Čo mal minister zdravotníctva dávno urobiť

Autor je člen Dozornej rady Všeobecnej zdravotnej poisťovne
a ekonomický expert strany Nova

Pred pár rokmi som sa jednej nemeckej profesorky pýtal na rozdiel medzi nemeckým a americkým školským systémom. Nešlo mi totiž do hlavy, ako je možné, že hoci sú obe krajiny hospodársky podobne úspešné, v top 10 (20) svetových univerzít sa to americkými len tak hemží, kým nemecké tam nenájdete. Jej odpoveď voľne parafrázujem:

„Príčina je v základoch, hodnotách, na ktorých sú verejné služby (školstvo, zdravotníctvo) vystavané. Americký či britský systém je trhový, elitársky, odplatný. Špičkové školy (nemocnice) sú tam drahé, inkasujú vysoké školné, a tak si môžu dovoliť špičkových lektorov, profesorov. My v Nemecku chceme umožniť prístup k vzdelaniu (zdravotnej starostlivosti) všetkým, bez ohľadu na hrúbku peňaženky. Školstvo (zdravotníctvo) je preto v princípe bezplatné. Áno, výsledkom je, že si nemôžeme dovoliť zaplatiť vždy tých najšpičkovejších prednášajúcich, a aj preto nemáme univerzity v top 10. Ale garantujem vám, že aj tá najmenej kvalitná nemecká univerzita je minimálne na úrovni amerického priemeru, ak nie lepšia. A že nemecké školstvo je kvalitnejšie ako americké, dokazujú aj medzinárodné porovnania (napr. PISA). Našou hodnotou vo verejných službách je rovnosť šancí a solidarita, nie voľný trh. V tom je príčina a hlavný rozdiel.“

Voľný trh funguje, ale nie všade

Veľká časť mojej generácie, vyrastajúcej v porevolučnom období indoktrinovanom nekritickým prijímaním mantry voľného trhu ako všelieku, má s prijatím tejto myšlienky problém. Nedokáže rozlíšiť, prečo – keď vidí, že v mnohých oblastiach života trh skutočne funguje – by to malo byť vo verejných službách inak.

Priznám sa, podobne povrchne som uvažoval aj ja, kým som sa nezačal o zdravotníctvo zaujímať hlbšie. Ale nemôžem popierať fakty. A tie sú jednoznačné – jednou z dvoch krajín, ktoré majú v rámci OECD suverénne najneefektívnejšie zdravotníctvo, sú USA (tou druhou je Rusko). V USA je zdravotníctvo v zásade komerčnou službou, do ktorej sa štát (pred Obamacare) v princípe nemieša, prenecháva jej fungovanie „voľnému trhu“.

Na dosiahnutie podobného veku dožitia ako napr. v ČR či na Slovensku tak spotrebúva viac ako trojnásobok zdrojov. Alebo – aby sme zotrvali pri porovnaní USA vs SRN – na slabší výstup spotrebúva skoro dvojnásobok zdrojov (dožitie 78,8 vs 80,9 roka pri nákladoch zdravotníctva 8713 USD vs 4819 USD PPP).

Fakty a čísla neklamú. Aj preto sa medzinárodní experti zhodujú na potrebe zbúrať mýtus, že konkurencia v zdravotníctve niečo zlepší. Verejné služby – ako dokazujú fakty – totiž voľný trh nezlepší.

Zhodujú sa, že trh v zdravotníctve nefunguje dobre, lebo nefunguje samoregulácia. A rovnako – že nefunguje samoregulácia ani v štátnom vlastníctve. Že sa o zdravotníctvo treba pravidelne a zodpovedne starať. Ľudia sa oň musia starať – pre zdravotníctvo je tak nemecký „ordoliberalizmus“ najlepším riešením.

Mnohí na slovenské zdravotníctvo dnes nadávajú. A oprávnene. Slovenské zdravotníctvo nefunguje dobre.

Vedeli ste napríklad, že:

1. dievča narodené na Slovensku čaká v porovnaní s ostatnými európskymi krajinami najkratší život v zdraví? Bežná Slovenka má perspektívu života v zdraví len 54,6 roka a bežný Slovák je na tom iba o trochu lepšie (55,5 roka).
2. slovenské zdravotníctvo vykazuje od roku 2000 spomedzi krajín OECD/EÚ suverénne najvyšší percentuálny rast výdavkov? Len za posledných 10 rokov sa u nás výdavky na zdravotníctvo zdvojnásobili. Má však niekto pocit, že rovnako – či vôbec – sa zvýšila jeho kvalita?
3. napriek explozívnemu rastu výdavkov početnosť zdravotníckeho personálu u nás ako v jednej z mála krajín klesá (od roku 2000 o asi 12 %)? Za uplynulých 15 rokov klesol počet zdravotných sestier skoro o štvrtinu a do 10 rokov nám hrozí ich akútny a katastrofálny nedostatok. 6-tisíc zdravotných sestier odíde do dôchodku a nahradí ich len 2-tisíc, pričom už dnes chýba minimálne 2- až 5-tisíc zdravotných sestier. Rovnaký problém bude aj napr. u zubárov, keďže už dnes je polovica zubárov staršia ako 55 rokov a náhrada (takmer) neprichádza.
4. napriek živoriacim nemocniciam bez toaletného papiera v slovenskom zdravotníctve podnikajú „firmy“ s návratnosťou vlastného kapitálu viac ako 50 % (t. j. 100 % návratnosť do 2 rokov, na porovnanie, rovnakú návratnosť v banke pri úroku ca 1 % dosiahnete za 100 rokov), ako aj firmy pracujúce s maržami 100 %?
5. ceny niektorých vyšetrení (najmä CT, MR či vybrané laboratórne vyšetrenia) sú u nás v priemere vyššie ako v okolitých krajinách? (Pre cenovú politiku v mnohých oblastiach zdravotníctva neexistuje žiadne reálne zdôvodnenie, ceny sú „arbitrárne“, teda vycucané z prsta a prestrelené.)

Skúsenosti z ostatných 10 rokov na Slovensku dokazujú, že pre zdravotníctvo je solidarita lepšia hodnota ako voľný trh. Dokázal trh rozdeliť dvojnásobné zvýšenie zdrojov pre zdravotníctvo tak rozumne, že sme so zdravotníctvom dvojnásobne spokojnejší? Sú výstupy dvakrát lepšie? Nie, nekontrolovaný voľný trh nepriniesol do zdravotníctva žiadne relevantné zlepšenie. Skôr naopak: alokácia zdrojov je horšia, ako bola pred 15 rokmi.

Lebo dnes jediní, kto sa na slovenské zdravotníctvo nemôže sťažovať, sú niektoré vybrané firmy podnikajúce v tomto systéme. A to 10 rokov počúvame silné reči o zákaze zisku.

Kým napr. v rebríčku top 100 najziskovejších firiem z celého Slovenska nájdete dnes len jednu veľkoobchodnú (sprostredkovateľskú, priekupnícku) spoločnosť, v zdravotníctve je to stále ako na začiatku búrlivých porevolučných 90. rokov – veľkoobchodnícke (niekedy slušné, niekedy sprostredkovateľské, niekedy priekupnícke) eldorádo.

40 % firiem z top 40 v zdravotníctve sú veľkoobchodníci. A to v čase globalizácie, internetu, ktoré likvidujú veľkoobchodníkov po svete. Absurdné.

Minister má moc

Legislatívne je pritom všetko úplne jasné. Neexistuje iný minister vo vláde, ktorý by mal takú moc a absolútnu kontrolu nad cenotvorbou vo svojom rezorte. V zmysle zákona môže ministerstvo zdravotníctva priamo určiť ceny zdravotníckeho tovaru a služieb hradených z verejného zdravotného poistenia (ako aj podmienky regulácie cien).

A tak všetko, čo sa v zdravotníctve deje, ktokoľvek v zdravotníctve super rýchlo a neprimerane zbohatne, tak môže zbohatnúť len s „požehnaním“ ministerstva zdravotníctva, respektíve štátu, vlády. Ktokoľvek si fakturuje nadmerné (až 100 %) marže, tak môže robiť len s odobrením MZ. Ak sú dnes predražené niektoré vyšetrenia, je to možné len vďaka (ne)konaniu MZ.

Hoci je to na prvé počutie veľmi smutné, v skutočnosti je to aj obrovská príležitosť pre ministra veľmi rýchlo (okamžite, resp. najneskôr do 6 mesiacov od nástupu do funkcie) veci zmeniť a urobiť poriadok v zdravotníckych financiách. Najlepšie to vidieť na dvoch z desatora opatrení, ktoré považujem za nevyhnutné presadiť.

1. Zákaz zisku

Podľa zákona dnes môžu zdravotné poisťovne v závislosti od počtu poistencov minúť na prevádzku teoreticky 3,2 – 4,9 %.

Okrem toho si však poisťovne prisvojujú aj zisk, ktorý vykážu medzi inkasovaným poistným od nás a platbami za poskytnutú zdravotnú starostlivosť poskytovateľom.

Len za posledných 10 rokov sa takto zo zdrojov nášho verejného zdravotného poistenia spotrebovalo rádovo 1,5 miliardy eur (samozrejme, vrátane oprávnených nákladov).

Takéto nastavenie systému je chybné. Dnes máme v systéme schizofréniu motivácií. Kým si my, poistenci, platíme poistné v dobrej viere, že nám za naše peniaze bude poskytnutá najlepšia možná, resp. najefektívnejšia starostlivosť, poisťovňa ako obchodná spoločnosť, zriadená s cieľom dosahovania zisku, chce dosiahnuť čo najvyšší zisk, a preto nám nakupuje čo najlacnejšiu starostlivosť.

Vidíte ten rozdiel: najlepšiu/najefektívnejšiu verzus najlacnejšiu?

Platíme zdravotným poisťovniam, aby s našimi peniazmi podnikali?

Nie. Platíme im, aby pre nás, obyvateľov SR, obstarali za dané peniaze najlepšiu možnú starostlivosť.

Zdravotné poisťovne pritom nevytvárajú špecifickú pridanú hodnotu, ako napr. firma Apple, ktorá vaše peniaze transformuje do výrazne špecifického hardvéru a softvéru. To by ste bez tímu Apple expertov zrejme nikdy nedokázali. Ale nakúpiť lieky, zubnú prehliadku, dopravu či pobyt v nemocnici, to by ste dokázali bez problémov. A často to aj robíte.

Ako dosiahnuť súlad medzi cieľmi poistencov a poistených? Netreba nanovo vymýšľať koleso ani 10 rokov riešiť (ako pán premiér), ako čo najhlúpejšie zakázať poisťovniam zisk.

Podstata je nasledovná a dokonca aj na Slovensku už využívaná, hoci v inom segmente. Pri dôchodkovom poistení, resp. sporení už dnes používame iný systém odplaty. Hoci podstata je podobná: rovnako si tam združujeme majetok a rovnako chceme od správcu lineárnu službu, ktorú si vieme urobiť inak aj sami, aby investoval naše peniaze do termínovaných vkladov, dlhopisov či akcií. Ale odplatu sme si dohodli úplne inak – spravodlivejšie.

Tento model odplaty a správy je jednoducho aplikovateľný aj na zdravotné poisťovne. A dokonca z neho plynú dvojnásobné benefity.

Správa dôchodkov v 2. pilieri je totiž postavená na dvoch princípoch:

1. majetok správcu je oddelený od nášho spravovaného majetku,
2. za správu majetku sa platí odplata vyjadrená v percentách.

Presne tieto princípy potrebujeme implementovať aj v zdravotnom poistení, ak chceme zamedziť nekontrolovanému odlivu zdrojov verejného zdravotného poistenia.

A vyhnúť sa aj situáciám, ako keď majitelia poisťovne Dôvera v roku 2010 rozhodli o rozdelení 424 miliónov eur zo svojho zisku z nášho verejného zdravotného poistenia medzi akcionárov vrátane cyperskej schránky Prefto (reálne bolo do roku 2014 vyplatených minimálne 375 miliónov eur). Implementácia 2. princípu nám pritom jasne zosynchronizuje motivácie zdravotných poisťovní s motiváciami poistencov, čo je rozhodujúce.

Samozrejme, legislatívna úprava tohto opatrenia musí obsahovať aj ďalšie, detailnejšie špecifikácie na zamedzenie možného „odlievania“ zisku inými formami, napr. do prepojených poskytovateľov zdravotnej starostlivosti.

Zdravotné poisťovne tak nebudú môcť byť vlastnícky ani ekonomicky prepojené osoby s poskytovateľmi zdravotnej starostlivosti atď. Samozrejme, s výnimkou ultimatívneho poskytovateľa zdravotnej starostlivosti v SR, ktorým je podľa ústavy štát.

2. Bodovník

Do roku 2008 bola oficiálnou menou v SR slovenská koruna. K dnešnému euru sa nakoniec konvertovala kurzom 30,126 SKK/EUR, no napríklad v októbri (27. 10.) 2005 bol platný kurz NBS 39,066 SKK/EUR, t. j. o 30 % vyšší.

Čiže 10-tisíceurové auto v roku 2005 tak stálo 390 660 SKK, kým koncom roku 2008 už len 301 260 SKK, a rozdiel tak tvorila úspora 89 400 SKK. Dnes by bol ten rozdiel ešte výraznejší. A viete, ako je to v zdravotníctve?  V tomto rezorte stále platí cenník z roku 2005. Oficiálne sa volá Zoznam výkonov a ich bodové hodnoty, neoficiálne sa označuje ako tzv. bodovník.

V čom je problém bodovníka? Nuž, v zdravotníctve sú v cenníku rôzne výkony – také, kde rozhoduje len ľudská činnosť, ale aj také, kde rozhodujúcu časť činnosti za lekárov vykonávajú prístroje.

Ide napríklad o rôzne rádiodiagnostické vyšetrenia vrátane slávnych CT či MR vyšetrení. V podstate všetky relevantné prístroje na tieto vyšetrenia sú medzinárodnej výroby a ich ceny sú v mene euro, respektíve v amerických dolároch.

A tu je aj kameň úrazu – pri týchto vyšetreniach bola v roku 2005 nastavená relatívne vysoká cena, keďže prístroje (pri kurze 39,066) boli veľmi drahé. Následne sa však do roku 2008 naša koruna oproti euru posilnila o štvrtinu.

Paralelne popri menovom efekte celosvetovo najmä pri počítačových technológiách už minimálne tri desaťročia funguje výrazný deflačný efekt v dôsledku technologického vývoja (deflačný efekt znamená efekt zlacňovania, znižovania cien). A tak dnes napr. počítač, za ktorý ste pri identickom výkone museli v roku 2005 zaplatiť 50-tisíc eur, kúpite za rádovo 500 eur. Vidíte ten rozdiel v cenníku?

Logicky by sa tieto dve skutočnosti mali zásadným a pre klienta pozitívnym spôsobom premietnuť v našom „slovenskom“ cenníku výrazným znížením ceny. Stalo sa tak? Odpoveďou je rázne NIE. Cenník z roku 2005 platí dodnes. A výsledok? Ako hovorí ministerstvo, a to podľa mňa veľmi skromne*: „Ceny CT a MR vyšetrení na Slovensku sú relatívne vysoké a ich znížením je možné ročne ušetriť takmer 25 mil. eur.“ Opäť len na porovnanie a predstavu: len o niečo viac, 34 miliónov, stojí výstavba modernej nemocnice v Michalovciach. Či inak: úspora 25 miliónov spolu so 158 miliónmi úspory na liekoch by dokázala za necelé 2 roky zafinancovať kompletne od základov novú najväčšiu nemocnicu v SR – Univerzitnú nemocnicu v Bratislave.

Ak by ste mali pocit, že rádiodiagnostika je ojedinelá výnimka, vyvediem vás z omylu. Podobne výnosné je na Slovensku pôsobiť aj v iných sférach zdravotníctva. Krásne marže ponúkajú, napr. laboratórne vyšetrenia. Rekordér v raste výdavkov, ktoré od roku 2000 vzrástli o 500 %, sú záchranky a zdravotnícka doprava.

Čo ministerstvo pri kvantifikácii možných úspor nehovorí, je príčina tohto stavu a najmä, kto zaň môže: ministerstvo samo. Kým u nás sa bodovník nemenil takmer 12 rokov, v Nemecku sa mení každé 3 mesiace. Takže naše ministerstvo 12 rokov nekoná, hoci videlo zjavné posilnenie kurzu a bolo mu známe, že ceny sú predražené. Ministerstvo zlyhalo. A nie raz, ale dlhodobo a opakovane.

Riešenie je celkom jednoduché. V zdravotníctve máme relatívny dostatok štatistických aj ekonomických dát. Bezodkladne tak môžeme pristúpiť k odstráneniu predražení (nielen v oblasti SVLZ, ale aj iných výkonov) tým, že sa vykoná okamžitá aktualizácia „bodovníka“, ktorá zreálni pomery v zdravotníctve a odstráni fatálne predraženia, prípadne zvýši platby tam, kde sú výkony podhodnotené.

Pokojne by sme mohli pokračovať, toto boli len dve z desatora kľúčových riešení, ktoré vedú k efektívnemu bezplatnému zdravotníctvu, o ktoré by malo ísť každej garnitúre, ak chce splniť to, čo je zakotvené v ústave. O ďalších podrobne píšem v publikácii „Chorobopis a liečba Slovenského zdravotníctva“.

Slovensko totiž v 21.storočí vykročilo v zdravotníctve na nesprávnu cestu – americkú cestu zdravotníctva len pre bohatých. Zdravotníctva plného doplatkov, poplatkov, príplatkov, reklamy a zisku pre jeho organizátorov. Ako ukazujú dáta, táto cesta je – na rozdiel od európskej cesty – cestou k extrémnej neefektívnosti, zlej dostupnosti zdravotníctva a zlej starostlivosti najmä pre slabších, chudobnejších a bezbranných. A dnes sa blížime k bodu zlomu, odkiaľ sa už nebude dať vrátiť späť. Ale ešte je čas. Stále môžeme slovenské zdravotníctvo vyliečiť a zabezpečiť kvalitnú a bezplatnú zdravotnú starostlivosť. Dá sa to.

Marcel Klimek je autorom publikácie „Chorobopis a liečba slovenského zdravotníctva – Desatoro pre kvalitnú bezplatnú zdravotnú starostlivosť“, ako aj koncepcie Nemecký štandard pre Slovensko, ktorá predstavuje rýchlu cestu priblíženia sa slovenskej ekonomiky a platov k vyspelej Európe. Je tiež autorom publikácie „Potravinová miliarda pre Slovensko“, odhaľujúcej potenciál potravinovej sebestačnosti vo vzťahu k rozvoju a zamestnanosti regiónov Slovenska. V súčasnosti pôsobí aj ako podpredseda Dozornej rady Všeobecnej zdravotnej poisťovne.[/reybox]

Top10 (Zdravotníctvo 2015)

* Názov skupiny predstavuje názov, ktorý skupina oficiálne používa alebo názov najdôležitejšej spoločnosti v skupine.

** Skupiny nasledujúce po MZ SR sú primárne zoradené podľa položky Zisk. Zisk a Tržby sú uvádzané ako priemer relevantných spoločností skupín za roky 2013 – 2015, Aktíva k 31. 12. 2015.

*** Bez ÚVN-Ústrednej vojenskej nemocnice a NsM-Nemocnice svätého Michala (MO a MV SR), konsolidovaný hospodársky výsledok nemá primeranú výpovednú hodnotu.

Pred ďalším čítaním si pozorne prečítajte Disclaimer k predloženej tabuľke.

**** V súčasnosti, t. j. marec 2017, predávané skupine Unilabs.