Denník N

Holandské zdravotníctvo

Foto N - Tomáš Benedikovič
Foto N – Tomáš Benedikovič

Úvod
Predražené nákupy prístrojov, pôrodníctvo bez moderných postupov, nedostatok sestier, limitovaný počet kvalitných všeobecných lekárov, málo rozvinuté e-health, večné čakania, porušovanie dôstojnosti, hrozba kolapsu pohotovostí…..stále častejšie sa objavujúce príznaky nelichotivej reality slovenského zdravotníctva. Ako je to možné? Kto za to môže a akú úlohu v tom zohráva štát, poskytovatelia zdravotnej starostlivosti, poisťovne a akú pacienti? A ako je to v iných krajinách?

Človek sa najviac učí a inšpiruje od najlepších. Preto by som rada priblížila holandský systém zdravotníctva, ktorý je považovaný za jeden z najlepších na svete. S týmto systémom mám 20-ročnú skúsenosť ako poistenka i (občasná) pacientka, a najmä 15-ročnú skúsenosť v profesionálnej oblasti, keď som sa venovala dátam a meraniu kvality v holandskom zdravotníctve.

Holandský zdravotný systém sa už niekoľko rokov umiestňuje na popredných miestach rebríčkov kvality v Európe aj vo svete, tiež to dokazujú aj rôzne zdravotné ukazovatele a takmer všetci obyvatelia (91 %) hodnotia systém ako dobrý. To môžem potvrdiť. Až na pár maličkostí, sú Holanďania spokojní. Mňa osobne fascinuje, ako je celý systém dobre zorganizovaný.

Ale pozor, dôležitú úlohu zohrávajú aj očakávania, ktoré na zdravotníctvo ľudia majú a celkové hodnotové nastavenie spoločnosti. Pre niektorých cudzincov môže byť holandské zdravotníctvo veľkým prekvapením (dokonca aj dôvodom k návratu domov), keď ho považujú za drahé a sťažujú sa na nedostatočnú starostlivosť, kvalitu všeobecných lekárov a na nízku prevenciu, hlavne čo sa týka ženských chorôb.

Systém zdravotnej starostlivosti v Holandsku
Prečo sú Holanďania na tom tak dobre? Čo robia ináč?
Môže za to unikátna reforma holandského zdravotníctva v roku 2006, v rámci ktorej Holandsko, ako prvá krajina na svete, implementuje model zdravotného poistenia založeného na manažovanej konkurencii v súkromnom sektore. Čo to znamená? Zjednodušene povedané, štát určuje pravidlá a reguluje ‘voľný’ trh v súkromnom zdravotnom sektore.

Táto reforma systému zdravotníctva viedla k zníženiu vplyvu štátu na zdravotníctvo, k zániku štátnej formy zdravotného poistenia, k trhovej orientácii a k zvýšeniu zodpovednosti súkromných poisťovní, poskytovateľov a aj obyvateľov. Nový zákon o zdravotnom poistení (Zorgverzekeringswet) z roku 2006 konkrétne priniesol:
povinné základné zdravotné poistenie pre všetkých obyvateľov Holandska u jednej zo súkromných poisťovní
povinnosť poisťovní akceptovať každého obyvateľa, bez ohľadu na zdravotný stav alebo vek
– povinnosť poisťovní poskytnúť každému včasnú, finančne dostupnú starostlivosť v primeranej vzdialenosti a adekvátnej kvalite

Za celý systém zdravotnej starostlivosti nesie zodpovednosť štát, ale nie je priamo zapojený do poskytovania zdravotnej starostlivosti. Štát stanovuje základné pravidlá, ktoré musí zdravotná starostlivosť spĺňať, čo sa týka kvality, bezpečnosti, prístupnosti a finančnej dostupnosti. A prostredníctvom viacerých štátnych organizácii dohliada na dodržiavanie týchto pravidiel.

Za poskytovanie starostlivosti sú zodpovedné súkromné, navzájom si konkurujúce, poisťovne a súkromní poskytovatelia zdravotnej starostlivosti (nemocnice, ambulantní lekári atď.).
Zdravotné poisťovne majú možnosť vyjednávať a selektívne uzatvárať zmluvy s poskytovateľmi na základe ceny a kvality. Obyvatelia si môžu každý rok vybrať poisťovňu, ktorá im poskytne lepšiu alebo lacnejšiu starostlivosť. Tento trhový mechanizmus zvyšuje efektivitu a kvalitu poskytovania starostlivosti, prináša znižovanie cien a väčšiu slobodu, ale aj väčšiu zodpovednosť poisťovní, poskytovateľov a poistencov.

Súkromné zdravotné poisťovne zlepšujú systém hneď v niekoľkých oblastiach: kratšie čakacie lehoty, menej byrokracie a väčší dôraz na efektívnosť a kvalitu v záujme pacientov a poistencov.

Vo vyše 17-miliónovom Holandsku je v súčasnosti 24 zdravotných poisťovní, ktoré sú zoskupené v deviatich holdingoch. Štyri najväčšie holdingy (Achmea, VGZ, CZ a Menzis) ovládajú takmer 90 % trhu.
Všetky poisťovne sú ziskové, no zisk do roku 2018 nemohli vyplácať, ale museli vytvárať rezervy. To bolo súčasťou dohody v roku 2006, keď pri sprivatizovaní štátnych poisťovní dostali poisťovne z vytvorených rezerv od štátu veľký finančný príspevok. Tento dočasný zákaz vyplácať zisk bol v 2017 parlamentom (Druhou komorou) predĺžený a platí aj v súčasnosti. Niektoré politické strany presadzujú definitívny zákaz vyplácania zisku, avšak tento návrh zákona bol tvrdo skritizovaný Prvou komorou (senát) a vyvolal vlnu diskusií. Budúcnosť návrhu ešte nie je jasná, avšak zakázanie vyplácania zisku by bol značný zásah do ďalšieho prehlbovanie trhového mechanizmu. Možnosť vytvárať zisk je dôležitá motivácia pre zdravé hospodárenie poisťovní, bez ktorého nie je možné ďalšie skvalitňovanie zdravotnej starostlivosti.

Výhodou holandského systému je efektivita a kvalita. Poisťovne bojujú o poistencov na základe ceny a kvality. Aby mohli konkurovať, musia sa snažiť efektívne nakupovať zdravotnú starostlivosť od poskytovateľov. Týmto zasa vytvárajú tlak na kvalitu poskytovanej starostlivosti a poskytovateľov. A základné zdravotné poistenie, ktoré si poistenci platia sami (tak ako napr. poistku na auto), zasa motivuje poistencov ku kritickému postoju k cene a kvalite pri výbere poisťovne a k zmysluplnému využívaniu starostlivosti.

Na Slovensku to v súčasnom systéme takto nefunguje, pretože priestor na zdravú súťaž medzi poisťovňami v podstate nie je. Síce existujú tri zdravotné poisťovne, ale tie si navzájom nemôžu konkurovať na základe ceny alebo kvality, poistenci si neplatia zdravotné poistenie priamo sami, takže nemajú ani dôvod poisťovňu meniť, nemajú predstavu o výške nákladov a ani žiadnu motiváciu správať sa zodpovedne. Skôr sa ich správanie podobá na all inclusive rezort, kde sa zdá byť všetko zadarmo, a aj napriek nižšej kvalite si človek rád vystojí rad na dupľu, hoci by už nemusel.

Ďalší rozdiel je, že systém v Holandsku redukuje priamy vplyv štátu na poskytovanie zdravotnej starostlivosti. Na Slovensku je vplyv štátu značný a počet štátnych zariadení stále vysoký.

Reforma zdravotníctva ministra R. Zajaca z roku 2004 síce nasmerovala Slovensko k manažovanej konkurencii, ale žiaľ, ani jeden z ďalších ministrov tento model nerozvíjal, ale skôr naopak, vytvárali prekážky: zhoršovali regulačný rámec, menili podmienky v prospech štátnych subjektov, znižovali zodpovednosť subjektov za vlastné hospodárenie, vytláčali súkromné subjekty z trhu, snažili sa z pozície centrálnej moci operatívne riadiť jednotlivé subjekty trhu.1

Žiaľ, v štátoch ako Slovensko, kde často dostávajú prednosť riešenia politické a populistické pred riešeniami racionálnymi, je ťažké implementovať reformy presahujúce jedno volebné obdobie.

Financovanie zdravotníctva
Holandské zdravotníctvo je financované z dvoch zdrojov, ktoré sa podieľajú približne rovnakým pomerom na celkovej sume.

  1. Základné zdravotné poistenie (nominálna prémia)
    Každý obyvateľ starší 18 rokov je povinný si platiť základné zdravotné poistenie. Týka sa to naozaj každého, takže aj ekonomicky neaktívnych (dôchodcovia, študenti, nezamestnaní atď.).
    Poistenec platí túto čiastku sám, priamo svojej poisťovni (nestrháva sa z hrubej mzdy v rámci odvodov alebo daní). Je to vhodný psychologický aspekt, keď si človek uvedomuje, že starostlivosť nie je zadarmo a má tak lepšiu predstavu o výške svojich príspevkov.
    Za obyvateľov do 18 rokov platí základné zdravotné poistenie štát a to do Fondu zdravotného poistenia.

Základné zdravotné poistenie pokrýva tzv. základný balík. Obsah základného balíku je určený zákonom a je pre každého rovnaký. Cena môže byť v každej poisťovni iná a mení sa každý rok. Súčasná cena je 1 420 € v priemere za rok.

Základný balík obsahuje najdôležitejšiu zdravotnú starostlivosť: všeobecný lekár, špecialisti, pobyt v nemocnici, lieky, starostlivosť o matku a dieťa, starostlivosť o duševné zdravie. Starostlivosť, ktorá nie je v základnom balíku (napr. zubná starostlivosť alebo príspevok na okuliare) si je možné pripoistiť cez dobrovoľné doplnkové zdravotné poistenie.

Okrem základného poistenia existuje pre každého občana 18+ aj povinné vlastné riziko (tzv. prvá spoluúčasť). Výšku vlastného rizika určuje každý rok štát (v roku 2019 je to 385 €). Znamená to, že prvých 385 € v roku, z nákladov na starostlivosť v základnom balíku, si pacient platí sám. Vlastné riziko sa nevzťahuje na návštevu všeobecného lekára alebo starostlivosť o matku a dieťa a tiež nie na starostlivosť v rámci doplnkového poistenia. Vlastné riziko bolo zavedené na zvýšenie povedomia občanov o nákladoch, aby nechodili kvôli každej maličkosti k lekárovi, ako aj na zvýšenie zodpovednosti za vlastné zdravie. Táto čiastka je aj z pohľadu bežného Holanďana vysoká.

  1. Zdravotný odvod (bijdrage Zvw)
    Zdravotný odvod je závislý od výšky príjmu. U zamestnancov je výška tohto odvodu 6,9 % z príjmu a platí ho zamestnávateľ (súčasť superhrubej mzdy). Pre SZČO a občanov poberajúcich sociálne dávky je výška odvodu 5,65 % a platí sa prostredníctvom daní.

Tieto peniaze idú do Fondu zdravotného poistenia, odkiaľ sa prerozdeľujú zdravotným poisťovniam na základe rizikovosti poistencov (tzv. risk adjustment contribution). Poisťovne sú teda týmto kompenzované za štruktúru poistencov. Poisťovne s vysoko rizikovými poistencami dostanú vyšší príspevok ako poisťovne s menej rizikovými poistencami.

To, že sa aj ekonomicky neaktívne osoby priamo podieľajú na financovaní nie je zvláštne. Holandsko patrí ku krajinám, kde sa aj sociálne dávky (napr. dôchodok) berú ako príjem a platia sa z nich dane a odvody. Pre obyvateľov s nízkym príjmom ale existuje istý druh daňovej úľavy, čo sa týka zdravotníctva.

Výhodou tohto financovania je relatívne stabilný príjem, je menej závislé od situácie na trhu práce, ako aj od zmien v štruktúre obyvateľstva alebo od nepredvídaných udalostí.
Na Slovensku je príliv zdrojov do zdravotníctva do veľkej miery závislý od množstva ľudí na pracovnom trhu a od výšky ich zárobkov (odvody zo mzdy). Zvýšenie nezamestnanosti, ale aj zvýšenie pomeru dôchodcov k obyvateľom v produktívnom veku majú vplyv na výšku príjmu zdravotníctva a vyžadujú si presnejšie plánovanie. Pri súčasnom starnutí populácie sa tento fakt stáva zásadným pri financovaní zdravotníctva.

Reforma zdravotníctva z roku 2006 a uvedený spôsob financovania (a aj tento celý článok) sa týka kuratívnej starostlivosti (curative medicine). Táto tvorí najväčšiu zložku systému a máme s ňou všetci skúsenosť: je zameraná na liečbu akútnych a chronických ochorení a patria pod ňu napr. všeobecný lekár, nemocnice, starostlivosť o matku a dieťa, fyzioterapia, zubár atď.

Ďalšie zložky holandského zdravotného systému sú:

  • dlhodobá starostlivosť: napr. zariadenia s nepretržitou starostlivosťou
  • sociálna pomoc a podpora (Social Support): napr. pomoc v domácnosti, prispôsobenia auta alebo príspevok na invalidný vozík
  • sociálne služby pre mladistvých (Youth Health Services): napr. podpora starostlivosti o postihnuté dieťa

Tieto zložky sú oddelené od kuratívnej starostlivosti, sú ináč riadené, sú financované z iných zdrojov (napr. dlhodobá starostlivosť z odvodov z hrubej mzdy vo výške 9,65 %) a všetky spadajú pod Ministerie VWS (Ministerstvo zdravotníctva). Na Slovensku spadajú sociálna pomoc a podpora a sociálne služby pre mladistvých pod Ministerstvo práce, sociálnych vecí a rodiny.

Výdaje na kuratívnu starostlivosť tvoria približne 6 % z HDP a 60 % z celkového rozpočtu na zdravotníctvo. Celkové výdaje na zdravotníctvo tvoria 10,7 % z HDP a sú jedny z najvyšších v EÚ (európsky priemer je 9,9 % a na Slovensku 6,9 % z HDP). Toto je spôsobené hlavne relatívne veľkým sektorom dlhodobej starostlivosti, ktorý je v Holandsku v celej Európe zďaleka najväčší. V 2013 tvorili výdaje na dlhodobú starostlivosť v Holandsku 4,1 % z HDP, zatiaľ čo priemer v EÚ bol iba 1,7 % a na Slovensku 0,2 %.

Ako je to v praxi?
Každý obyvateľ Holandska si teda musí sám vybrať a zaplatiť zdravotnú poistku. Vybrať si môže z 24 zdravotných poisťovní. Výber základného poistenia prebieha hlavne na základe porovnávania ceny a kvality. Na uľahčenie výberu zriadil štát webstránku, ktorá poskytuje porovnávania poisťovní z rôznych hľadísk. V roku 2019 sa cena za základné poistenie pohybuje od 98,5 € po 134 € za mesiac.
Väčšina Holanďanov (90 %) si však platí aj doplnkové poistenie. V rámci doplnkového poistenia je možnosť si vybrať z viacerých balíkov, výber prebieha na základe potreby poistenca.

Konkrétne, moje mesačné náklady na zdravotnú poistku sú 144 €. Toto sa skladá z povinného základného poistenia 116 €, zubného poistenia 16 € a doplnkového poistenia 12 €. V mojom doplnkovom poistení sa nachádza 9-krát za rok fyzioterapia, príspevok na alternatívnu medicínu (v celkovej výške 250 € za rok, no max. 45 € za deň) a na cestovné očkovanie (250 €). Ak by som napr. chcela príspevok na okuliare (75 € raz za 2 roky), išla na chirurgický zákrok voči chrápaniu alebo si nechcela priplácať za pôrod (bez zdravotnej indikácie) v nemocnici, tak by som si musela zvoliť doplnkový balík za 40 €, čím by sa moje mesačné náklady zvýšili na 172 €.

Zmeniť poisťovňu alebo zmeniť doplnkové poistenie je možné raz za rok (od polovice novembra do 1 januára). Poisťovňu mení ročne okolo 6 % obyvateľov, čo je cca 1 milión Holanďanov. Výber poisťovne a konkrétneho balíku doplnkového poistenia je dôležitý, pretože zdravotné poistenie tvorí značnú časť rodinného rozpočtu. Napr. ak bude dieťa potrebovať zubný strojček a súčasné poistenie na strojček neprispieva, treba si na obdobie nosenia strojčeka zvýšiť doplnkové poistenie.

Poistku už máme a čo ďalej? Za návštevu u všeobecného lekára neplatím sama nič. U špecialistu v nemocnici alebo u fyzioterapeuta dostanem faktúru, ktorú zaplatím buď celú alebo iba ‘moju’ časť sama a následne si ju nechám preplatiť (časť, na ktorú mám nárok) u poisťovne. Prípadne ide všetko priamo cez poisťovňu, ktorá faktúru zaplatí a potom si strhne z môjho účtu sumu, ktorú jej dlhujem.
Takže, napr. za dve faktúry od neurológa v celkovej hodnote 400 € mi poisťovňa preplatí 15 €. Tu vstupuje do hry vlastné riziko, návšteva špecialistu spadá pod základný balík, takže prvých 385 € v roku platím sama. Za faktúru od akupunkturistu vo výške napr. 90 € euro, mi poisťovňa preplatí 45 €, ak som ešte nevyčerpala ročný limit pre alternatívnu medicínu 250 €. Tu sa vlastné riziko neuplatňuje, pretože to sa nevzťahuje na doplnkové poistenie.
Možno sa to celé zdá komplikované, ale v skutočnosti je to veľmi prehľadné a praktické. Žiadne poplatky u lekárov, presne nastavené pravidlá sú veľmi fajn a keď už niečo platím, viem za čo a prečo.

Zdravotná politika založená na dátach
Tak ako v iných oblastiach aj tvorba zdravotnej politiky, plánovanie a rozhodovanie prebieha na základe dát (data based decision making). Dôležitú úlohu v tomto zohráva Národný inštitút pre verejné zdravie a životné prostredie (RIVM) a konkrétne Oddelenie prognóz verejného zdravia, na ktorom som niekoľko rokov pracovala.
Toto oddelenie zbiera a analyzuje dáta, porovnáva (benchmarking) a zverejňuje informácie o verejnom zdraví a zdravotnej starostlivosti a každé štyri roky publikuje správu VTV (Dutch Public Health Status and Foresight Study). Táto správa poskytuje prehľad o súčasnom stave a o vývoji najdôležitejších chorôb a zdravia, zdravotných determinantov, prevencie a zdravotnej starostlivosti v Holandsku. Odpovedá na otázky ako napr. koľko rokov sa dožijeme v budúcnosti, ktoré choroby budú časté, ako zdravo budeme žiť, ako sa budú vyvíjať náklady na zdravotnú starostlivosť. V skratke: čo nás čaká v budúcnosti, koľko to bude stáť a čo to bude znamenať pre zdravotnú politiku a pre prax.

Správa VTV tvorí základ pre tvorbu zdravotnej politiky, ale aj preventívnych kampaní, slúži na podporu (strategických) rozhodovacích procesov pre Ministerstvo zdravotníctva a aj pre regionálne politiky verejného zdravia.

Ako je to v praxi?
Prvá správa VTV vyšla v roku 1993 a posledná v júni 2018. Obsah správy prechádza vývojom a mení sa v závislosti od potreby. Okrem informácií o budúcich objemoch (napr. počty pacientov) pribudli v priebehu rokov napr. aj regionálne rozdiely alebo medzinárodné porovnávania a posledné VTV sa venuje aj technológiám ako napr. robotizácia, génová technológia alebo 3D-tlač, ktoré budú zohrávať čoraz dôležitejšiu úlohu aj v zdravotníctve.
Príkladom regionálnych rozdielov je úroveň zaočkovanosti detí. Táto môže byť celoštátne dostatočná, avšak medzi regiónmi môžu existovať veľké rozdiely, v ktorých sa môžu dokonca vyskytovať aj rovnaké trendy. V Holandsku je nedostatočná zaočkovanosť v tzv. Bible belt, kde obyvatelia z náboženských dôvodov očkovanie odmietajú (obrázok 1).
Obrázok 1: Úroveň zaočkovanosti detí (vľavo) a voliči SGP, v ktorých kruhoch je očkovanie z náboženských dôvodov odmietané (vpravo), podľa holandských obcí.
Zdroj: RIVM

Medzinárodné porovnávania nastavujú zrkadlo a umožňujú vidieť vlastný stav v EÚ perspektíve. Takto napr. vyšla najavo vysoká perinatálna úmrtnosť (mŕtvorodenosť a úmrtnosť detí do 7 dní po narodení) v Holandsku v porovnaní s EÚ. Následné zavedenie opatrení štátom viedlo k zníženiu tejto úmrtnosti z 12,3 (v roku 2000) na 7,3 na 1 000 živonarodených (v roku 2016).
Správa VTV poukázala v minulosti tiež napr. na vysoké užívanie alkoholu medzi mládežou a na fakt, že je tento problém podceňovaný rodičmi. Ministerstvo na základe týchto informácií začalo s politikou preventívnych kampaní zameraných na rodičov namiesto na deti. Následne sa konzumácia alkoholu medzi mládežou znížila.
Dôležité informácie poskytujú aj geografické analýzy dostupnosti poskytovateľov zdravotnej starostlivosti. To znamená koľko minút pacientom trvá, kým sa dostanú k lekárovi, alebo aké je optimálne rozloženie poskytovateľov (nemocníc, pohotovostí, dialyzačných centier, atď.).

Všetky tieto dáta,  analýzy a prognózy poskytujú cenné informácie o tom, čo a kto bude chýbať, kde a kedy musí pribudnúť nová stanica sanitiek, koľko lôžok je v nemocniciach potrebných na dosiahnutie vysokej obložnosti (obsadenosť postelí), koľko lekárov a v akej vzdialenosti bude potrebných, ktoré oddelenia a kde je potrebné zrušiť, na čo a na koho je treba zamerať prevenčné kampane atď. atď., aby bola zachovaná kvalita a efektívnosť zdravotníctva.
Dáta sú súčasťou každého rozhodovania na ministerstve a je takmer nemožné, aby zdravotná politika nebola nastavená tak, že včasne nezareaguje na budúce potreby alebo na vzniknuté problémy.

Kvalita zdravotníctva
Vplyv na kvalitu poskytovanej starostlivosti a kvalitu poistenia majú všetci zúčastnení: občania, poisťovne a poskytovatelia. Občania tým, že môžu zmeniť lekára a vymeniť poisťovňu za lepšiu alebo lacnejšiu. Poisťovne tým, že neuzatvoria zmluvu s ‘nekvalitným’ poskytovateľom. A poskytovatelia priamo pri poskytovaní starostlivosti, dodržovaním ‘quality guidelines’ (smernice).

Štát stanovuje pravidlá, ktoré musí zdravotná starostlivosť spĺňať, čo sa týka kvality. Na zlepšenie merania kvality stanovil sadu povinných indikátorov kvality pre nemocnice a aj ďalších poskytovateľov, ktoré musia každý rok zverejňovať. Tieto následne analyzuje, porovnáva (benchmarking), poskytuje spätnú väzbu a prípadne udeľuje sankcie. Taktiež poskytuje tieto informácie prostredníctvom webstránky obyvateľom na uľahčenie rozhodnutia pri výbere poisťovne a lekára.
Poisťovne kontrolujú tiež kvalitu a efektívnosť zdravotnej starostlivosti pri každoročnom nákupe starostlivosti u poskytovateľov. Na základe veľkého množstva dát, ktoré vlastnia, monitorujú a benchmarkujú poskytovateľov a proces poskytovania starostlivosti.
Benchmarking používajú stále viac aj sami poskytovatelia, ktorí majú potrebu sa porovnávať s inými ambulanciami za účelom zvyšovania vlastnej kvality. Viac o benchmarkovaní v Holandskom zdravotníctve tu.

Kvalitu a bezpečnosť starostlivosti určuje napr. aj Evidence based hospital referral. Je to minimálny počet výkonov, ktoré musí lekár alebo nemocnica či oddelenie vykonať, aby bola zachovaná kvalita a bezpečnosť poskytovanej starostlivosti. Čím viac výkonov, tým viac skúseností a tým menšie riziko pochybení. Toto je aj dôvod prečo nemôže byť nemocnica v každom meste. Tento koncept sa momentálne na Slovensku začína uplatňovať napr. pri optimalizácii počtu pôrodníc.

V medzinárodnom kontexte sa fungovanie zdravotníctva meria parametrom odvrátiteľnej úmrtnosti (avoidable mortality). To znamená, koľko ľudí by nemuselo zomrieť, ak by zdravotníctvo fungovalo dobre. Ide teda o úmrtia, ktorým sa dá predísť správnym zásahom (dobrá starostlivosť, prevencia), úmrtia, ktoré sú do veľkej miery liečiteľné.
V Holandsku je odvrátiteľná úmrtnosť nízka (88 úmrtí na 100-tisíc obyv.), čo je hlboko pod priemerom EÚ (126 úmrtí na 100-tisíc obyv.). Jedna z najvyšších odvrátiteľných úmrtností v EÚ je na Slovensku: 243 úmrtí na 100-tisíc obyv. Teoreticky to v absolútnych číslach znamená, že na Slovensku ročne zbytočne zomrie 13-tisíc občanov. To je 35 ľudí každý deň.

Ďalší zaujímavý ukazovateľ kvality sú Adverse events. Sú to nežiaduce udalosti, poškodenia pacienta spôsobené zdravotnou starostlivosťou počas pobytu v nemocnici a nie stavom pacienta.
V Holandsku zažije 7 % pacientov počas pobytu v nemocnici nejakú nežiaducu udalosť (sú v nemocnici poškodení). Na porovnanie, v USA je to 10 % pacientov. U 4,5 % z týchto holandských pacientov vedú tieto poškodenia k smrti. V roku 2012 zomrelo v Holandsku týmto spôsobom viac ako 5-tisíc pacientov, čo je 8-krát viac ako úmrtí na cestách.

Neviem, či sú takéto informácie na Slovensku zistiteľné. V každom prípade je potrebné merať a porovnávať kvalitu, pretože to poskytuje potrebné informácie šetriace peniaze, zlepšujúce zdravie a zachraňujúce životy. V súčasnej dobe digitalizácie by tento krok mal byť aj na Slovensku postupne zvládnuteľný. Inšpirovať sa môžeme vo vyspelom svete, kde existuje množstvo indikátorov kvality. Za kvalitu zostáva zodpovedný štát a je pozitívne, že pri ministerstve zdravotníctva SR už existuje Inštitút zdravotnej politiky (IZP), ktorý spracováva a analyzuje rôzne údaje ohľadom zdravotnej starostlivosti.

Všeobecný lekár ako gatekeeper
V Holandsku pripadá na 10 000 obyvateľov 4,3 všeobecného lekára, čo znamená, že u jedného všeobecného lekára je evidovaných v priemere 2 325 obyvateľov. Dostupnosť všeobecných lekárov je veľmi dobrá, priemerná vzdialenosť z miesta bydliska k najbližšiemu lekárovi je 1 km a iba pre menej ako 0,1 % obyvateľov trvá cesta autom k lekárovi viac ako 10 minút. Toto sa môže javiť ako veľmi málo, no Holandsko má prevažne mestský charakter a sieť služieb je hustá, pretože je to krajina s jednou z najvyššou hustotou obyvateľstva (na území o trocha menšom ako Slovensko žije viac ako 17 miliónov obyvateľov).

Všeobecný lekár v Holandsku tvorí vstupnú bránu do zdravotného systému a len tak nikoho ďalej nepustí – na návštevu špecialistu je vždy potrebné jeho odporúčanie. To sa ale nedeje často, väčšinu prípadov (viac ako 80 %) vyrieši sám. Na Slovensku je tento pomer opačný, všeobecný lekár vyrieši 20 % prípadov.
Za toto vysoké percento môžu aj oveľa širšie kompetencie holandských všeobecných lekárov v porovnaní nielen so Slovenskom, ale aj s inými krajinami EÚ (okrem Fínska). Vykonávajú jednoduché vyšetrenia a chirurgické zákroky (napr. odstránenie znamienok alebo bradavíc, zavedenie antikoncepcie). A taktiež sa starajú o pacientov s chronickými ochoreniami, ako cukrovka, COPD (chronická obštrukčná choroba pľúc), kardiovaskulárne ochorenia, ako aj pacientov s osteoporózou alebo s ochoreniami štítnej žľazy, ktorých majú v iných krajinách na starosti špecialisti.
Oproti Slovensku je tu aj niekoľko úkonov, ktoré všeobecný lekár v Holandsku nevykonáva, ako napr. predoperačné vyšetrenia, opakovaný recept, nevypisuje PN-ky a na mnohé výkony má právomoci asistentka.

Zvyšovanie kompetencií všeobecného lekára, a tým presúvanie starostlivosti z nemocníc k všeobecnému lekárovi, je charakteristické pre posledné roky. Vplyvom starnutia obyvateľstva a nárastu počtu chronických pacientov sa zmenil dopyt po zdravotnej starostlivosti, na ktorý reagujú tvorcovia zdravotnej politiky väčším dôrazom na všeobecných lekárov a na integrovanú starostlivosť. Princíp integrovanej starostlivosti je úzka spolupráca a komunikácia medzi rôznymi poskytovateľmi (všeobecní lekári, nemocnice, ošetrujúca sestra, fyzioterapeut, lekáreň, prípadne manažér, ktorý poskytuje podporu ‘zložitým’ pacientom), starostlivosť je prispôsobená potrebám pacienta. Takže pacient nemusí obiehať lekárov, ale celý proces poskytovania zdravotnej starostlivosti je zorganizovaný okolo neho, aby prebiehal plynule a čo najviac na jednom mieste.
Tento trend zvyšovania kompetencií sa odráža aj na stále sa znižujúcej norme pre počet obyvateľov na jedného všeobecného lekára. V roku 2019 je táto norma 2 095 obyvateľov, čo je o 73 menej ako v 2017. Ide ale iba o normu, v skutočnosti je tento počet vyšší a všeobecní lekári sa sťažujú na preťaženie a radi by toto číslo znížili na 1 700 – 1 800 obyvateľov.

Napriek veľkým kompetenciám navštevujú Holanďania všeobecného lekára málo: v priemere je to 4,4-krát za rok. V EÚ je priemer 6 návštev ročne a na Slovensku navštívime všeobecného lekára až 12-krát za rok.

Efektívnejšie poskytovanie starostlivosti umožňuje aj usporiadanie ambulancie. Väčšina lekárov (72 %) nepracuje v sólo ambulancii (lekár, sestra, dve miestnosti), ale v zdravotných centrách alebo v mnohočlenných ambulanciách. V ambulancii sa nachádza recepcia a okrem napr. štyroch lekárov, tam pracujú aj dvaja medici, tri asistentky, jedna sestra a prípadne aj manažér a v niektoré dni aj špecializovaní zdravotní pracovníci v rámci integrovanej starostlivosti. Veľmi dôležitú úlohu zohráva práve odborná asistentka. Nie je to ‘klasická‘ zdravotná sestra, ale špeciálne vyškolená osoba so širokou škálou kompetencií. Jej úloha je objednávanie pacientov, vykonáva triedenie (triage) a radí po telefóne, poskytuje informácie, vybavuje odporúčacie listy a recepty, má na starosti prevenciu a tiež vykonáva jednoduché úkony (napr. ošetrovanie a preväzovanie rán alebo očkovanie proti chrípke).

Na skvalitnenie a zefektívnenie poskytovanej starostlivosti používajú aj všeobecní lekári dáta. Napr. využívajú dashboard (aplikáciu) napojený na ich informačný systém, ktorý umožňuje včasnú signalizáciu a sledovanie pacientov s rizikom osteoporózy. Podobné dashboardy môžu využívať aj pre monitorovanie chronických pacientov alebo na kontrolu implementácie smerníc a klinických protokolov.

Ako je to v praxi?
Všeobecný lekár sa teší všeobecnej dôvere. No skôr by sme ho mali nazvať rodinný alebo domáci lekár, čo je napokon aj preklad holandského ‘huisarts‘. Pozná celú rodinu vrátane detí, pretože aj tie v prípade choroby navštevujú domáceho lekára, nie pediatra.
V akútnych prípadoch sa dá ísť k lekárovi bez objednania, ale to sa nestáva často. Pred návštevou domáceho lekára treba zatelefonovať, asistentka položí pár otázok a určí či je potrebné prísť (v tom prípade pacienta objedná), alebo či stačí ostať pár dní doma. Okrem klasickej návštevy ambulancie je možná aj konzultácia s lekárom telefonicky alebo online.
Pri návšteve ambulancie je pacient teda objednaný, takže sa nečaká (alebo max. 10 min). Konzultácia s lekárom trvá 10-15 minút.

Najčastejšia liečba domáceho lekára je: ako prišlo, tak aj odíde. Vo vážnejších prípadoch podporená užívaním Paracetamolu a príďte o 2 týždne, ak vám nebude lepšie. (Ne)prekvapivo to vo väčšine prípadoch aj funguje.
Ani v prípade vážnejšieho ochorenia, lekár pacienta neodporučí hneď k špecialistovi, ale najskôr sa pokúsi problém vyriešiť sám. Napr. pri mojom podozrení na boreliózu sme najskôr vyskúšali niekoľko vecí, od vyšetrenia krvi až po test na depresiu, a až potom, po troch návštevách, ma domáci lekár odporučil k špecialistovi.
Týmto prístupom sa niektorí cudzinci, zvyknutí na iný systém, často cítia nepochopení, sťažujú si na nedostatočnú starostlivosť, keďže sa im zdá, že lekár vlastne nič neurobil. Podobne je to aj s predpisovaním liekov, cudzinci môžu byt prekvapení, keď im lekár nič nepredpíše, a už vôbec nie antibiotiká.
V Holandsku je nízka spotreba antibiotík. Veľká časť domácich lekárov už vlastní CRP-test, ale väčšina Holanďanov vôbec netuší, čo CRP je alebo na čo slúži. Ani ja by som to doteraz nevedela, nebyť Slovenska. Antibiotiká sa predpisujú veľmi málo kvôli závažnosti a rezistencii týchto liekov a pretože liečbu, ktorú zvládnete s antibiotikami za týždeň, často zvládnete bez antibiotík za 7 dní.
V tomto kontexte je pre mňa stále ešte vysoká spotreba antibiotík na Slovensku šokujúca. Pretrvávajúci názor medzi pacientmi, že antibiotiká nie sú vážne lieky, a neprofesionálnosť lekárov, ktorí sú zodpovední za zbytočné predpisovanie antibiotík, sú nepochopiteľné. Veľmi ma prekvapuje (vlastne poburuje), keď moji kamaráti a známi na otázku, prečo berú znovu antibiotiká, buď vôbec nevedia odpovedať alebo povedia: ‚aby TO neprešlo ďalej….‘. Niet divu, že sa na Slovensku v posledných rokoch najviac zvýšila odolnosť baktérií voči antibiotikám (tzv. rezistencia) spomedzi vyspelých krajín2.

Napriek veľkým kompetenciám, navštevujú Holanďania domáceho lekára málo. Môže za to efektívnosť poskytovania starostlivosti, ale aj mentalita Holanďanov. Najskôr som si až myslela, že Holanďania majú vyšší prah odolnosti a bolesti, ale skôr je to ich celkové nastavenie. Nevychádzajú z možnosti, že by mohli byť chorí, za každým prechladnutím alebo bolesťou nehľadajú hneď niečo vážnejšie. Vedia, že veľa vecí prejde samých, a aj preto nechodia s každou maličkosťou k lekárovi a taktiež sú zodpovednejší za svoje zdravie, ich každodenný život je zdravší (napr. každodenné bicyklovanie, neprekurovanie interiérov, striedma strava).
Rolu zohráva aj to, že veľa vecí sa dá vybaviť telefonicky s asistentkou a tiež nie je potrebné chodiť k lekárovi kvôli PN-ke, takže pri chorobách (ako napr. chrípka bez komplikácií), kde je najdôležitejšie prvých pár dní vyležať a vyhýbať sa kontaktu s ľuďmi, tak naozaj aj robia a k lekárovi nejdú.

Nemocnice
V Holandsku je 114 nemocníc (8 z toho je fakultných) a 6 detských nemocníc. Rozmiestnenie nemocníc je veľmi dobré, pre 99 % obyvateľov je najbližšia nemocnica dostupná autom do 30 minút. Trend posledných rokov je nárast počtu polikliník, ktoré nemocnice otvárajú na hranici svojej spádovej oblasti, aby tam mohli konkurovať okolitým nemocniciam. V súčasnosti je 134 polikliník, čo je o 73 viac ako v roku 2009.

V porovnaní so Slovenskom je v Holandsku menej nemocničných lôžok na obyvateľov, ich obložnosť je vyššia, do nemocnice k špecialistovi sa chodí menej často (veľkú časť výkonov vykonáva všeobecný lekár), väčšina chirurgických výkonov sa vykonáva jednodňovo a priemerná dĺžka hospitalizácie je nižšia.
Pozitívne je, že počet lôžok na počet obyvateľov sa na Slovensku znižuje: z 6,4 lôžok na 1 000 obyvateľov v roku 2000 na 4,9 v roku 2016. Európsky priemer v roku 2016 je 4,0 a v Holandsku je to 3,2 lôžok na 1 000 obyvateľov.

Počet výkonov vykonaných v nemocniciach v Holandsku sa neustále znižuje. Od roku 2002 prebieha presun niektorých výkonov z nemocníc na všeobecných lekárov. Toto sa nazýva aj substitúcia zdravotnej starostlivosti a týka sa najmä chronických ochorení. Substitúcia je dôležitá na zachovanie kvality a cenovej dostupnosti starostlivosti hlavne pri zvyšujúcom sa počte chronických pacientov a zraniteľných starších ľudí. Tiež prispieva k väčšiemu pohodliu pacientov, pacient chodí radšej ku svojmu všeobecnému lekárovi ako k rôznym špecialistom do nemocnice. Na procese substitúcie sa podieľajú nemocnice, všeobecní lekári a aj poisťovne a neustále sa monitoruje.
So znižujúcim počtom výkonov v nemocniciach súvisia aj nové technológie, ktoré umožňujú prenášanie starostlivosti do domovov pacientov. Časť pacientov chce byť viac sebestačná, nové technológie im napr. umožňujú si vykonávať merania a tie zdieľať s lekárom, video konzultáciu alebo monitorovanie, alebo napr. aj domácu dialýzu. Koncept ‘Virtual hospitals’ dokonca očakáva, že 50 % liečby vykonávanej v nemocnici sa v budúcnosti presunie do domáceho prostredia. Tento nový prístup by priniesol nové roly pre pacientov aj pre poskytovateľov a môže zmeniť celú organizáciu zdravotnej starostlivosti.

Nemocnice sú platené na základe DBC, čo je ekvivalent DRG (diagnosis-related group). DRG je medzinárodný klasifikačný systém hospitalizačných prípadov, ktorý je od roku 2016 v prevádzke aj na Slovensku. DRG funguje na základe zatriedenia hospitalizačných prípadov podľa diagnóz a konkrétnych výkonov do skupín. Týmto umožňuje rozlišovať náročnosť pacienta a rozsah poskytovanej starostlivosti, takže sú nemocnice platené za skutočnú námahu, ktorú vynaložili. Donedávna dostávali nemocnice na Slovensku jednotnú sumu za ukončenú hospitalizáciu, bez ohľadu ako dlho trvala a ktoré výkony boli poskytnuté.

Systém DRG (DBC) funguje v súčastnosti v Holandsku bezproblémovo. Pri DRG je dôležité kódovanie hlavných a vedľajších diagnóz, od ktorého závisí výška platby. Toto je zložitý proces vyžadujúci špeciálne vedomosti. V Holandsku samostatní lekári v nemocnici nekódujú, robia to špeciálne vyškolení kóderi, ktorých si nemocnice väčšinou najímajú. Okrem kóderov sa v súčasnosti začínajú využívať aj techniky umelej inteligencie, ktoré proces kódovania automatizujú.

Veľkou výhodou DRG je, že umožňuje merania a porovnávania (benchmarking). DRG vlastne pôvodne vzniklo za účelom benchmarkovania, financovanie sa pridalo až neskôr. Benchmarkovanie nemocnice v Holandsku využívajú za účelom zvyšovania kvality a bezpečnosti. Porovnávajú sa napr. čo sa týka miery úmrtnosti (povinný indikátor), rehospitalizácie alebo dĺžky hospitalizácie.

Ako je to v praxi?
Návšteva špecialistu v nemocnici nie je častá, čo je pre mnohých cudzincov prekvapivé a zdá sa im, že človek musí byť pomaly jednou nohou v hrobe, aby sa k špecialistovi dostal. Všeobecný lekár posiela iba v 20 % prípadoch pacientov k špecialistom (najčastejšie na očné, ortopédiu alebo ORL).
Avšak Holanďania sú na to zvyknutí, radšej chodia k svojmu všeobecnému lekárovi a v nemocnici nechcú ostať ani o minútu dlhšie ako je nutné (a samozrejme poisťovňa ani dlhší čas ako je nutný neprepláca). Takže napr. aj po pôrode v nemocnici sa ide hneď ráno alebo po 4-5 hodinách domov (v Holandsku existuje domáca popôrodná starostlivosť).
Tiež sú ináč rozložené kompetencie, takže návšteva špecialistu nie je vždy potrebná. Napríklad je bežné, že žena, viacnásobná matka, nikdy nestretla gynekológa. Ako je to možné? Jednoduché vyšetrenia a úkony ohľadom antikoncepcie vykonáva všeobecný lekár, tak ako aj screening rakoviny krčka maternice. A tehotenstvo a pôrod rieši pôrodná asistentka. Samozrejme sa to týka žien bez zdravotných komplikácií. Toto umožňuje nastavenie holandského systému a je pre holandské ženy úplne bežné, u lekára by ani rodiť nechceli, pretože ten s tým má oveľa menej skúsenosti ako pôrodná asistentka. A prítomnosť lekára pri pôrode tiež signalizuje vážnejšie komplikácie alebo problémy.

Nižšie využívanie služieb lekárov špecialistov ma na začiatku tiež prekvapilo. Napr. po 3 týždňovej chorobe, mi lekár špecialista ‘iba’ zatelefonoval a 10 minút sa dôkladne informoval na môj stav a moje pocity. Moja otázka na konci rozhovoru, či mám prísť na kontrolu, sa nestretla s pochopením, práve naopak. Celý rozhovor ohľadom môjho stavu sme si zopakovali ešte raz, aby sa lekár uistil, že som mu nič nezatajila, keď chcem prísť ešte na kontrolu. Dnes by som sa kontroly už nedožadovala, pretože viem, že je zbytočná, ako aj niektoré ďalšie výkony. Ale gynekológa, napriek poholandčeniu, navštevujem celých 20 rokov stále na Slovensku.

Keď ste sa už dostali k špecialistovi, tak už prebieha ďalej všetko hladko. Pri prvej návšteve nemocnice na hlavnej recepcii pacienta prihlásia do systému a dostane kartu alebo náramok s kódom, ak je hospitalizovaný. Na každom oddelení sa nachádza recepcia, pacient je objednaný, takže sa nečaká (max. 10 min). A aj ďalej prebieha všetko veľmi organizovane, efektívne a poskytovaná starostlivosť je na vysokej úrovni. Pri vážnejších ochoreniach sa pacientovi dostane komplexný servis, nie iba od špecialistu, ale do celého procesu sú zahrnutí napr. aj dietológ, kouč životného štýlu, psychológ alebo prevenčná sestra. Dôležité je aj, že pacient je neustále informovaný, nebavia sa s ním v štýle ‘vy tomu aj tak nemôžete rozumieť‘, nehovoriac o základnej slušnosti ako je podanie ruky a predstavenie sa.

Dôležitú úlohu v nemocniciach zohráva oddelenie Nákupu. Toto oddelenie slúži ako gatekeeper: odporúča, riadi celý proces nákupu, rokuje o cene. To platí pre každý nákupný proces, či už ide o nákup prístrojov, techniky, materiálu alebo služieb. Za účelom množstevných zliav prebieha spájanie sa s inými nemocnicami. Na základe dát, referenčných cien porovnávaní, skúseností a zodpovednosti je takmer nemožné, aby nemocnice nakúpili predražené prístroje alebo čokoľvek iné.
Oddelenie Nákupu bolo aj pre poradenskú firmu, kde som pracovala, vždy najväčšou ‘prekážkou’. Aj po získaní projektu a podpise riaditeľa nemocnice prišlo k slovu ešte oddelenie Nákupu, ktoré mohlo toto rozhodnutie ešte zmeniť.

Pohotovosť
Tak ako na Slovensku aj v Holandsku sa pohotovostná služba dá rozdeliť na urgentný príjem v nemocnici (ústavná pohotovostná služba) a pohotovosť (ambulantná pohotovostná služba), ktorú zabezpečujú všeobecní lekári.

V Holandsku je 89 nemocníc s urgentným príjmom, ktoré sú otvorené non-stop, a päť ďalších otvorených iba počas dňa/večera. Na Slovensku nastali v tejto oblasti zmeny, od 2018 by mala existovať pevná sieť urgentných príjmov v 44 nemocniciach, ktoré budú financované paušálnou úhradou. Plus môžu v niektorých nemocniciach ostať fungovať ‘klasické’ urgenty tak, ako doteraz (sú hradené od výkonu).
Dostupnosť urgentov v Holandsku je veľmi dobrá: 99,8 % obyvateľov je prepravených na urgent do 45 minút, čo je norma na prepravu sanitkou od zavolania po nemocnicu. S vlastnou dopravou (autom) to stihne do 30 minút 99,6 % obyvateľov.
Urgentné príjmy slúžia výhradne pre život ohrozujúce prípady a vážne zranenia. V ďalších prípadoch musí pacient navštíviť svojho všeobecného lekára a mimo ordinačných hodín (medzi 17 – 8 hod a cez víkend a sviatky) pohotovosť tzv. huisartsenpost.

V Holandsku sa nachádza 112 pohotovostí. Ich dostupnosť je veľmi dobrá: pre 99,9 % obyvateľov je to v časovej vzdialenosti do 30 minút autom k najbližšej pohotovosti. Samostatné detské pohotovosti neexistujú.
Na Slovensku sa systém pohotovostí v roku 2018 menil a má fungovať 136 ambulantných pohotovostí (75 pre dospelých a 61 pre deti a dorast), ktoré sú otvorené medzi 16 – 22 hod cez týždeň a 7 – 22 hod cez víkend.

Ako to funguje v praxi?
V prípade život ohrozujúceho prípadu alebo úrazu pacient zavolá 112 a privezie ho sanitka alebo nevolá a príde do nemocnice sám. Na urgente prebieha triedenie pacientov (triage) podľa ťažkosti, od ktorého závisí poradie na vyšetrenie a teda aj čakacia doba. Táto je niekedy aj hodinu, dve.
Návšteva urgentu patrí do základného balíka, takže spadá pod vlastné riziko, čo znamená, že si pacient prvých 385 € v roku platí sám a až potom nastupuje poisťovňa. Táto finančná spoluúčasť a osveta prispeli k tomu, že Holanďania nechodia zbytočne na urgent, ale navštevujú pohotovosť (čo tak v minulosti nebolo). Na Slovensku tvoria stále ešte 50-60 % návštev na urgente prípady, ktoré tam nepatria.

Počet a rozmiestnenie urgentov sa neustále mení a optimalizuje. Inštitút RIVM pre Ministerstvo zdravotníctva pravidelne inventarizuje a analyzuje dopyt, ponuku a dostupnosť urgentov a staníc sanitiek. Na základe týchto analýz sa napr. znížil počet urgentov zo 106 v roku 2015 na dnešných 89.

Ambulantné pohotovosti začali vznikať na konci 90-tich rokoch zdola, z iniciatívy všeobecných lekárov. Kvôli veľkému vyťaženiu a za účelom zlepšenia kvality sa všeobecní lekári začali zlučovať a poskytovať starostlivosť mimo ordinačných hodín spoločne. Od roku 2003 je viac ako 90 % všeobecných lekárov pripojených k pohotovosti, na ktorej mávajú služby.
Pred návštevou pohotovosti je nutné vždy zatelefonovať. Po telefóne prebehne triedenie (triage), asistentka určí, či je nutná návšteva alebo to počká do rána, prípadne, či musí pacient ísť na urgent do nemocnice. Za služby pohotovosti pacient neplatí, pretože to spadá pod všeobecného lekára.

Prevencia
V rámci prevencie existujú v Holandsku tri národné prevenčné programy. Tieto sú riadené a financované štátom, štát je zodpovedný za koordináciu, adresné pozývanie obyvateľov, spracovanie údajov, monitorovanie, aj za osvetu.
Tri národné prevenčné programy obsahujú osem screeningov:
Národný vakcinačný program sa týka očkovania detí vo veku 0-12 rokov proti 12-tim infekčným chorobám. Očkovanie nie je povinné, ale viac ako 95 % rodičov necháva deti zaočkovať.

Národný screeningový program obsahuje tri screeningy počas tehotenstva a dva po narodení:

  • Vyšetrenie krvi na infekčné ochorenia (Hepatitída B, syfilis a HIV), krvnej skupiny, Rh faktora a protilátok. Vykonáva sa na začiatku tehotenstva a účasť je 99,1 %.
  • Screening vrodených vývojových chyb plodu (Downov, Patauov a Edwardsov syndróm). Účasť na tomto screeningu je 37 %.
  • Morfologické ultrasonografické vyšetrenie plodu v 20. týždni tehotenstva. Účasť je 85,5 %.
  • Novorodenecký skreening krvi z päty a skreening sluchu. Účasť na oboch je nad 99 %.

Do roku 2014 patril pod národný program aj screening cholesterolu FH (familiárna hypercholstorolémia), avšak jeho financovanie štátom sa skončilo. V súčasnosti toto vyšetrenie prepláca poisťovňa.

Národný onkologický program sa datuje od roku 1990, kedy sa zaviedol screening rakoviny prsníka na národnej úrovni. V súčasnosti zahŕňa národný onkologický program tri screeningy:

  • Screening rakoviny krčka maternice, určený pre ženy medzi 30 a 60 rokom. Prebieha raz za 5 rokov, vykonáva ho všeobecný lekár. Účasť na tomto screeningu je 64 %.
  • Screening rakoviny prsníka je určený pre ženy medzi 50 a 75 rokom a ženy sú pozývané raz za dva roky. Účasť na tomto screeningu je veľmi vysoká (80 %).

Na Slovensku je účasť na mamografii prsníkov veľmi nízka (23 %), čo sa následne prejavuje aj na vysokej úmrtnosti. Pričom pri účasti na screeningu 70-75 % by sa úmrtnosť na rakovinu prsníka mohla znížiť až o 30-35 %. Žiaľ, Slovensko je poslednou krajinou v EÚ, ktorá nemá národný screening rakoviny prsníka. Národný onkologický program by mal byť na Slovensku spustený až od januára 2019 a bude sa okrem rakoviny prsníkov týkať aj rakoviny krčka maternice a rakoviny hrubého čreva.

  • Screening rakoviny hrubého čreva, pre mužov a ženy medzi 55 a 75 rokom, bol zavedený v roku 2014. Prebieha raz za dva roky a účasť je 73 %.

Screeningy v rámci národného programu financuje štát (okrem screeningu vrodených vývojových chýb plodu, kde sa dopláca cca 170 euro) a účasť je dobrovoľná. Ako vidno, účasť na screeningoch je veľmi veľká. Môže za to osveta a uvedomelosť hodnoty vlastného zdravia.

Okrem národných prevenčných programov sa prevencii venuje aj veľká škála menších projektov v oblasti zdravia, zameraných na určitú skupinu ľudí alebo na určitý jav, ako napr. na nadváhu a športovanie mládeže, na zdravé stravovanie v školských bufetoch, na prevenciu pádov u starších ľudí atď.

Elektronické zdravotníctvo
Elektronická konzultácia, e-recept, mobilné aplikácie a gadgets umožňujúce merania a zdieľanie s lekárom, telemonitorovanie chronických pacientov, telecoaching, technológie umožňujúce starým ľuďom dlhšie bývať doma, zdieľanie zdravotných záznamov…… to sú iba príklady elektronického zdravotníctva (e-health), ktoré už v Holandsku funguje.
V zavádzaní technológií do zdravotníctva sú Holanďania označovaní za lídrov. Môže za to ich praktická mentalita, inovovanie majú v génoch, a aj ich snaha byť sebestační, nezávislí. Nielen lekári radi využívajú e-health, ale aj pacienti. Pacient vybavený mobilnými aplikáciami a meracími prístrojmi si môže sám doma vykonávať merania. Tým sa stáva nepriamo aj viac zodpovedný za svoje vlastné zdravie a vlastným režisérom starostlivosti. Tento nový prístup sa už teraz prejavuje v presune starostlivosti z nemocníc do domovov a v budúcnosti môže zmeniť aj celú organizáciu poskytovania zdravotnej starostlivosti.

Na Slovensku bol v rámci elektronického zdravotníctva v januári 2018 spustený systém ezdravie. Tento systém je centrálnym úložiskom zdravotných záznamov pacienta a slúži hlavne za účelom zdieľania zdravotnej dokumentácie medzi poskytovateľmi. Poskytovatelia by mali byť povinne pripojení do Národného zdravotníckeho informačného systému (NZIS).

Zavedenie zdieľania zdravotnej dokumentácie v Holandsku má dlhú a hrboľatú históriu. Elektronické zdravotné záznamy (tzv. EPD) na národnej úrovni je pôvodná iniciatíva Ministerstva zdravotníctva, kde už na prelome storočia začali vznikať plány na jeho realizovanie. V roku 2002 bola založená nezisková nadácia Nictiz, financovaná ministerstvom, ktorá mala národné EPD zrealizovať. No ani napriek vskutku štedrému rozpočtu sa jej to nepodarilo a na ďalších päť rokov sa realizovania národného EPD ujalo priamo ministerstvo. Ale ani ďalšie veľké investície neviedli k skutočnému pokroku. Zavedenie národného EPD definitívne stroskotalo v roku 2011, keď Prvá komora (senát) jednomyseľne zamietla návrh zákona a nariadila ministerstvu do tohto projektu už nezasahovať. Hlavné dôvody boli obavy o bezpečnosť v rámci jedného centrálneho systému a o ochranu osobných údajov.

Toto sa nestretlo s pochopením poskytovateľov a začali vznikať súkromné iniciatívy. Skoro všetky nemocnice zaviedli vlastné EPD, ktoré interne, v rámci nemocnice, medzi oddeleniami zdieľajú.
Ďalšia súkromná iniciatíva bol vznik ‘náhradného’ EPD, ktorý v súčasnosti poskytuje zdieľanie zdravotnej dokumentácie medzi jednotlivými poskytovateľmi. ‘Náhradné‘ EPD vzniklo z iniciatívy štyroch zastrešujúcich organizácií (všeobecní lekári, pohotovosti, lekárne a nemocnice), s podporou Federácie pacientov a s finančnými prostriedkami od poisťovní.
Hlavné rozdiely oproti pôvodnému národnému EPD sú: každý pacient musí poskytnúť aktívny súhlas k účasti (čo už spravilo viac ako 65 % Holanďanov), účasť poskytovateľov nie je povinná, a hlavne, nejde o národný systém s centrálnou databázou, ale o regionálne zdieľanie informácií.
Zdieľanie informácii medzi jednotlivými poskytovateľmi prebieha cez tzv. LSP (National switching point). LSP nie je databáza, kde by sa zdravotné záznamy ukladali. Zdravotné záznamy neopúšťajú informačné systémy jednotlivých poskytovateľoch, no prostredníctvom LSP majú ďalší poskytovatelia k týmto údajom prístup. LSP je rozdelený do 44 regiónov, to znamená, že iba poskytovatelia v regióne pacienta môžu jeho údaje zdieľať.

Napriek zlyhaniu štátu pri zavedení národného EPD sa podarilo poskytovateľom v Holandsku, v relatívne v krátkom čase, zrealizovať zdieľanie zdravotnej dokumentácie. Poskytovatelia si veľmi dobre uvedomovali nutnosť zdieľania informácií na zlepšenie kvality a efektivity poskytovania starostlivosti, zníženie pochybení a na záchranu životov a zlepšenie kvality života pacienta. Celý proces realizácie EPD uľahčila aj skutočnosť, že poskytovatelia už dlho pred zavedením EPD používali informačné systémy za účelom vlastnej administratívy a fakturovania poisťovniam.
Samozrejme, aj v Holandsku sa počas zavádzania EPD objavovali problémy a IT gramotnosť nie všetkých lekárov bola vysoká, ale výhody sú nespochybniteľné a budúcnosť patrí e-health.

Záver
Žiadny systém nie je dokonalý, ale ten holandský sa ukazuje ako veľmi efektívny. Samozrejme aj v ňom sa objavujú chyby a stále je priestor na zlepšenie. Aktuálne sa napríklad Holandsko začína potýkať s nedostatkom zdravotných sestier. A áno, je v ňom aj viac peňazí, reálnejšie platby za výkon a niektoré veci sú neprenosné. Na druhej strane vysoká efektívnosť, kvalita a spokojnosť pacientov ukazujú správnu cestu alebo aspoň smer.

Základom úspechu v Holandsku sú: dobrý manažment, obmedzené politické zasahovanie, zvýšená konkurencia a vplyv poistencov. Množstvo súkromných poisťovní, ktoré úzko spolupracujú s poskytovateľmi a všeobecný lekár ako gatekeeper nie sú v každej krajine samozrejmosťou. Integrálna zdravotná starostlivosť, presun starostlivosti z nemocníc na všeobecného lekára, dobre rozbehnuté e-health, inovácie, racionálne rozhodnutia založené na dátach, ale predovšetkým dobre naolejovaná súhra všetkých zúčastnených sú pre Holandsko charakteristické a vytvárajú podmienky pre dobre fungujúci zdravotný systém a dobré zdravie obyvateľstva.
Avšak, nie vždy to tak bolo. Reformu zdravotníctva v roku 2006 naštartovali nelichotivé závery zo správy VTV 2002: Holandsko bolo nezdravé, očakávaná dĺžka života bola pod úrovňou EÚ a bola to prevažne vina Holanďanov samých. Ich nezdravý životný štýl sa postaral o vyššiu chorobnosť a zníženie kvality života. Reforma zameraná na trhové princípy mala nielen prispieť k zlepšeniu zdravia a kvality života, ale aj odstrániť dlhé čakacie zoznamy, neefektívnosť a vysoké náklady zdravotnej starostlivosti, netransparentnosť a nedostatok inovácií a zvýšiť zodpovednosť všetkých aktérov: poisťovní, poskytovateľov aj poistencov.

Za 12 rokov od štartu reformy sa veľa zmenilo a zlepšilo a Holandsko sa postupne znova dostalo na popredné miesta v Európe, na úroveň, kde sa dnes nachádza.
Žiaľ, to nie je prípad Slovenska, kde sa zdá, že posledných 12 rokov, nielenže nenastalo zlepšenie, ale po voľbách 2006 nastala aj devastácia toho, čo už ako tak fungovalo alebo malo šancu priniesť výrazné zmeny.

Človek so zahraničnou skúsenosťou nemusí byť ani odborník na zdravotníctvo, aby si v slovenskom zdravotníctve nevšimol jednu vec: plytvanie. Plytvanie prostriedkami a plytvanie časom. Zbytočné alebo duplicitné vyšetrenia, dlhé pobyty v nemocnici, nadmerné používanie liekov, nekonečné čakania, zbytočne časté návštevy lekára, neprepojenosť systémov, neefektívnosť, zle nastavené motivácie pre všetkých aktérov (pacienti, poskytovatelia, poisťovne).
To, že je zdravotníctvo na Slovensku neefektívne a nie je založené na skutočných potrebách, dokazujú aj dáta: sieť nemocníc je hustá, veľa lôžok je nevyužitých, nemocnice robia výkony, ktoré by mohli byť robené ambulantne, niektoré výkony sa vykonávajú duplicitne a pobyt v nemocnici je často zbytočne dlhý. A žiaľ, aj zdravotné ukazovatele dokazujú, že sme nezdravý národ. V takmer všetkých ukazovateľoch sa Slovensko nachádza na posledných miestach v rámci EÚ.

Nechcem vymenúvať všetky nedostatky, ale dúfam, že existencia a rozsah problému sú jasné, tak ako aj to, kto je za dnešný stav z politikov najviac zodpovedný. Hlavne by som ale bola rada aby sa nepremárnilo ďalších 12 rokov. Aj preto ma tešia pozitívne veci, ktoré na Slovensku prebiehajú, ako napríklad:
– Inštitút zdravotnej politiky prispel k efektívnosti a transparentnosti v obstarávaní a v nákupoch. Efektívne nákupy priniesli od roku 2017 úsporu takmer 75 miliónov eur.
– sieť nemocníc Svet zdravia začala merať skutočný výskyt nozokomiálnych (nemocničných) nákaz a bojovať s nimi. Slovensko totiž vykazuje dlhodobo nereálny veľmi nízky výskyt: 0,9 %, zatiaľ čo vo vyspelých krajinách je to 5-10 %.
– bolo spustené elektronické zdravotníctvo, čím sa napr. značne znížila lieková interakcia (nevhodná kombinácia liekov)
– na lekárskej fakulte v Martine sa začala vyučovať komunikácia
– od roku 2019 by mal byť spustený Národný onkologický program
– poisťovňa Dôvera vypracovala benchmarkovú štúdiu, ktorá upozornila na nedostatočné merania glykovaného hemoglobínu diabetológmi. Týmto meraním sa dá ochorenie včas odhaliť a predchádzať komplikáciám
– martinská pôrodnica plánuje umožniť matke s dieťaťom ísť deň po pôrode domov

Samozrejme, že situácia na Slovensku si vyžaduje koncepciu a systémové opatrenia. Dôležitá je spolupráca všetkých zúčastnených, a hlavne odpolitizovanie zdravotníctva a racionálne riešenia založené na skutočných potrebách.

Zefektívnenie, skvalitnenie a poľudštenie starostlivosti sa dá dosiahnuť aj zmenou zaužívaných spôsobov. Často ide o opatrenia, ktoré vyžadujú skôr dobrú vôľu ako veľké financie, ako napríklad: prikladanie novorodencov, umožniť rodičovi byť pri dieťati pred operáciou až pokým nezaberie anestézia, slušnosť (predstaviť sa), nezmyselne nebudiť pacientov v (štátnych) nemocniciach ráno o 5:00 upratovačkou a vzápätí o 6:00 sestričkou (o liečebnej sile spánku počul asi každý z nás).
Objednávanie na presný termín musí byť v roku 2019 tiež samozrejmosťou. Prečo? Pretože je to (technicky) jednoduchá vec a stráviť pol dňa čakaním na vyšetrenie, ktoré sa dá vybaviť za 30 minút aj s parkovaním, je nielenže frustrujúce a nezdravé pre pacienta, ale má aj značné negatívne ekonomické dopady. Nebyť pol dňa, alebo celý deň v práci kvôli pol hodine, nie je nič iné ako plytvanie a aj neúcta k pacientovi a jeho času.

A samozrejme sú tu aj poistenci. Na kvalite zdravia a zdravotnej starostlivosti sa nemôže podieľať iba systém a lekári, ale aj každý sám. Je potrebné si uvedomiť hodnotu vlastného zdravia, uvedomiť si, že zdravotníctvo nie je zadarmo, nechodiť hneď do nemocnice, ak máme pocit, že nám niečo je ako sme boli zvyknutí, zmysluplne využívať služby, napr. nezneužívať urgent prípadmi, ktoré na urgent nepatria. Uvedomiť si, že nemocnica nemôže byť v každom meste (to platí najmä pre regionálnych politikov). Nielenže je to neefektívne, ale hlavne je to nereálne pre zachovanie kvality a bezpečnosti pacientov.
Kvalitnú zdravotnú starostlivosť nemôžu dlhodobo poskytovať ani zadlžené nemocnice. Je potrebné transformovať štátne nemocnice na akciové spoločnosti, ktoré budú priamo zodpovedať za svoje hospodárenie. Ako ukazujú skúsenosti, súkromné subjekty nie sú len schopné zdravo hospodáriť, ale prichádzajú odtiaľ aj pozitívne zmeny a inovácie, ktoré sú potrebné na ďalšie zefektívnenie zdravotnej starostlivosti.

Zdravotníctvo je dynamický sektor, dopyt po zdravotnej starostlivosti sa neustále mení, načo treba reagovať a prispôsobiť sa novým situáciám. Aby bola dosiahnutá kvalita a efektívnosť, ako aj transparentnosť, je preto dôležité neustále monitorovanie, meranie, porovnávanie a používanie dát musí byť súčasťou každého rozhodovacieho procesu a plánovania.

Zdroje: RIVM, Nivel, Vektis, EC, 1Pažitný (HPI), 2Dôvera, Achmea, DenníkN, Ministerie VWS, Ministerstvo zdravotníctva SR, TNS NIPO, Eurostat

Text je súčasťou blogov Denníka N, nie je redakčným obsahom.
Administrátorov blogov môžete kontaktovať na adrese blog@dennikn.sk.

Teraz najčítanejšie