Denník N

Experiment prekabátil psychiatrov, zdravých liečili na schizofréniu

Foto: Flickr.com/Ryan Johnson
Foto: Flickr.com/Ryan Johnson

Zdraví ľudia predstierali, že počujú hlasy. Väčšinu z nich lekári poslali rovno na psychiatriu a nechali ich na oddelení 7 až 52 dní, hoci príznaky prestali predstierať. Dnes je to už však inak.

Píše Nathaniel Morris, článok zverejňujeme so súhlasom The Washington Post

Do slávneho experimentu sa zapojilo osem ľudí, medzi nimi absolvent vysokej školy, žena v domácnosti, maliar, pediater, psychiater a traja psychológovia. Pod falošnými menami navštívili dvanásť nemocníc v piatich štátoch USA a doktorom tvrdili, že počujú hlasy. Potom už len čakali na to, čo sa stane.

To, čo zistili, spôsobilo vo svete psychiatrie zemetrasenie.

Psychológ David Rosenhan zo Stanfordovej univerzity zverejnil výsledky experimentu v roku 1973 v magazíne Science. Článok s názvom On Being Sane in Insane Places sa ihneď zaradil medzi najvýznamnejšie štúdie v dejinách psychiatrie.

Prázdno, diera a úder

Podľa Rosenhana každý z pseudopacientov pred nemocničným personálom povedal, že počuje hlasy, ktoré opakujú slová „prázdno, diera a úder“. Falošní pacienti zhodne tvrdili, že slovám možno len ťažko rozumieť, no dokázali rozoznať, že mužom sa prihovárali mužské hlasy a ženám ženské. Okrem vymyslených hlasov, falošných mien a nepravých povolaní si pacienti a Rosenhan medzi nimi nevymýšľali už nič ďalšie. U žiadneho z účastníkov experimentu predtým duševnú chorobu nikdy nepozorovali.

Keď sa pacient dostal na psychiatrické oddelenie, prestal pred lekármi predstierať ďalšie symptómy. Aj napriek tomu väčšine zapojených do experimentu diagnostikovali schizofréniu a hospitalizovali ich na 7 až 52 dní. Doktori im pritom predpísali viac než dvetisíc piluliek, vrátane antipsychotík a antidepresív, ktoré pseudopacienti, pochopiteľne, neužívali.

V snahe zaradiť správanie pseudopacientov do kontextu psychiatrickej liečby nemocničný personál viackrát zle interpretoval ich správanie.

Podozrievaví pacienti

Hoci personál nemocnice žiadneho z pseudopacientov neodhalil, iní hospitalizovaní voči nim začali byť podozrievaví. Podľa štúdie malo až 35 pacientov pochybnosti o tom, či ich kolegovia z oddelenia naozaj trpia duševnou poruchou.

Aj napriek tomu boli Rosenhanove závery jasné: každý z ľudí predstierajúcich duševnú chorobu sa dostal na psychiatrické oddelenie, a aj keď prestal predstierať symptómy, zostal hospitalizovaný dlhší čas. Rosenhan vtedy povedal známu vetu: „Je zjavné, že na psychiatrických klinikách nedokážeme rozlíšiť zdravých ľudí od tých s duševnými chorobami.“

Štúdiu verejnosť označovala za pohromu a čiernu škvrnu v histórii psychiatrie. Jej zistenia vyvolali debatu o oprávnenosti psychiatrických diagnóz a praktík, pričom kritici štúdiu využili na to, aby poukázali na nedostatky psychiatrickej liečby.

Na druhej strane, viacerí psychiatri s metódami a závermi štúdie nesúhlasili. Robert Spitzer, považovaný za otca modernej psychiatrie, označil Rosenhanov experiment za „pseudovedu prezentovanú ako vedu“. Niektorí čitatelia upozornili na to, že pseudopacienti mohli jednoducho oklamať doktorov symptómami bolesti hlavy či chrbta.

Neprirodzená reakcia

Lekár Fred M. Hunter v liste adresovanom časopisu Science skritizoval konštatovanie, že účastníci experimentu boli hospitalizovaní, hoci sa inak správali normálne. „Pseudopacienti nereagovali prirodzene. Ak by ich správanie bolo normálne, zašli by za sestričkou a povedali: ,Pozrite sa na mňa, som normálny človek, čo chcel vidieť, či sa dostane do nemocnice, ak sa bude správať ako blázon alebo bude rozprávať šialené veci. Podarilo sa mi to, dostal som sa na oddelenie a teraz ma, prosím, pustite domov.‘“

Pre pacienta, ktorý cielene predstiera chorobu, aby ho vzali do nemocnice, existuje jednoduchý termín – simulant. Pacienti môžu simulovať z rôznych dôvodov, napríklad ak chcú získať lieky proti bolesti alebo prespať v nemocnici. Nie je jednoduché rozoznať falošné sťažnosti od naozajstnej bolesti, či už v psychiatrii, alebo pri iných odvetviach medicíny.

Psychiater William Reid v roku 2000 publikoval odborný článok o simulovaní. Napísal, že podľa väčšiny poučiek sa falošní pacienti neprejavia, kým sú pod dohľadom. Klamári zvyčajne nie sú nervózni, nevyhýbajú sa očnému kontaktu a ani vo svojich odpovediach neuvádzajú menej detailov. Na odhalenie simulanta je často potrebné dlhšie pozorovanie, štipka podozrievavosti, že svoju chorobu len predstiera, a spolupráca viacerých zamestnancov oddelenia.

Kritický nedostatok lôžok

Rosenhanova štúdia sa dotkla aj témy oprávnenosti diagnóz. Ako naznačujú viaceré súčasné štúdie, rôzni lekári neraz prichádzajú k rozličným záverom, keď ich s tými istými symptómami navštívi rovnaký pacient. Výskum opäť naznačil, že psychiatria nie je až taká odlišná od iných medicínskych špecializácií. Inými slovami, ostatní doktori tiež občas pochybia pri diagnostikovaní, keď ide napríklad o mŕtvicu či osteoartritídu.

Starostlivosť o duševné zdravie bola v časoch Rosenhanovho experimentu značne odlišná. Pseudopacienti sa k voľným lôžkam na psychiatrickom oddelení dostávali omnoho jednoduchšie. V štúdii však nie je ani zmienka o poistení či nákladoch na liečbu, ktoré si vyžiadala hospitalizácia účastníkov experimentu. Rosenhan však opísal hororové nemocničné podmienky a naznačil, že udieranie pacientov a krik boli na oddelení rutinou.

Počas dekád, ktoré uplynuli od zverejnenia štúdie, nedostatok lôžok na psychiatrii dosiahol v Spojených štátoch kritickú úroveň a pacienti si museli zvyknúť dlho čakať, kým sa dostali k odbornej starostlivosti. Psychiatrická liečba je aj dnes pre mnohých nedosiahnuteľná, a to dokonca aj vtedy, ak majú zdravotné poistenie. Na druhej strane, štátni zákonodarcovia a kongres schválili viacero zákonov na ochranu psychiatrických pacientov, ktorí sa liečia v nemocnici.

Prísnejšia diagnostika

Rosenhanova štúdia vzbudila na verejnosti dojem, že ktokoľvek môže prísť do nemocnice, tvrdiť, že počuje hlasy, a zavrú ho na psychiatrii. V súčasnosti je však liečba duševných chorôb od tejto predstavy na míle vzdialená.

Ak dnes príde na centrálny príjem pacient sťažujúci sa na halucinácie, sestrička skontroluje jeho životné funkcie, zbežne ho prehliadne a snaží sa zistiť jeho anamnézu. Celý tento proces zopakuje ešte aspoň jeden z lekárov. Súčasťou laboratórnych testov je aj zhotovenie krvného obrazu, zmeranie hladiny alkoholu v krvi, porovnanie hodnôt štítnej žľazy a rozbor moču na zistenie drog či infekcií v tele. Ak si to pacientov chorobopis vyžaduje, lekár môže nariadiť aj CT hlavy. Pokiaľ žiadne z vyšetrení neodhalí príčinu problému, lekári z centrálneho príjmu sa môžu s prosbou o radu obrátiť na špecialistov z psychiatrického oddelenia, ak teda nemocnica nejaké má.

Počas všetkých vyšetrení a rozhovorov s pacientom má psychiater stále možnosť nahliadnuť do jeho zdravotnej karty. Ak sa doktorovi podarí spojiť s pacientovou rodinou alebo známymi, porozpráva sa aj s nimi. Tím psychiatrov navyše ostáva v kontakte s lekármi, ktorí pacienta vyšetrovali predtým. Celý tento proces pritom môže zabrať až niekoľko hodín.

Halucinácie nestačia

Dnes už lekári väčšinou nezatvárajú na psychiatriu ľudí, ktorí za nimi prídu s tým, že počujú nejaké hlasy. Na hospitalizáciu je potrebných viac symptómov, ktoré signalizujú duševnú chorobu. Okrem halucinácií by mal pacient pociťovať depresiu a mať samovražedné sklony. Tie už znamenajú naozajstnú hrozbu a vyvolávajú obavy o bezpečnosť pacienta a jeho fungovanie v práci či v bežnom živote.

Keď je pacient umiestnený na psychiatrickom oddelení a jeho symptómy pominú, doktori dokážu len ťažko ďalej zdôvodňovať jeho hospitalizáciu. Poisťovne by za jeho pobyt v nemocnici ihneď prestali platiť. Aj preto musia lekári každý deň dokumentovať, prečo je pre pacienta nemocničná liečba vhodnejšia než tá ambulantná.

Rosenhanove zistenia vedenie nemocníc zaskočili. Väčšina riaditeľov si však akurát povedala, že „toto by sa v mojej nemocnici stať nemohlo“, a psychiater práve tento prístup vo svojej štúdii ostro skritizoval. Zamestnanci istej fakultnej nemocnice, ktorí sa o Rosenhanovej štúdii dopočuli, tvrdili, že oni by sa podobných chýb nedopustili.

Rosenhan ich preto vyzval, aby skúsili rozoznať falošných pacientov, ktorých im do nemocnice pošle. Personál neskôr sebavedome vyhlasoval, že identifikoval 41 pseudopacientov, na čo psychiater zareagoval, že on tam neposlal ani jedného.

Psychiatria na inej úrovni

Novšie štúdie, ktoré sa pokúšali zopakovať Rosenhanov experiment s podobnými výsledkami, potvrdili skôr to, že dnešná psychiatria sa od vtedajšej výrazne líši.

Menší výskum z roku 2001 napríklad upozornil na sedem pacientov s dobre zdokumentovanou schizofréniou. Práve sa nachádzali v horšej fáze choroby, no keď zašli za psychiatrom, hospitalizovaný bol iba jeden z nich. Psychologička Lauren Slaterová vo svojej knihe zase uviedla, že navštívila deväť rôznych ambulancií prvej pomoci a podobne ako Rosenhan s kolegami sa sťažovala na to, že počuje hlasy. Doktori jej predpísali viacero liekov, ani jeden ju však neposlal na oddelenie.

Hoci od zverejnenia štúdie uplynulo takmer polstoročie, Rosenhanov experiment zanechal stopy aj na súčasnej psychiatrii. Vedci naďalej prichádzajú s návrhmi, ako by sa dala štúdia zopakovať v súčasných podmienkach – pýtajú sa psychiatrov, čo by urobili s podobnými pseudopacientmi alebo hercami, ktorí obiehali nemocnice, predstierajúc halucinácie.

Zatiaľ čo podobné štúdie ponúkajú celkom sľubný pohľad na to, ako sa situácia od sedemdesiatych rokov zlepšila, je zrejmé, že chytanie podvodníkov ostáva veľkou výzvou aj v dnešných časoch, a to prakticky vo všetkých oblastiach medicíny. Využívanie falošných pacientov sa ukázalo ako príliš radikálny spôsob odhaľovania nedostatkov psychiatrickej liečby. Je preto smutné, že tiež spôsobilo pretrvávajúce pochybnosti o poskytovaní zdravotnej starostlivosti pre duševne chorých.

Teraz najčítanejšie