Pacienti nebudú doplácať viac a drahé lieky budú dostupnejšie, sľubuje Drucker
Ministerstvo zdravotníctva zvyšuje maximálnu cenu lieku, ktorú je ochotné zaplatiť.
Nie je pravda, že ak prejde nový Druckerov zákon o lieku, budú pacienti za drahé lieky doplácať stovky až tisíce eur, ako hlásili posledné dni titulky. Pravda je len to, že poisťovne za niektoré lieky zaplatia naozaj len 70 percent oficiálnej ceny. Zvyšok zaplatia najmä farmafirmy, ktoré dajú na niektoré veľmi drahé lieky zľavu. Od nemocníc a lekárov sa očakáva, že v týchto výnimočných prípadoch nájdu peniaze, aby zaplatili päť percent z oficiálnej ceny lieku.
No hlavne reč je len o veľmi úzkej skupine liekov, ku ktorým niektorí pacienti doteraz nemali prístup, lebo ich poisťovne preplácali len na výnimku. Predpokladaný dôsledok novely však je, že liekov dostupných pre pacientov by malo byť viac a mali by byť lacnejšie alebo za rovnaké ceny.
Novela zákona o lieku, ktorá je v pripomienkovom konaní, navrhuje viacero veľkých zmien v preplácaní liekov. Slabá komunikácia ministerstva zdravotníctva k týmto zmenám však spôsobila, že viaceré pacientske organizácie mali pocit, že sa situácia pre ľudí prudko zhorší.
Dôkazy, že zmeny navrhované Druckerom môžu v praxi fungovať, dáva súkromná poisťovňa Dôvera, ktorá už zľavy pri veľmi drahých liekoch úspešne vyjednáva s firmami, a tento jej postup pacientov nepoškodzoval.
Okrem poriadku v liekoch na výnimku sú najdôležitejšie zmeny v navrhovanom zákone, ako zvýšenie sumy, ktorú je štát za najdrahšie lieky ochotný zaplatiť, firmy budú môcť bojovať o pacientov znižovaním doplatkov, ceny generík sa budú povinne znižovať od momentu ich vstupu na trh, ťažko chorí budú platiť už len symbolické doplatky. Zdraženie pre pacientov by mohlo nastať v prípade niektorých zdravotných pomôcok, ktoré však budú môcť nahradiť inými, ktoré sa preplácajú vo väčšine krajín Únie.
1. Cena roku života, ktorú sme ochotní platiť, sa zvýši
V slovenskom systéme preplácania liekov existuje hranica, nad ktorou už považujeme liek za taký drahý, že sa neoplatí ho preplácať z verejného zdravotného poistenia.
Máme, podobne ako iné krajiny, určenú hranicu, koľko sme ako krajina ochotní platiť za rok kvalitného života. Táto hranica by sa mala zvýšiť. Dnes je to 24-násobok priemernej mzdy, teda približne 22-tisíc eur. Pri niektorých liekoch bola hranica 35-násobok, teda 32-tisíc eur. Teraz sa hranica výrazne zvýši. Začne sa od 35-násobku, najdrahšie lieky budú môcť byť normálne kategorizované aj za cenu 41-násobku, teda približne 40-tisíc.
Čo to znamená? Mnohé drahé lieky, ktoré sa dnes nedostali do systému na preplácanie z verejného poistenia, sa tam dostanú. Dnes lieky, ktoré boli príliš drahé na to, aby sa zmestili do bežného systému preplácania, sa platili na takzvané výnimky.
Poisťovne ročne takto mimo systému zaplatili 30 miliónov eur. Problém bol, že výnimky nemali pravidlá. Každú jednu individuálne schvaľovala poisťovňa, ale neexistovali verejné kritériá, na základe ktorých žiadosť schválila alebo neschválila.
Teraz by však aj drahšie lieky mali spadnúť do štandardného systému. Ministerstvo zdravotníctva odhaduje, že vďaka týmto zmenám pôjde na lieky o 120 miliónov eur ročne viac ako teraz. Časť by sa do systému mala vrátiť cez zľavy a prísnejšie pravidlá, ktoré by zákon mal zaviesť. Na lieky ide zhruba miliarda z verejných peňazí ročne.
2. Firmy budú dávať zľavy tak, aby im to nepokazilo oficiálne čísla
Ako by mal podľa navrhovaného zákona fungovať systém zliav na drahé lieky: Pri procese určenia sumy, ktorú bude preplácať poisťovňa a aký bude mať doplatok pacient – takzvanej kategorizácie, sa určuje takzvaná nákladová efektívnosť. Teda aký veľký je prínos lieku pre zdravie pacienta za danú cenu.
Dnes ak liek nie je efektívny, teda za rok kvalitného života treba zaplatiť viac ako 24-násobok priemernej mzdy, nespadne do štandardného systému. Od budúceho roku sa to tak nemusí skončiť. Firma totiž bude môcť dať zľavu z ceny. Uzavrie zmluvu s poisťovňou a dohodnú sa na zľave, napríklad o 20 percent. Tak sa cena pre slovenských pacientov a ich poisťovne zníži, ale v oficiálnych celoeurópskych výkazoch ostane vyššia.
Prečo sú pre firmy dôležité vysoké oficiálne ceny pred zľavami? Dnes mnohé európske krajiny vrátane Slovenska určujú cenu, ktorú sú ochotné zaplatiť podľa toho, koľko za liek platia iné krajiny. Tento proces sa volá referencovanie.
U nás to funguje tak, že cena sa určí ako priemer troch najlacnejších cien v iných krajinách Únie. Ak chce byť konkrétny liek preplácaný z poistenia, štát si pozrie, že zaň krajiny v Únii platia napríklad od 10 do 50 eur. Zoberie tri najnižšie ceny – napríklad 10,11 a 13 eur – a urobí z nich priemer, v tomto konkrétnom prípade by tak Slovensko zaplatilo 11,67.
Práve z dôvodu porovnávania nechcú firmy výrazne znižovať ceny svojich liekov, lebo ak to v jednej krajine urobia, ovplyvní to ceny aj v iných štátoch. Preto radšej mimo systému znížia cenu zľavou.
Zľavy dnes už firmy dávajú aj na Slovensku, súkromná poisťovňa Penty Dôvera už takto znižuje ceny. „Ak dostaneme žiadosť o úhradu nekategorizovaného lieku a je to jediná terapeutická alternatíva, snažíme sa s výrobcom lieku dohodnúť na zľave. Vo väčšine prípadov sa nám s výrobcom darí dosiahnuť dohodu,“ povedal hovorca Dôvery Matej Štepiansky. Nekonkretizoval, ako dlho to už robia, na otázku odpovedal len, že dlhodobo.
„Zľavy sú pomerne bežné aj v iných vyspelých krajinách. Výrobca poskytne zľavu zdravotnej poisťovni a jeho drahý moderný liek tak môže byť k dispozícii pacientom bez toho, aby čokoľvek doplácali,“ povedala hovorkyňa ministerstva zdravotníctva Zuzana Eliášová.
3. Za najdrahšie lieky na výnimku bude musieť doplatiť nemocnica
Tým, že sa zvýši hranica a do štandardného systému sa dostanú aj drahšie lieky, výrazne ubudne liekov, ktoré budú stále poisťovne schvaľovať cez výnimky. „Takýchto liekov bude minimum a budú sa podávať najmä v špecializovaných centrách. Napríklad lieky pre detských onkologických pacientov budú aj po novom plne hradené zdravotnými poisťovňami bez ohľadu na cenu,“ povedala hovorkyňa ministerstva Eliášová.
Aj tu sa však zmenia pravidlá. Dnes väčšinou poisťovne preplatia celý liek na výnimku. Podľa nových pravidiel bude môcť poisťovňa zaplatiť od 70 do 90 percent. Firma bude musieť dať zľavu až do 25 percent. Posledných päť percent by mali zaplatiť lekári a nemocnice. Je to nástroj na obmedzovanie predpisovania týchto liekov a aj prebratia časti rizika. Vlani zaplatili poisťovne za lieky na výnimku 30 miliónov eur.
Takáto zmena zrejme spôsobí, že nemocnice prestanú žiadať výnimky na najdrahšie a najmenej účinné lieky, alebo sa k nim dostanú len pacienti, ktorí presvedčia nemocnicu, aby za ne doplatila. Podľa predbežných prepočtov bude v tomto kritickom režime len asi desať liekov, pretože väčšina terajších drahých liekov sa vďaka novým pravidlám dostane do normálneho systému preplácania.
4. Ide na ne veľa peňazí, budú ich viac kontrolovať
Ak ročne ide na nejaký liek viac ako 1,5 milióna, bude v takzvanej podmienenej kategorizácii. Znamená to, že výrobca bude musieť predkladať predpovede budúcej spotreby lieku. Podľa ministerstva pôjde o zhruba 200 liekov.
Cieľom je, aby štát mal prehľad o tom, koľko v budúcnosti môže potrebovať peňazí na tieto lieky. Pre firmy by to nemal byť problém, lebo už dnes si interne vedia plánovať budúcu spotrebu pomerne presne.
Ak štát za liek zaplatí viac, ako bola prognóza, firma to bude musieť vrátiť.
Do takéhoto režimu sa môžu dostať lieky, za ktoré poisťovne platia viac ako 1,5 milióna, alebo ktorákoľvek firma, ktorá bude chcieť. Výhoda, ktorú za to firma získa, je, že bude môcť znižovať doplatok svojho lieku. Dnes sa totiž určuje fixný doplatok – napríklad že 80 percent zaplatí poisťovňa a 20 je doplatok. Ak aj firma zníži cenu, doplatok ostáva. Po novom, keď bude liek v podmienenej kategorizácii, fixný doplatok tu nebude, a teda ak by mal liek mať doplatok 5 eur a firma zníži cenu o 5 eur, liek bude bez doplatku.
5. Generiká povinne s väčšími zľavami
Na trhu máme originálne a generické lieky. Originálne vznikli tak, že firma vynašla novú molekulu. Bývajú spravidla drahšie a majú aj ochranný čas, keď sa nemôžu vyrábať generiká s danou účinnou látkou.
Generické lieky využívajú už objavenú molekulu účinnej látky. Generikum býva spravidla lacnejšie ako originálny liek. Od januára budú pravidlá pre generické lieky ešte prísnejšie.
Keď dnes chcú byť zaradené do zoznamu liekov, ktoré poisťovne preplácajú, musia mať cenu nižšiu o tretinu oproti originálnemu lieku. Po novom ju budú musieť znížiť o 45 percent.
Ak liek stojí sto eur, bude musieť prvý generický liek dať najvyššiu sumu 55 eur. Ak príde ďalší liek s rovnakou účinnou látkou, bude musieť znížiť cenu o aspoň desať percent oproti najlacnejšiemu generickému lieku. V tomto prípade by tak musel dať najviac 49,50 eura.
A ak by chcel prísť tretí liek, musí znížiť cenu o aspoň 5 percent. Táto cena ovplyvní všetky lieky v tejto skupine. Teda aj originálny liek by buď musel sám znížiť cenu, alebo by sa musel liek predávať s vyšším doplatkom.
6. Ťažko postihnutým vrátia peniaze skôr
Zmení sa aj suma, odkedy poisťovne budú vracať peniaze zdravotne ťažko postihnutým. Ak dnes zaplatia postihnutí na doplatkoch viac ako 25 eur, poisťovne im raz za štvrťrok doplatky nad túto sumu vrátia. Od budúceho roka sa táto hranica zníži na desať eur. A nebudú sa do nej počítať len lieky, ale aj pomôcky a dietetické potraviny.
7. Pomôcky musia preplácať aj inde
Sprísňujú sa aj podmienky pre zdravotné pomôcky. Pomôcky budú musieť, tak ako lieky, ukázať ceny z aspoň troch krajín Únie. Ak pomôcku nepreplácajú v aspoň dvoch krajinách, poisťovňa bude môcť preplatiť najviac pätinu ceny.
Máte pripomienku alebo ste našli chybu? Prosíme, napíšte na [email protected].
