Mýty, ktoré zdravotníctvu škodia

K môjmu poslednému textu, ktorý sa dotýkal integrácie v zdravotníctve a jej prínosov, sa rozpútala celkom slušná diskusia. Dokonca sa objavila aj reakcia vo forme blogu, tu nájdete celý text Petra Stachuru. Som veľmi rád, že sa na túto tému odborne diskutuje a preto som pripravil ešte pár argumentov, ktoré reagujú na najčastejšie mýty, ktoré sa viažu k slovenskému zdravotníctvu a potenciálne väčšej integrácii celého systému.

Zisk v zdravotníctve

Povedzme si hneď na úvod, že primeraný zisk do zdravotníctva patrí. Je prirodzeným motivátorom súkromných aktérov inovovať, zvyšovať kvalitu služieb a zároveň nakladať s prostriedkami, ktoré v systéme sú, efektívne. Na Slovensku najčastejšie kritizované zdravotné poisťovne dosahujú zisk okolo 1 až 2 percent zo svojich celkových príjmov. Od Zajacovej reformy v roku 2005 je ziskovosť celého sektora zdravotných poisťovní u nás 1,1 percenta.

Ak to porovnáme so zahraničím, tak napríklad v spomínanom Holandsku dosahujú poisťovne zisk od roku 2012 približne 3 percentá ročne (mimochodom, v Holandsku je vertikálna integrácie povolená). Vo svete je priemerná ziskovosť súkromných zdravotných poisťovní okolo 4 percent. Zisk tých slovenských teda problémom nie je.

Ak je problémom to, že poisťovne zisk dosahujú z kombinácie peňazí na správny fond a aj na zdravotnícke výdavky, nie je zložité upraviť legislatívu tak, aby bol tvorený len z peňazí na ich prevádzku. Otázna je potom už len patričná výška tohto správneho fondu, aby neobmedzovala investície napr. do inovácií spôsobov zazmluvňovania, starostlivosti o klienta alebo kvality služieb.

Vertikálne integrované systémy (HMO)

Áno, na Slovensku určite nemôžeme hovoriť o existencií tzv. Health Maintenance Organization, ktoré predstavujú komplexný manažment pacienta v uzavretom systéme poisťovne a poskytovateľa. Keďže vieme, že HMO a teda väčšia integrácia nesporne vedie k väčšej efektivite systému a vyššej kvalite starostlivosti, tak prečo hádzať evolúcií systému polená pod nohy legislatívou, ktorá fixuje aktuálny stav?

Naopak, mali by sme ísť smerom, ktorý podporuje preberanie rizika ale aj benefitov pacienta integrovaným hráčom. Zároveň s tým čím skôr prejsť zo súčasného systému platieb za liečbu (Fee-for-Service) na evolučne lepší a výhodnejší systém platieb za kvalitu, ktoré sú orientované na reálne vyliečenie pacienta.

A ešte konkrétne k príkladu Kaiser Permanente, ktorý je v súčasnosti asi najväčší plne integrovaný systém zdravotnej starostlivosti na svete. Na druhej strane je to však vysoko ziskový business a Kaiser Permanente je aktuálne najhodnotnejšia súkromne spravovaná firma na svete vôbec! To, že nejaká entita má neziskový charakter znamená len to, že negeneruje zisk priamo pred očami všetkých. Zisk ktorý sa v uzatvorenom „neziskovom systéme“ generuje vieme rozdeliť na:

• Priznaný a zadržaný– ide o tú menšiu časť peňazí ktorú verejnosť skutočne uvidí vo výkazoch spoločnosti ako zisk. Keďže sa ale právne jedná o neziskové spoločnosti, zisk je často preúčotvaný do iných kapitálových fondov a využitý napríklad na obnovu zariadenia alebo prevádzku v ďalších rokoch.
• Nepriznaný a „kvázi-vyplatený“ – jedná sa o signifikantne väčšiu časť zisku ktorú dokážu tieto de jure neziskové entity vyviesť zo systému prevedením nákladov na iné, tentokrát ziskové entity s rovnakým vlastníctvom. Viete si to predstaviť tak, že keď vlastník vie, že jeho „nezisková nemocnica“ tento rok skončí v zisku 1 000 000 EUR, tento zisk dokáže z neziskovej nemocnice vyviesť cez platby za služby, správu holdingu, nájomné, dodávky zdravotníckeho materiálu do svojich vlastných ale iných, ziskových spoločností. Výsledkom sú výkazy neziskových spoločností s nadhodnotenými nákladmi a de jure nulovým ziskom alebo nízkym priznaným a zadržaným ziskom. Paradoxne, výkazy ziskových spoločností toho istého vlastníka kde spomínaný 1 000 000 EUR skončil už nikoho nezaujimáju, veď nemocnice sú „neziskové“ a všetci môžu byť kľudní.

Podobným príkladom sú aj dva ďalšie, de jure neziskové, ale de facto ziskové systémy obdivuhodných poskytovateľov – Mayo Clinic a Cleveland Clinic.

Zdravotné poisťovne na Slovensku nesúťažia

Systém zdravotných poisťovní na Slovensku má od dokonalosti ďaleko, ale to nie je chybou súkromných hráčov, ale nestabilného a pre súkromné investície nehostinného prostredia, ktoré vytvára práve štát.

Aj napriek tomu, konkurencia na trhu zdravotných poisťovní reálne existuje. Prestupy poistencov na slovenskom trhu so zdravotným poistením sa pohybujú dlhodobo v priemere medzi tromi a štyrmi percentami s vrcholom okolo 13% po spustení reformy. OECD pritom konštatuje, že táto „switching rate“ môže slúžiť ako indikátor efektívnej úrovne hospodárskej súťaže na trhu so zdravotným poistením.

Pokiaľ ide o vnútroštátne porovnanie s inými sektormi, zmeny trhových podielov v zdravotnom poistení sú porovnateľné so zmenami na silne konkurenčných trhoch životného poistenia či telekomunikácií.

Čo sa týka kvality poskytovanej starostlivosti, sú to práve súkromné zdravotné poisťovne, ktoré celosvetovo prichádzajú s programami zameranými na prevenciu a tlačia na kvalitu poskytovateľov, napr. cez zmluvné podmienky. O inováciách a elektronizácii, ktoré do sektora priniesli ani nehovorím.

Všetci cítia, že slovenské zdravotníctvo potrebuje zmenu a vyzerá to tak, že po voľbách k nej aj môže prísť. Nie je však jedno, aká tá zmena bude. Jednoduchšia cesta malých kozmetických a populistických zmien nás nikam neposunie, naopak, prehĺbi súčasný marazmus. Aj keď nositeľom zmeny budú politici, konkrétne opatrenia nesmú byť založené na mýtoch o zisku, ktorý vraj do zdravotníctva nepatrí, o súkromných investoroch, ktorých jediným cieľom je údajne šetriť na pacientovi alebo o krížovom vlastníctve, ktoré vraj škodí. Nie, toto nie sú dobré východiská zmien, ktoré potrebujeme. Dúfam, že v čase ktorý do volieb zostáva sa politické strany uvedomia a začnú otvárať skutočne dôležité témy a diskutovať napr. o nároku pacienta z VZP, platbe diferencovanej podľa kvality starostlivosti, väčšej a hlbšej integrácií a informatizácií, podpore primárneho sektora a ľudských zdrojov alebo o napravení krívd ktoré boli systému nedávno spôsobené ako je napr. nedomyslený platový automat.