Denník N

Môžu lekári zvýšiť kvalitu zdravotnej starostlivosti?

Táto otázka sa vynorila v súvislosti s nedávnou masovou výpoveďou zmlúv súkromných ambulantných lekárov zdravotnej poisťovni Dôvera. Tá totiž navrhla (miesto požadovaných 20-30%) 15%-né navýšenie platieb, podmienené vágne definovaným zvýšením kvality zdravotnej starostlivosti zo strany lekárov.

Kvalita zdravotnej starostlivosti je však veľmi ošemetný, ťažko merateľný a do určitej miery subjektívny parameter. Podľa jednej z definícií ide o mieru, do akej sú zdravotné služby pre jednotlivcov a spoločnosť schopné zvyšovať pravdepodobnosť želaných zdravotných výstupov a sú tiež konzistentné so súčasnou úrovňou medicínskeho poznania (z prezentácie GHEC, Michael A. Counte, PhD, School of Public Health, Saint Louis University).

Dalo by sa očakávať, že hlavným želaným výstupom je zdravie jednotlivca (a spoločnosti). To sa ale veľmi ťažko definuje, a ešte ťažšie kvantifikuje. Zdravie, ako ho definuje WHO, je totiž „stav úplnej telesnej, duševnej a sociálnej pohody a nie len neprítomnosť choroby alebo postihnutia“.

Z tohto pohľadu je potrebné zdôrazniť, že zdravie ako také je do veľkej miery ovplyvňované životným štýlom každého jednotlivca, ale tiež stavom spoločnosti v ktorej žije, jej kultúrnymi a spoločenskými hodnotami a normami, pocitom bezpečia a mierou, do akej umožňuje jedinca zabezpečovať svoje základné aj vyššie potreby. Občan sa na Slovensku dostáva do systému zdravotnej starostlivosti obvykle až vo chvíli, keď má zdravotné problémy a v tomto bode je už často možné len ochorenie zastabilizovať a nie prinavrátiť mu zdravie. Aj preventívna starostlivosť, na ktorú sa systém snaží tak upozorňovať, je zameraná najmä na záchyt ochorení v skorom štádiu a nie priame ovplyvňovanie rizík, ktoré by rozvoju ochorení mohlo zabrániť. Preto je veľmi krátkozraké hodnotiť kvalitu zdravotníctva práve týmto výstupom.

Ak chceme hodnotiť kvalitu zdravotnej starostlivosti, je potrebné vziať do úvahy množstvo subjektívnych a objektívnych parametrov, týkajúcich sa najmä jej zriaďovateľov a regulátorov (štátu, poisťovní), poskytovateľov a aj prijímateľov: občanov, pacientov a celej spoločnosti.

Štát (prostredníctvom legislatívy a opatrení ministerstva zdravotníctva) a zdravotné poisťovne (zodpovedajúce za tvorbu siete poskytovateľov a najmä financovanie) majú veľký podiel na tom, ako zdravotná starostlivosť v štáte vyzerá a aká je jej kvalita. A to prostredníctvom organizácie systému, zabezpečenia siete a dostupnosti, legislatívy, financovania, kontrolných mechanizmov, vytvorenia štandardných postupov, ale aj nastavenia očakávaní občanov. Veľkou deformáciou v našom systéme je, že väčšinu z toho majú vo svojej kompetencii poisťovne vrátane tých súkromných, ktoré systém nastavujú tak, aby z neho mohli tvoriť zisk a aby zisk umožňovali aj tým, ktorí sa na systéme chcú priživiť.

Najmä preto u nás zdravotníctvo funguje tak, ako funguje.

Všeobecní lekári, ktorí by sa najviac mohli podieľať na skutočnej prevencii, sú zavalení administratívou a vďaka nízkym platbám nútení uprednostňovať kvantitu pred kvalitou. Rozsiahle legislatívne obmedzenia v rámci preskripcie a indikácie vyšetrení im znemožňujú vykonávať veľkú časť starostlivosti a preto pacient putuje s mnohými banalitami k špecialistom. Tí sú tým pádom extrémne preťažení a pri skutočne závažných problémoch ťažko dostupní. Cena, ktorú im platia poisťovne za ich vyšetrenie, je obrovskou dehonestáciou ich práce a tlačí ich do kvantity a uprednostňovanie prístrojových vyšetrení. Súkromní lekári sú zavalení množstvom finančne náročných povinností a vďaka legislatívnym obmedzeniam a „bezplatnému zdravotníctvu“ nie sú oprávnení tieto náklady preniesť do cien za svoje služby, čo sa odzrkadľuje na tvorbe početných nezmyselných poplatkov za „nadštandard“ a objednávanie za termín. Tržný mechanizmus, ktorý by ich prirodzene nútil zlepšovať svoje služby a vzťah k pacientovi u nás takmer nefunguje. Vstup lekárov do siete je regulovaný poisťovňami, takže pacient si nie len že nemôže vybrať, ale nakoniec je rád, keď sa po niekoľkých mesiacoch k nejakému špecialistovi vôbec dostane. Ochorenie sa medzitým môže tak rozbehnúť, že zmysel jeho skorého záchytu sa úplne vytráca.

Odbornosti, ktorých pôsobenie v rámci prevencie má (samozrejme okrem všeobecných lekárov) najväčší zmysel (napr. nutriční poradcovia, psychológovia, fyzioterapeuti, rehabilitační pracovníci,..) sú v systéme s úhradou poisťovní takmer nedostupní, alebo je z poistenia uhrádzaná len ich veľmi obmedzená a zle nastavená starostlivosť, takže ich reálny dopad na zdravie je mizivý.

A pacient? Hoci by mal byť tým najdôležitejším, o čo v zdravotnom systéme ide, býva v skutočnosti na chvoste záujmu. So zmesou chaotických informácií získaných často z internetu sa vystrašený potáca medzi mnohými špecializáciami, dostáva množstvo vyšetrení a liekov, ale o to menej relevantných informácií o svojom zdraví a len zriedka teplé ľudské slovo. Každý špecialista sa zameria na svoj orgánový systém a len máloktorý sa vie pozrieť na pacienta komplexne v širokých súvislostiach. A aj keď vie, nemá na to čas. A ak by aj mal čas a zistil, čo je vo veci, nevie pacienta nasmerovať tam, kde mu pomôžu. Preto kvôli príznakom, ktoré často súvisia napríklad s psychikou (ako sú panické alebo úzkostné prejavy: tlak na hrudi, problémy búšenie srdca, s trávením, točenie hlavy,..), absolvuje pacient množstvo vyšetrení, ktoré stoja veľa peňazí a nevedú k zlepšeniu stavu, miesto aby absolvoval napríklad psychoterapiu alebo fyzioterapiu.

Náš štát garantuje bezplatné zdravotníctvo takmer v plnom rozsahu, ale jeho hlavný objekt – pacient – sa v ňom zúfalo potáca bez toho, aby bol schopný dopracovať sa k terapii, ktorá mu pomôže vyriešiť jeho ťažkosti.

Obrovský problém je aj v tom, ako sú nastavené očakávania. Súčasný pohľad na zdravie, tak ako je najčastejšie verejne interpretovaný, dáva ľuďom pocit, že čokoľvek sa s ich telom deje, je zdravotný problém. Telo nám však často dáva signály, že nejdeme správnym smerom, že je treba vo svojom živote niečo zmeniť. Že ak máme bolesti chrbta či hlavy alebo problémy s trávením, že by sme mali ubrať vo svojom pracovnom tempe, alebo riešiť osobné problémy, s ktorými sa potýkame. Ak sme však zdravotným systémom nabádaní, že každý signál tela je ochorenie, zodpovednosť za riešenie problému padá automaticky na lekára. Je to pre pacienta pohodlné, ale z hľadiska zdravia a financií veľmi málo efektívne.

Ak by sa kvalita nášho zdravotníctva hodnotila z hľadiska vplyvu na ľudské zdravie a pocitu pacienta, ktorý je jeho objektom, asi by toto hodnotenie nedopadlo veľmi dobre. Nemyslím však, že vinu na tom nesú lekári – môže sa to veľmi zlý a neefektívny systém, ktorý z nejakého dôvodu zrejme vyhovuje tým, ktorí ho tvoria, teda vláde a najmä poisťovniam. Na Slovensku je množstvo kvalitných lekárov a tých, ktorí kvalitní nie sú, by mali tržné a objektívne kontrolné mechanizmy zo systému vytlačiť. Náš zdravotný systém je však veľmi zle nastavený: vládne v ňom chaos, zlá nálada, zúfalstvo a obrovské plytvanie. Aj keby poisťovne v takejto situácii zvýšili platby lekárom o 100% a tí by v rámci súčasných možností začali robiť možné aj nemožné, okrem záchrany existencie skupiny poctivých lekárov by sa zrejme na kvalite zdravotnej starostlivosti veľa nezmenilo.

Toto nie je argument proti zvyšovaniu platieb za lekárske výkony. Naopak. Platby by mali byť zvýšené významne, a to možno v rozsahu niekoľko sto percent, ale v kontexte zásadného zvýšenia efektivity a za najmä tie výkony, ktoré skutočne smerujú k zlepšeniu zdravia človeka.

Teraz najčítanejšie

Lenka Bachratá

Som vzdelaním všeobecná lekárka a dlhodobo sa venujem psychosomatike, psychofyziológii a ich súvislosti so zdravím a chorobou.