Päť argumentov proti plošnému rušeniu malých pôrodníc

Ako hlavný dôvod uvádza záujem o zvýšenie bezpečnosti a kvality zdravotnej starostlivosti poskytovanej rodiacim ženám. Argumentáciu zakladá na tvrdení, že v nemocniciach s menším počtom pôrodov ročne nemá personál dostatok skúseností s pôrodmi a väčšie nemocnice disponujú lepším technickým vybavením na zvládnutie možných komplikácií. Štát môže zvoliť rôzne stratégie ako zlepšovať kvalitu zdravotnej starostlivosti. V prípade pôrodníctva má byť dôležitou zložkou každej takejto stratégie podpora normálneho fyziologického pôrodu. Zatváranie menších pôrodníckych oddelení, najmä ak je vykonané izolovane, bez ďalších opatrení, samo o sebe ešte automaticky neznamená vyššiu mieru kvality a podpory zdravia. V tomto blogu chceme poukázať na niekoľko dôležitých faktorov, ktoré je potrebné pri systémových zmenách zohľadniť.

1. Máme dobre nastavený fungujúci referenčný systém?

Pôrod je pre väčšinu žien fyziologický proces. Pre niektoré ženy sa však môže spájať so zvýšeným rizikom komplikácií, prípadne si vyžaduje naplánovanie cisárskeho rezu. Rokmi praxe a vedeckých výskumov sa podarilo zhrnúť faktory, ktoré umožňujú ešte počas tehotenstva identifikovať skupinu žien, u ktorých sa predpokladá zvýšené riziko komplikácií pri pôrode. Týmto ženám sa následne ešte počas tehotenstva odporúča pôrod na špecializovaných pracoviskách, ktoré sú vybavené na riešenie možných komplikácií.

Pri skupine žien, ktoré majú nízke riziko komplikácií pri pôrode, sa volí úplne opačný prístup. Hoci sa to môže zdať kontraintuitívne, výskumy opakovane potvrdzujú, že pre ženy s nízkym rizikom komplikácií pri pôrode je najbezpečnejšia a najkvalitnejšia taká starostlivosť, ktorá zohľadňuje a podporuje fyziológiu pôrodu. Dbá tiež o včasný záchyt náznakov možnej patológie a následný presun na špecializované pracovisko v prípade, ak si to situácia vyžaduje. Najlepšie výsledky sa dosahujú v prípade kontinuálnej starostlivosti pôrodnou asistentkou . To znamená, že o ženu sa počas tehotenstva, pôrodu a šestonedelia primárne stará jedna pôrodná asistentka alebo skupina pôrodných asistentiek.

Príkladom krajiny, ktorá dlhodobo dosahuje nízku mortalitu, ako aj morbiditu – tj. nízku mieru cisárskych rezov, závažných poranení hrádze pri pôrode, výskytu silného krvácania, poškodenia zdravia dieťaťa, atď. – je Nórsko. Dosahujú ju aj vďaka rozčleneniu žien na základe miery rizika, a následnej starostlivosti o nízkorizikové ženy pôrodnými asistentkami ako primárnymi poskytovateľkami. U veľkej skupiny žien vytvárajú podmienky podporujúce normálny priebeh pôrodu.

2. Chýbajú nám dáta a ich analýza

Aby sme dokázali sledovať efekt akýchkoľvek zmien – či už prospešný alebo škodlivý – je potrebné sledovať mieru morbidity a mortality pri pôrodoch. Na Slovensku čelíme ohľadom zberu dát niekoľkým neduhom – niektoré dáta sa síce vykazujú, ale systematicky neanalyzujú, iné sa zbierajú bez jednotnej metodológie (napríklad kvalifikovaným odhadom) a sú nespoľahlivé, iné sú neúplné alebo úplne chýbajú. Ministerstvo zdravotníctva, ktoré ohlásilo pripravovanú zmenu zatvárania pôrodníc, zatiaľ žiadnu analýzu súčasného stavu, ani očakávania, aké by mala mať pripravované zmena dopady, verejnosti nepredstavilo. Jedinou argumentáciou, ktorú sme našli, je počet pôrodov v nemocniciach a dĺžka hospitalizácie. Táto analýza však nevypovedá nič o zdravotnom stave žien a detí, o dôvodoch hospitalizácie.

K dĺžke hospitalizácie žien a detí je potrebné uviesť niekoľko informácii. Máme indície, že v prípade menších nemocníc sú hospitalizácie umelo predlžované, aby sa zvýšila obsadenosť lôžka. V prípade veľkých nemocníc, ktoré zápasia s preplnenosťou, sú ženy prepúšťané domov predčasne. Aj v prípade, ak sú ženy prepúšťané v dobrom zdravotnom stave, ich deťom nie sú v niektorých nemocniciach vykonané všetky odporúčané vyšetrenia a musia sa o dva dni znova dostaviť do nemocnice aj s novorodencom.

V krajinách, kde je zabezpečená starostlivosť o ženy a deti v šestonedelí aj v domácom prostredí, je doba hospitalizácie po pôrode zvyčajne kratšia ako na Slovensku. V nemocnici zostávajú len ženy a deti, ktoré potrebujú mať inštitucionálnu starostlivosť.

Na Slovensku starostlivosť o ženy v šestonedelí v domácom prostredí úplne absentuje a štandardná doba hospitalizácie je niekoľko dní. V prípade, ak žena rodila vaginálne je spravidla kratšia (3-4 dni) než v prípade cisárskeho rezu (4-6 dní).

3. V Európe sú malé pôrodnice bežné a bezpečné

Poďme sa pozrieť na počty pôrodov ročne v malých pôrodniciach v európskych krajinách podľa odborného článku „Place of Birth in Europe“ (Miesto pôrodu v Európe) a následne to porovnajme s realitou na Slovensku.

Z odborného článku z roku 2010 môžeme vidieť, že rozloženie pôrodov podľa veľkosti nemocníc sa v jednotlivých krajinách Európy značne líši. Horná hranica pre malé pôrodnícke zariadenia je 500 pôrodov ročne (svetlomodrá farba). Viac ako 10 % pôrodov v malých nemocniciach majú nasledovné krajiny: Nemecko, Estónsko, Taliansko, Cyprus, Lotyšsko, Litva, Malta, Rakúsko, Poľsko, Island, Nórsko a Švajčiarsko. V tabuľke chýbajú údaje zo Slovenska.

Pre ilustráciu, v roku 2017 sa u nás narodilo v nemocniciach s menej než 500 pôrodmi 2,3 % detí. Ak by sme latku zvýšili na ministerstvom zadefinovaných 640 pôrodov, percento stúpne na 11,3 %*.

Medzi krajinami, ktoré dosahujú vynikajúce výsledky v oblasti mortality a morbidity žien a detí sa nachádzajú aj také, v ktorých viac ako 10 % všetkých pôrodov prebehne v nemocniciach s menej ako 500 pôrodmi ročne. Patrí sem napríklad Nemecko, Nórsko či Island.

V článku autorka poukazuje na to, že pri diskusiách o kvalite poskytovanej starostlivosti a jej závislosti od veľkosti pôrodnice môže byť zavádzajúce, ak sa ignoruje spôsob, akým je starostlivosť poskytovaná. Menšie zariadenia, v ktorých starostlivosť (pre nízkorizikové ženy) poskytujú pôrodné asistentky, dosahujú rovnaké výsledky pre deti, avšak nižšiu mieru komplikácií a morbidity pre ženy, ako špecializované zariadenia. Nevyhnutnosťou je však dobrý referenčný systém a možnosť transferu do zariadenia s vyššou úrovňou špecializácie.

Samotná veľkosť pôrodnice teda nemusí byť kľúčovým faktorom, ktorý ovplyvňuje kvalitu poskytovanej starostlivosti. Treba zohľadniť aj geografickú dostupnosť pôrodnice. Nielen na Slovensku, ale aj v iných európskych krajinách sa nachádzajú riedko osídlené oblasti. Hoci pôrodnice v týchto oblastiach majú menej pôrodov ročne, pokrývajú veľké územie a ich zrušenie by v praxi znamenalo výraznú prekážku z hľadiska dostupnosti pre obyvateľky týchto území. Aké skvalitnenie pôrodnej starostlivosti si sľubuje ministerstvo zdravotníctva od plošného zatvorenia nemocníc pod hranicou 640 pôrodov, v ktorých prebehne 11,3 % pôrodov ročne?

4. Chýbajúce štandardy a protokoly

Vo vyspelých krajinách sa kladie dôraz na to, aby bola zdravotná starostlivosť poskytovaná v súlade s aktuálnymi vedeckými poznatkami. Od zdravotníckeho personálu sa preto vyžaduje neustále vzdelávanie. Správne poskytovanie zdravotnej starostlivosti zabezpečuje štát aj prostredníctvom dohliadania nad vypracovaním podrobných odborných štandardov, smerníc a protokolov. Tie sú v pravidelných intervaloch aktualizované a zdravotnícky personál má povinnosť byť s nimi oboznámený. Rodiacim ženám poskytujú istú mieru záruky, že zdravotná starostlivosť im bude poskytovaná v súlade s aktuálnymi vedeckými poznatkami v každom zdravotníckom zariadení a že nebude závislá od „zvykovej praxe“ konkrétneho zariadenia.

Na Slovensku momentálne takéto štandardy pre pôrodníctvo vypracované nemáme, hoci ministerstvo zdravotníctva ich sľubuje už druhým rokom.  

Ako vyplynulo z kvalitatívnych výskumov so ženami a personálom , mnohé z praktík, ktoré sú v rozpore s odporúčaniami medzinárodných odborných spoločností sú na Slovensku stále praktizované. Patrí sem napríklad rodenie v polohe na chrbte, Kristellerova expresia, rutinný nástrih hrádze či separácia matky a dieťaťa po pôrode.

5. Sú väčšie pôrodnice pripravené na nárast o stovky pôrodov?

Zatvorením nemocníc s nižším počtom pôrodov dôjde ku koncentrácii pôrodov vo väčších nemocniciach. Ministerstvo argumentuje lepšou erudíciou personálu, technickým vybavením a pripravenosťou na zvládanie komplikácii. Zatiaľ nemáme správy, že by dochádzalo k transformácií a prestavbe pôrodníc, ktorými by sa mali počty pôrodov navýšiť. Pri pôrode je nesmierne dôležité zachovávať súkromie a intimitu žien, dopriať im dostatok času, podporu blízkej osoby a po pôrode efektívne pomôcť s dojčením.

V roku 2015 sme vydali publikáciu Ženy-Matky-Telá. Analyzuje hĺbkové rozhovory so ženami, ktoré rodili vaginálne v Bratislavskom alebo Trnavskom kraji. Všetky pôrodnice, v ktorých respondentky rodili, patria medzi pôrodnice s viac ako 640 pôrodmi ročne. Porušenia ľudských práv žien sa diali počas celého pobytu v pôrodnici, cez príjem na pôrodnici, samotný pôrod a aj na oddelení šestonedelia. Porušenia sa dotýkali všetkých ľudských práv, z ktorých chceme na tomto mieste poukázať len na niektoré, ktoré sa týkajú zachovávania súkromia a ľudskej dôstojnosti. Problémom boli nedostatočné prvky na ochranu súkromia. Napríklad v usporiadaní miestnosti, kde bolo pôrodné alebo vyšetrovacie kreslo otočené smerom ku dverám, pôrodné boxy, ktoré nemali dvere a ktoré niekedy neboli oddelené ani závesom. V jednom prípade bola žena po pôrode umiestnená na chodbu, kde mala prístup verejnosť a následne bola personálom vyzvaná, aby sa vymočila do misy.

Potrebujeme zmenu? Jednoznačne áno!

Je nižšia kvalita zdravotnej starostlivosti pri pôrode naozaj závislá od veľkosti nemocnice? Skúsenosti z vyspelých európskych krajín ukazujú, že vo všeobecnosti sú pre kvalitu pôrodnej starostlivosti určujúce iné faktory. Tými sú napríklad dobrý referenčný systém, štatistické vyhodnocovanie výsledkov, oficiálne odborné postupy, podpora fyziologického pôrodu a starostlivosť poskytovaná pôrodnými asistentkami pre ženy s nízkym rizikom komplikácií. Úplné zrušenie malých pôrodníc medzi tieto faktory nepatrí. Ako sme ukázali, je viacero krajín s kvalitnou pôrodnou starostlivosťou, kde určité percento žien rodí v malých pôrodniciach.

Netvrdíme, že kvalitný systém poskytovania zdravotnej starostlivosti nie je možné vybudovať bez malých nemocníc. No v prípade ich zatvárania na Slovensku je potrebné dopredu zvážiť, aký dopad bude mať zatvorenie tej ktorej pôrodnice na dostupnosť zdravotnej starostlivosti pri pôrodoch v danom regióne. Zároveň je potrebná príprava okolitých nemocníc na zvýšené počty rodiacich žien v časovom predstihu. Takáto príprava môže vyžadovať stavebné úpravy z dôvodu rozšírenia kapacity, navýšenie počtu zdravotníckeho personálu a podobne. V opačnom prípade sa obávame, že vo viacerých mestách na Slovensku budú ženy nútené rodiť v nevyhovujúcich podmienkach rovnako, ako je tomu momentálne v bratislavskom kraji, kde sa zatvorili viaceré menšie nemocnice, no v tých ostatných sa nič nezmenilo. Namiesto skvalitnenia zdravotnej starostlivosti sa naopak môžu výsledky zhoršiť.

Slovenské pôrodníctvo naozaj potrebuje zmenu. Tá by mala byť systémového charakteru a  pri jej príprave je potrebné zamerať sa predovšetkým na potreby žien. Každá nemocnica by bez ohľadu na svoju veľkosť mala zabezpečiť dostatok súkromia a intimity, zachovávanie ľudskej dôstojnosti a zdravotná starostlivosť by mala byť poskytovaná v súlade s najnovšími vedeckými poznatkami a odporúčaniami medzinárodne uznávaných odborných spoločností.

* Vychádzame z údajov dostupných v projekte Sprievodca pôrodnicami za rok 2017. V jednotlivých rokoch sa môžu počty pôrodov v spomínaných nemocniciach meniť. Nepredpokladáme však výrazný nárast alebo úbytok pôrodov v malých nemocniciach.

Autorky: Miroslava Rašmanová, Zuzana Krišková