemusí byť žiadna tragédia. Napriek tomu stále pretrváva istá stigmatizácia. Pocit, že nielenže mám onkologické ochorenie, čo už je samotné stigma, ale ešte k tomu som aj blázon. Obava, že vyhľadanie takejto pomoci je prejav zlyhania alebo nezvládnutia situácie. Preto pacienti často odkladajú návštevu odborníka, hoci sa po psychickej stránke necítia dobre. Neraz počujem, že sa so svojimi úzkosťami či s obavami trápili mesiace, kým sa odhodlali vyhľadať pomoc. Ale mala som už pár, nazvime to osvietených pacientok, ktoré prišli hneď po diagnostikovaní ochorenia. Chceli sa poradiť, ako sa majú po psychickej stránke na liečbu pripraviť a čo im môže pomôcť toto náročné obdobie zvládnuť. To je perfektný prístup, pretože ak má pacientka od začiatku odbornú podporu a poradenstvo, výrazne sa tým znižuje riziko, že by náročné obdobie, ktoré ju čaká, po psychickej stránke nezvládla.

Rakovina postihuje stále mladších ľudí. Správajú sa z hľadiska vyhľadania odbornej pomoci inak ako staršie generácie?

Mám takú skúsenosť, že mladšie pacientky prichádzajú samy a staršie privedú ich deti. Tieto sa aj viac zaujímajú o to, ako môžu počas choroby pomôcť, byť oporou. Mladšia generácia už vníma starostlivosť o psychiku ako niečo prirodzené a nie ako prejav zlyhania či psychickej choroby.

Prečítajte si

Roky sme chceli očkovanie proti rakovine, teraz sa neočkujeme a zbytočne zomierajú mladé ženy

Ako dlho pacienti čakajú, kým vyhľadajú pomoc? Kedy už je tak zle, že prídu?

Napríklad keď trpia nespavosťou, majú úzkosti, sú plačliví, uzatvárajú sa pred svetom, vyhýbajú sa kontaktom, nevedia sa sústrediť na žiadnu činnosť. Môže to byť čiastočne prejavom vyčerpania v dôsledku ochorenia a liečby, ale veľakrát sa pod to podpisuje aj psychika. V prvej fáze šoku, ktorá môže trvať niekoľko týždňov, ale aj mesiacov, je, čo sa vyhľadávania zdrojov pomoci týka, často aktívna práve rodina pacientov. To je výborné, ale zároveň si treba uvedomiť, že pacient potrebuje istý čas, aby vstrebal informáciu o svojej diagnóze, liečbe a o tom, ako to ovplyvní jeho život. Nie vždy je schopný o tom hneď hovoriť a hľadať riešenia. Aj toto treba rešpektovať.

Majú ženy s rakovinou prsníka iné psychické problémy ako onkologickí pacienti s inými diagnózami?

Čo sa týka prežívania diagnózy a liečby ako takej, ani nie. Mnohé pacientky trápi, keď stratia pri chemoterapii vlasy – to sa týka aj iných diagnóz ako karcinómu prsníka. U pacientok s touto diagnózou je to však navyše aj obava z ďalšej stigmatizácie, vyplývajúcej z možnej straty prsníka či jeho časti.

Ženy s rakovinou prsníka dnes majú omnoho väčšie možnosti ako v minulosti najmä vďaka plastickej chirurgii. Uvedomujú si to?

Vedomie tejto možnosti určite ženám pomáha. Ide skôr o mladšie pacientky, ale ešte stále je veľa takých, ktoré svojím telesným poškodením trpia, ale neodhodlajú sa na podstúpenie rekonštrukcie.

Prečo?

Boja sa bolesti, ďalších procedúr po tom všetkom, čím si počas liečby prešli. Liečba trvá niekoľko mesiacov. Potom všetkom je pre ne nepredstaviteľné, že by mali podstúpiť ešte niečo navyše. Ale isté percento z nich svoje rozhodnutie časom prehodnotí a zákrok podstúpi.

Lekári dostatočne podporujú psychické zdravie pacientok? Podľa prieskumu väčšina z nich vyhľadá pomoc sama, nie na odporúčanie lekára.

V tejto oblasti máme ešte stále veľké rezervy. Lekári počas štúdia nemajú systematický tréning komunikácie s ťažko chorým pacientom. Preto nie vždy dokážu potrebné informácie primerane psychickému stavu pacienta odkomunikovať. A nemusí to byť vôbec o ľahostajnosti, ale o nedostatku zručnosti v tejto oblasti. Ďalším dôvodom, prečo sa lekári o psychické zdravie pacientok až tak nezaujímajú, môže byť to, že podceňujú úlohu psychiky v celkovom zvládaní ochorenia a liečby. A to je škoda, pretože aj im sa s pacientmi v zlom psychickom stave ťažšie pracuje.

Ako by o tom mali komunikovať?

Bolo by naozaj užitočné, keby lekár s pacientom na začiatku liečby hovoril o všetkom, čo sa jeho ochorenia a liečby týka, a potom s ním hovoril aj o tom, že dobrá psychická kondícia je tiež pre liečbu dôležitá. A tiež ho upozornil na to, že pri vyrovnávaní sa s ochorením a zvládaní liečby sa môžu objaviť aj psychické ťažkosti, keďže ide o dlhodobo záťažovú situáciu. Je to normálne a treba o tom hovoriť, aby mohli spolu nájsť potrebnú odbornú pomoc. Ak by s nimi takto komunikovali, veľmi by to pomohlo. Pacienti by sa potom necítili ako zlyhávajúci a prípadné psychické ťažkosti by liečili skôr, ako sa rozvinú do niečoho závažnejšieho.

Ako dnes lekári o psychickom zdraví komunikujú s pacientmi?

Stretávam sa aj takými pacientkami, ktoré majú odvahu a nehanbia sa opýtať priamo lekárov na odbornú pomoc. Ale čísla a aj moje skúsenosti ukazujú, že si mnohé pacientky pomoc radšej vyhľadajú samy a neoslovia s týmto problémom svojho onkológa. Ak ten s nimi na túto tému predtým nehovoril, vnímajú to tak, že hovoriť o takýchto ťažkostiach do jeho ambulancie nepatrí. Počúvajú skôr odporúčania typu musíte zabojovať, myslite pozitívne. Lenže ako to urobiť, keď pacientke chýbajú psychické sily.

Povedali im potom pacientky, že vyhľadali psychológa?

Veľakrát lekári nevedia, že ich pacientka chodí k psychológovi. Nikdy nezabudnem na svoje začiatky v Národnom onkologickom ústave – to už je viac než dvadsať rokov dozadu. Vtedajší riaditeľ ma prijal a hovorí mi, že je fajn, že som tam, ale nevie si celkom predstaviť, čo by som tam mala robiť. Lebo veď každý dobrý lekár svojho pacienta po psychickej stránke zvládne sám. Až sa jedného dňa stalo, že stretol na chodbe svoju pacientku, a to v deň, keď nemala kontrolu ani vyšetrenie. Opýtal sa jej, kde bola, a ona povedala, že bola u mňa. Priznala tiež, že jej návštevy u mňa pomáhajú. Bolo milé, že jej lekár dokázal prehodnotiť svoje predchádzajúce presvedčenie a prísť za mnou s tým, že je rád, že jeho pacientka ku mne chodí a pomáha jej to. Sú teda mýty, ktoré pri starostlivosti o pacientov treba prekonať. Postoje, ktoré treba prehodnotiť. Pacienti riešia veľa špecifických problémov, ktoré súvisia s ochorením a so zmenami, ktoré im do života prináša, a lekár nemá priestor, aby to s nimi rozoberal. A ak by ho aj mal, určite nemá suplovať psychológa. Ak prijmeme fakt, že pacienta treba liečiť ako celok, a nie ako číslo diagnózy, tak starostlivosť o jeho psychický stav by mala byť samozrejmou súčasťou liečby. A lekár, psychológ a psychiater by mali pracovať ako tím.

S akými mýtmi sa ešte stretávate?

Napríklad rodinní príslušníci si myslia, že ak pacient ide k psychológovi, tak mu ako rodina dosť nepomohli. Že zlyhali. To tiež nie je pravda.

Nemali by sa lekári zamerať na medicínsku stránku a proaktívne posielať pacientov aj k psychológom?

Túto informáciu, spolu s vysvetlením, prečo by to bolo užitočné pre pacientov aj lekárov, sa snažíme lekárom sprostredkovať aj na tréningoch komunikácie s pacientom, ktoré pre nich robíme. Cieľom záujmu lekára o psychický stav pacienta určite nemá byť suplovanie psychológa. To, čo by však naozaj pomohlo, je, aby pacientov podporovali v starostlivosti o ich psychické zdravie pri zvládaní ochorenia a liečby a v prípade ťažkostí ich vedeli správne nasmerovať.

Prečítajte si

Umieranie nie je také strašné, ako si myslíme

Nevedia to, alebo si myslia, že to zvládnu sami?

Niektorí to nepovažujú za dôležité, iní vravia, že na otázky tohto typu majú málo času. Ale ak by na začiatku liečby zaznelo zo strany lekára pár viet na túto tému, tak by to veľmi pomohlo tomu, aby si pacienti nemuseli sami odtrpieť svoje psychické problémy. Máme v tomto smere efektívne nástroje pomoci. Prečo ich nevyužiť?

Aké najčastejšie problémy s vami pacienti riešia?

Úzkosti, strach z toho, či sa vyliečia, strach z toho, čo s nimi bude ďalej, nespavosť, smútky, to, ako ochorenia a liečba zasiahli ich rodinu, vzťahy a mnohé iné. Pacienti strácajú na istý čas svoju životnú úlohu, v ktorej dovtedy fungovali, každodennou náplňou sa stáva liečba. Nedokážu fungovať v práci či v rodine tak ako predtým. Najmä v období intenzívnej liečby – operácia, chemoterapia, rádioterapia. Dôležité je, aby to pacienti nebrali ako vlastné zlyhanie, ani ako trvalú zmenu. Je prirodzené, že vážne ochorenie rozkýva psychickú stabilitu a emocionalitu pacienta. Niekedy to prichádza postupne, a všimne si to skôr blízke okolie pacienta. Keď oni, alebo sám pacient, vnímajú zmeny v prežívaní, správaní, uzatváranie sa, plačlivosť, strachy či nespavosť, sú to signály, že by bolo dobré vyhľadať pomoc psychológa či psychiatra.

Všeobecná predstava je často taká, že ženy s rakovinou partneri opúšťajú a ony zostávajú samy –  je to tak?

Je, aj nie je, moje skúsenosti sú také, že to je vyrovnané. Sú partneri, ktorých ochorenie veľmi zblíži a muž je pre ženu veľkou oporou, a sú partneri, ktorí to nezvládnu a odchádzajú – vnútorne či doslovne. Druhá vec je, že keď prežijete takéto ochorenie a liečbu, môžu sa vám zmeniť priority, pohľad na život, na to, čo je dôležité a čo ďalej od života chcete. Niekedy takéto zmeny môžu byť zdrojom nezhôd či konfliktov medzi partnermi.

Veľký problém pri rakovine prsníka je, že ženy nechodia na preventívne prehliadky, a tak sa o ochorení dozvedajú často vo veľmi pokročilom štádiu. Prečo ženy nechodia na preventívne prehliadky?

Sme nastavení na to, že riešime problém, keď sa objaví. Postoj, že riešim niečo preventívne, nie je stále celkom bežný. A niekedy už ani vtedy, keď si žena nájde hrčku, nevyhľadá hneď pomoc. Niekedy preto, že si povie, že to nie je nič vážne. Bagatelizácia môže byť o nedostatku vedomostí v tejto oblasti, ale aj obranný mechanizmus. Vyhýbanie sa myšlienke, že by mohlo ísť o niečo vážne. Druhý faktor, najmä u žien z menších miest alebo dedín, je, že nie je až také jednoduché vybaviť si či zájsť na preventívne vyšetrenia.

Reálne sa stretávate so ženami, ktoré mali problém dostať sa na preventívnu prehliadku?

Nezriedka počujem, že trvalo dlho, kým sa dostali k lekárovi na vyšetrenie, kým ich potom poslali na ďalšie vyšetrenia. Niekedy je to naozaj zdĺhavé.

Prečítajte si

Madla Rjabininová sprevádza onkologicky chorých: Niektorí by na konci nemuseli tak trpieť

Vyše 60 percent pacientok povedalo, že si myslia, že sa vyliečia úplne. Je to o tom, že sa snažia pozitívne myslieť, alebo aj o tom, že lekári nevedia hovoriť o reálnych rizikách?

Môže byť na to viacero dôvodov. Prvý je, že lekár nedal pacientke kompletnú informáciu. Druhým, oveľa častejším dôvodom je, že lekár informáciu poskytol, ale pacient jej celkom nerozumel. Lekári si často neoverujú, či a ako pacient informácii porozumel. Veľakrát si to pacienti interpretujú inak, než bola vyslovená, alebo vôbec nerozumejú, lebo lekár použil priveľa cudzích slov. Alebo bolo informácií jednoducho priveľa. Ale ktorý pacient chce vyzerať ako hlupák a povie: prepáčte, pani doktorka, ja vám nerozumiem, mohli by ste mi to povedať inak? Preto na tréningoch lekárov vedieme k tomu, aby si overovali mieru porozumenia pacienta. To znižuje riziko nedorozumení, ktoré sa týkajú pochopenia ochorenia a jeho prognózy.

Ktoré sú ďalšie dva faktory?

Obranné mechanizmy – pacient dostane informáciu, ale vytesní ju, poprie to, bagatelizuje, racionalizuje. Lebo je to taký šok a nápor na psychiku. A môže to byť aj o pozitívnom nastavení – viem, že to tam je, ale ja sa z toho dostanem. To môže byť super motivujúci faktor, avšak s istým rizikom následného sklamania a demotivácie pri ďalšej liečbe, keď sa stav nevyvíja tak, ako si pacient predstavoval.

Vedia lekári komunikovať s pacientmi v terminálnom štádiu o smrti?

Je to pre nich veľmi náročné. Lekári sú u nás nastavení na to, že liečime a vyliečime, a keď pacienta nevieme vyliečiť, berieme to ako zlyhanie. To nie je pravda. Starostlivosť o pacienta a jeho sprevádzanie v neskorších fázach ochorenia, keď už mu nevieme poskytnúť liečbu, ktorá by smerovala k vyliečeniu, sú po všetkých stránkach, aj komunikačnej, náročné. Ale veľmi, veľmi dôležité. A nie vždy sa to lekárom darí a v istom zmysle opúšťajú takéhoto pacienta, alebo sa komunikácii na túto tému vyhýbajú. Nemyslím si, že je za tým nezáujem, ale skôr nedostatok komunikačných zručností. Obava z rozhovorov tohto typu. Tejto oblasti sa ešte stále nevenuje dostatočná pozornosť, hoci spokojnosť pacienta vo veľkej miere ovplyvňuje nie to, ako dobre ho jeho lekár lieči – to často nedokáže vyhodnotiť –, ale to, ako k nemu pristupuje, ako s ním komunikuje. V mojej praxi som sa opakovane stretávala s oboma problémami – s psychickými ťažkosťami pacientov a ich nepripravenosťou na to, čo ich po psychickej stránke počas ochorenia a liečby čaká. A aj s tým, že si lekári, hoci aj skvelí odborníci, nedokázali vybudovať s pacientom vzťah dôvery práve preto, lebo s ním nedokázali dobre komunikovať. Toto pozorovanie a skúsenosti ma priviedli k tomu, že som napísala dve knihy – jednu pre pacientov, ako zvládať obdobie od diagnostikovania až po vyliečenie a ako žiť po chorobe, prípadne ako zvládnuť návrat ochorenia. Druhá kniha, ktorú sme napísali s kolegom Alešom Bednaříkom, je venovaná efektívnej a zároveň citlivej komunikácii lekára s pacientom a s jeho rodinou. Vďaka tejto knihe, ale aj tréningom v komunikácii, ktoré absolvuje čoraz viac lekárov, sa aspoň trocha darí dobehnúť deficit, ktorý štúdium medicíny v tomto smere ešte stále má.

Prečítajte si

Rakovina prsníka nie je rozsudok smrti

S čím majú v komunikácii najväčší problém?

Tých tém je určite viac. Jednou z nich je, keď sa prechádza od liečby, ktorá má viesť k vyliečeniu, k paliatívnej. Tu treba pacientovi odkomunikovať, že ho nedokážeme vyliečiť, ale môžeme mu život predĺžiť a snažiť sa o jeho maximálnu možnú kvalitu. Chápem, že to je veľmi ťažká situácia pre obe strany. Lebo každý pacient by chcel byť vyliečený. A každý lekár by chcel vedieť pacienta uzdraviť.

Prečo sa na medicíne neučia takejto komunikácii?

Myslím, že najmä preto, lebo medicína bola nastavená na to, že úlohou lekára je vyliečiť pacienta fyzicky. Nie, že je potrebné liečiť ho a zaujímať sa o neho ako celok. Ale určite sa to už mení a mnohí lekári svojich pacientov skvele zvládajú a manažujú v oboch rovinách. Stretávam aj mnoho spokojných pacientov, ktorí veľmi oceňujú, ak je ich lekár profesionálny a ľudský zároveň. Ak s nimi hovorí, pýta sa a zaujíma. Času má málo asi každý lekár. Tí dobrí ešte menej, ale to nemôže byť argument, prečo vnímať pacienta len ako diagnózu, nie ako človeka.

Prijímajú takéto argumenty lekári?

Snažíme sa im vysvetliť, že tu nejde o kritiku, o ďalšie vyťahovanie toho, čo by mali robiť lepšie a inak. Že ak túto oblasť starostlivosti o pacienta zvládnu lepšie, je to pomoc aj pre nich, lebo keď budú pacienti v dobrej psychickej pohode a v dobrom vzťahu so svojím lekárom, tak budú lepšie znášať aj liečbu. S tréningmi komunikácie som začínala pred siedmimi rokmi spolu s kolegom a za ten čas sme pracovali minimálne s 80 skupinami lekárov. Záujem o tento typ tréningov je stále vyšší, čo je výborná správa. A určite nie sme jediní, ktorí tento typ vzdelávania pre lekárov poskytujú.