Menej využívaná forma dialýzy môže výrazne zlepšiť kvalitu života pacientov a ešte aj ušetriť peniaze

Obličky sú mimoriadne dôležitý orgán strážiaci rovnováhu mnohých funkcií v tele. Význam ich fungovania si však naplno začneme uvedomovať až keď nefungujú naplno. V prípade konečných štádií zlyhaní obličiek má pacient len dve možnosti; transplantácia alebo dialýza.

Dialýza je procesom nahrádzania funkcie obličiek umelou formou, teda očistením krvi a obehového systému od nežiadúcich látok, napríklad vody či toxínov, cez polopriepustnú membránu. Dva hlavné druhy dialýzy sú vonkajšia, hemodialýza (HD), a vnútorná, peritoneálna dialýza (PD). Dôvodov zlyhaní obličiek a teda aj problémov je veľa, približne pre 70% pacientov sú vhodné oba druhy.

Dva druhy dialýzy, dva spôsoby života

Výrazne rozšírenejšou formou je hemodialýza, ktorá pozostáva z čistenia umelým filtrom v mimotelovom dialyzátore. Krv sa odvádza z ciev cez dočasný katéter alebo trvalú fistulu a do dialyzačného centra musia pacienti alebo pacientka dochádzať, najčastejšie trikrát do týždňa. V najhorších prípadoch a štádiách aj častejšie. Život pacientom tiež komplikujú časové rozvrhy dialyzačných centier a kolektívne organizovaná doprava.

Nedá sa preto čudovať, že životu človeka na hemodialýze dominuje jeho diagnóza a len v minime prípadov je pacient či pacientka schopná pokračovať v práci alebo štúdiu. Drvivá väčšina pacientov na hemodialýze musí odisť na invalidný dôchodok, kde sa dostane do situácie ľudí s ťažkým postihnutím či zraneniami.

Na druhej strane, peritoneálna dialýza využíva na čistenie krvi blanu v pobrušnici (odtiaľ názov peritoneálna), cez ktorú sa do dialyzačného roztoku filtrujú nežiadúce látky z tela. Dialyzačný proces teda prebieha v rámci tela a po tom, čo sa roztok naplní nežiadúcimi látkami, sa z tela vypustí a nahradí novým.

Peritoneálna dialýza má dva hlavné spôsoby – kontinuálnu ambulantnú (CAPD) a automatizovanú (APD). CAPD nepoužíva prístroj, iba hadičky a vak s roztokom (podobný infúzii), vykonáva sa najviac štyri-krát za deň a výmena roztoku trvá asi polhodinu až trištvrte hodiny. APD zase prebieha počas spánku v noci, kedy je človek napojený na prístroj.

Proces dialýzy môže prebiehať kdekoľvek, nielen v dialyzačnom centre, a preto do života pacienta alebo pacientky PD zasahuje výrazne menej než v prípade hemodialýzy. Kvalita života väčšiny pacientov je teda výrazne vyššia podľa domácich aj zahraničných prieskumov a štúdií. Markantne menej pacientov musí odísť na invalidný dôchodok či úplne meniť spôsob života. Približne 43% pacientov využívajúcich PD ostáva v pôvodnom zamestnaní alebo v prípade využívania automatizovanej peritoneálnej dialýzy u detí v škole.

Rozdiel v cene pre zdravotnícky systém a štát teda nie je len v samotnej cene dialyzačného výkonu, ale tiež spolusúvisiacimi nákladmi, napríklad na dopravu, či invalidný dôchodok. Záujmom zdravotného systému je nielen liečenie pacientov, ale aj a zachovávanie ich kvalita a spôsobu života a v tomto prípade je peritoneálna dialýza bezpochyby výborným riešením. Prečo je teda tak málo využívaná?

Dominancia hemodialýzy u nás a situácia vo svete

Pozreli sme sa na dáta všetkých zdravotných poisťovní na Slovensku za rok 2017 a spomedzi 3 829 dlhodobo dialyzovaných pacientov využívalo peritoneálnu dialýzu iba rovných 100, čo predstavuje len 2,6% pacientov. Spomedzi nich využívalo 56 automatizovanú (APD) a 44 kontinuálnu (CAPD) peritoneálnu dialýzu.

V priemere majú títo pacienti 55 rokov, oproti priemernému veku 65 rokov u pacientov hemodialýzy. Skupina pacientov PD má tiež vyššie zastúpenie žien, 45%, než v skupine HD, 41%.

V Česku je situácia podobne nepriaznivá pre PD, kde ju využíva len približne 7%. Štáty západnej a severnej Európy sú na tom výrazne lepšie, napríklad v Dánsku a Švédsku používa PD až 21%, v Spojenom kráľovstve 13% a v susednom Maďarsku a na Ukrajine 14% pacientov.

I keď na globálnej úrovni využíva domáce formy dialýzy len okolo 15%, niektoré zdravotnícke systémy PD výrazne preferujú. V Hongkongu a Thajsku napríklad platí takzvaná „PD-First Policy“, teda peritoneálna dialýza je automaticky prvou voľbou liečby, ak je to u pacienta možné, a preto ju v týchto krajinách využíva až 70% pacientov. V krajinách ako Spojené štáty, Kanada, Španielsko či Taiwan je zase politika „PD-Favoured“, teda peritoneálna dialýza je preferovaná voči hemodialýze. A v Austrálii, Fínsku či na Novom Zélande majú politiku „Home Dialysis-First“, teda preferovanie dialýzy doma.

Vyššia pridaná hodnota využívania peritoneálnych dialýz

Na základe dát od zdravotných poisťovní sme vytvorili nákladový model, zohľadňujúci nielen ceny samotných typov dialýzy, ale aj dopravy, ceny komplikácií či liekov. Komplikáciami sa rozumejú rôzne problémy pri samostatnom aplikovaní PD, ktoré môžu vyžadovať hospitalizáciu v nemocnici.

Priemerný pacient využívajúci hemodialýzu stojí poisťovňu za rok 29 833 eur, čo je o 6 008 eur, alebo 20%, viac než pri pacientov využívajúcich kontinuálnu peritoneálnu dialýzu (CAPD) alebo o 2 127 eur (7%) viac než u pacientov využívajúcich ambulantnú peritoneálnu dialýzu (APD). V cene APD je zarátaný prístroj na ktorý je pacient napojený počas noci.

Úspory sú tvorené nielen lacnejšími cenami výkonov, ale aj ušetrenými peniazmi za dopravu. Ak si k tomuto pripočítame fakt, že pacienti na hemodialýze takmer vždy odchádzajú na invalidný dôchodok, no na peritoneálnej dialýze nie, úspora pre štát cez nižšie náklady sociálnej poisťovne sa zvýši až na 7 975 eur u CAPD alebo 4 094 eur u APD ročne. Dôležitejšie než ekonomická úspora však je, že pacienti na PD ostávajú v pôvodných zamestnaniach či nemusia výrazne narúšať svoje spoločenské vzťahy.

Ak by sme, teoreticky, dokázali presunúť maximálne množstvo pacientov z hemodialýzy na automatizovanú peritoneálnu dialýzu (APD), náš zdravotný a sociálny systém by na tom ušetril približne 5,4 milióna eur ročne a pri zarátaní nákladov na invalidné dôchodky dokonca až 10,6 milióna eur za rok. Pri prechode na lacnejšiu kontinuálnu automatickú dialýzu (CAPD) by bola úspora až 15,8 milióna eur ročne a po zarátaní invalidných dôchodkov dokonca takmer 21 miliónov.

Samozrejme, nie všetci pacienti môžu ihneď prejsť na PD. Táto forma dialýzy je bezpochyby náročnejšia pre pacienta, pretože vyžaduje schopnosť vykonávať jej úkony samostatne či reagovať v prípade problémov. Preto je populárnejšia po celom svete hlavne u mladších pacientov.

Ekonomický aspekt nízkeho rozšírenia peritoneálnej dialýzy

Pri aktuálnom nastavení platieb za výkon dialyzačné centrá nemajú finančnú motiváciu presúvať ľudí na PD, nakoľko za ňu dostávajú výrazne menej peňazí. V analýze sme sa pozreli na viaceré scenáre zvyšovania platieb Všeobecnou zdravotnou poisťovňou (VšZP) za jednotlivé výkony PD pre dialyzačné centrá a ich celkový efekt aj pri plnom, teda 70% prechode pacientov na PD.

Navýšením týchto platieb by sa síce znižovala absolútna ekonomická úspora v prípade výraznejšieho prechodu pacientov z HD na PD, no zvýšila by sa už vyššie spomenutá kvalita života a usporili aj náklady na invalidné dôchodky v sociálnom systéme. Naša analýza našla na základe našich dát ekonomicky neutrálny bod, ktorý pri finančnom zvýhodnení používania PD navýši platby za dialyzačný výkon APD o 9,2% a CAPD až o 20%.a zároveň zachová minimálnu úsporu v systéme v teoretickom prípade najvyššej možne úrovne využívania PD na úrovni 70%.

V súčasnosti sa snažíme nájsť v spolupráci s VsŽP najvhodnejšiu a kompromisnú úroveň financovania, ktorá by ekonomicky motivovala dialyzačné strediská, no zároveň reflektovala reálnu cenu výkonov PD z pohľadu dialyzačných centier.

Ako ďalej?

V rozširovaní využívania PD sa môžeme inšpirovať zahraničím, kde vidíme že len navýšenie platieb za PD jej používanie nerozšíri. V Česku napríklad pomohla takzvaná asistenčná služba, kde na začiatku využívania PD pacienti prejdú školením v dialyzačnom stredisku, kde sa naučia základy samo-vykonávania PD, či ako riešiť najbežnejšie problémy. APD zase dovoľuje vďaka využívaniu prístroja lekárovi lepšie kontrolovať stav pacienta na diaľku.

Schéma automatizovanej peritoneálnej dialýzy (APD). Zdroj pôvodného diagramu: United States National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases (NIDDK)

Prínosom by tiež mohlo byť zriadenie špecializovaných centier pre peritoneálnu dialýzu v rámci univerzitných a fakultných nemocníc, kde by sa lekári zameriavali špecificky na riešenie komplikácií spojených s PD liečbou. Takéto dialyzačné stredisko s preferovanou peritoneálnou dialýzou dnes funguje na Fakultnej nemocnici P.D. Roosevelta v Banskej Bystrici.

Samozrejme, transplantácia obličky je v prípade existencie vhodného darcu najlepším a najefektívnejším riešením z hľadiska kvality života pacienta aj úspory v zdravotníctve. Nízkym počtom transplantácií na Slovensku, jeho príčinám a možným zlepšeniam, sa budeme venovať v najbližšom blogu.

Kompletnú analýzu so všetkými dátami si môžete pozrieť na tomto odkaze.

Jakub Dovčík, Ján Dudek, Kristína Porvažníková, Alexandra Tövišová,
Inštitút zdravotnej politiky

Ak vás zaujala naša práca, budeme radi ak nás budete sledovať na Facebooku.