Denník N

Lovkyňa šarlatánov šíri mýty v knihe o kritickom myslení

Kniha „Lovci šarlatánov: Príručka zdravého rozumu“ si kladie za cieľ propagovať “boj za zdravý rozum, kritické myslenie a propagáciu reálnej medicíny.” Myslíme si, že v kapitole o domácich pôrodoch pri napĺňaní tohto cieľa zlyhala.

Autorka kapitoly MUDr. Zuzana Turcsányiová buď vedome zavádza, alebo téme nerozumie. V tomto texte rozoberieme dva príklady nesprávneho narábania so zdrojmi, ktoré si autorka slobodne zvolila. Prvý príklad sa týka miery cisárskych rezov pri pôrodoch doma, druhý novorodeneckej úmrtnosti. Vybrali sme ich, pretože chybné argumenty, ktoré používa Mudr. Turcsányiová, zaznievajú v diskusiách o domácich pôrodoch opakovane.

Cisárske rezy

Citát z knihy “Lovci šarlatánov – príručka kritického myslenia”:

“V niektorých štúdiách sa dočítame, že percento zásahov, ako je nástrih hrádze, cisársky rez či inak operačne ukončený pôrod – kliešťami či vákuumextraktorom – je vyššie pri pôrodoch v nemocničných zariadeniach. [Zielinski a kol.] Je to úplne samozrejmé, keďže tieto výkony vyžadujú nemocničnú zdravotnú starostlivosť. Predsa cisársky rez asi nevykonáte na kuchynskom stole v domácom prostredí. Do týchto štúdií sú zahrnuté aj pacientky, ktoré počas neúspešného či komplikovaného pôrodu boli pre riziko komplikácie transportované do nemocnice.”

Cisársky rez sa na kuchynskom stole samozrejme nevykonáva. Aby výskumníci dokázali porovnať riziko intervencií pri domácich a nemocničných pôrodoch, rozdeľujú ženy do skupín na základe tzv. plánovaného miesta pôrodu. Znamená to, že žena, ktorá plánuje pôrod doma, no porodí nakoniec v nemocnici, zostáva v štúdii sledovaná pod kolonkou plánovaný domáci pôrod. Práve vďaka tomu vieme zistiť aj to, koľko plánovaných domácich pôrodov bolo nakoniec ukončených cisárskym rezom.

Vyššia miera cisárskych rezov a zásahov do pôrodu pri pôrodoch v nemocničných zariadeniach v porovnaní s plánovaným domácim pôrodom nie je iba výsledkom “niektorých štúdií”. Je jedným z veľmi dobre zdokumentovaných ukazovateľov uznávaných vedeckou komunitou.

Ak by si autorka prečítala celú štúdiu od autorov Zielinski a kol., na ktorú sa odvoláva, túto skutočnosť tam nájde vysvetlenú:

„Ženy, ktoré plánovali domáci pôrod podstúpili menej zásahov do pôrodu ako napríklad operatívne vaginálne pôrody alebo vyvolávanie pôrodu v porovnaní so ženami, ktoré rodia v nemocnici. Takéto zistenie neprekvapuje, keďže operatívne vaginálne pôrody alebo farmakologické vyvolávanie pôrodu nie sú zvyčajne vykonávané v domácom prostredí, no vyžadujú si prevoz do nemocnice ešte pred ich vykonaním. Realistickejšie porovnanie môže byť preto urobené na základe modelu „plánovaného miesta pôrodu“ (intention to treat), pri ktorom sú účastníčky štúdie rozdelené do skupín na základe plánovaného miesta pôrodu v čase jeho začiatku. To dáva možnosť porovnať mieru zásahov ako napríklad cisársky rez.

Štúdia z Kanady, ktorej dizajn pároval ženy podľa rizikových faktorov, skutočnosť či sa jedná o prvo či viacrodičku a históriu cisárskeho rezu (history of a prior low transverse cesarean section) zistila, že ženy, ktoré plánovali domáci pôrod podstúpili cisársky rez v 5.2 % prípadov, v porovnaní so ženami s nízkym rizikom komplikácií, ktoré plánovali pôrod v nemocnici to bolo 8.1 % prípadov. Zistenia z deskriptívnych štúdií ďalej potvrdzujú podobne nízke percento cisárskych rezov, 3.7 % u žien, ktoré plánujú domáci pôrod.

Naprieč všetkými štúdiami ženy, ktoré plánujú domáci pôrod, podstupujú vo výrazne nižšej miere ďalšie zásahy do pôrodu, akými sú epidurálna anestézia, kliešťový, vákuumextrakčný pôrod, vyvolanie pôrodu alebo nástrih hrádze, a to bez ohľadu na to, či pôrod nakoniec prebehne doma. Takéto výsledky je možné očakávať, nakoľko sú tieto ženy považované za rodičky s nízkym rizikom komplikácií pri pôrode. Avšak rozdiel v prospech domácich pôrodov zostáva zachovaný aj v prípade, že štúdie porovnávajú domáce a nemocničné pôrody u žien s rovnako nízkym rizikom komplikácií a s účasťou tých istých pôrodných asistentiek.“

Porovnanie zásahov do pôrodu rozoberá aj metaanalýza Wax a kol., na ktorú sa odvoláva autorka.  Tu sa už ale nad cisárskymi rezmi pri domácich pôrodoch nepozastavila. Verí autorka, že 731 cisárskych rezov bolo spravených na kuchynskom stole?

Metodológia kvalitných štúdií teda počíta aj s komplikáciami pri pôrode. Neznevýhodňuje jedno miesto pôrodu. Komplikácie počas domáceho pôrodu, ktoré si vyžadujú zásah v prostredí nemocnice, nepripočítava na vrub nemocničným pôrodom. Práve naopak. Kvalitne nadizajnovaný výskum sa snaží zachytiť všetky skutočnosti, ktoré by mohli skresľovať výsledky. Cisársky rez alebo iné zásahy do plánovaných domácich pôrodov, nemajú negatívny dopad na obraz bezpečnosti nemocničných pôrodov.

Výsledky vedeckého skúmania teda zas a znova ukazujú, že pre ženy s nízkym rizikom je plánovaný domáci pôrod bezpečnejší a šetrnejší k ich zdraviu, ako pôrod v nemocnici. Podmienkou je, že domáce pôrody sú zahrnuté do systému zdravotnej starostlivosti. Ako príklad môžu slúžiť krajiny ako Kanada, Holandsko alebo Veľká Británia.

Novorodenecká úmrtnosť

Citát z knihy “Lovci šarlatánov – príručka kritického myslenia”:

 „Výsledky štúdií, ktoré porovnávajú popôrodnú adaptáciu novorodenca pri plánovanom domácom pôrode a nemocničné pôrody, sa rôznia. Je to dané rôznou metodikou štúdií. Veľká metaanalýza, publikovaná v roku 2010, zozbierala údaje z dvanástich štúdií zahŕňajúcich 342 000 plánovaných domácich pôrodov a 207 500 tisíc plánovaných nemocničných pôrodov. Napriek tomu, že perinatálna chorobnosť bola v oboch prípadoch podobná, úmrtnosť novorodencov bola vyššia pri plánovaných domácich pôrodoch (0,20% verzus 0,09%). Väčšina údajov v tejto metaanalýze pochádza z holandských štúdii. [Wax a kol.]

Je zrejmé, že „207 500 tisíc“ je nesprávne napísaný údaj, no je to presný citát prebratý z knihy Lovci šarlatánov – príručka kritického myslenia.

Chceme sa zamerať na metaanalýzu Wax a kol., na ktorej výsledky sa citát odvoláva. Cieľom metaanalýz je získanie väčšieho objemu dát k sledovanej téme, aby ju bolo možné štatisticky vyhodnotiť s vyššou presnosťou.

Metaanalýza Wax a kol. ktorú si vybrala Mudr Turcsányiová, má ale v tomto smere jeden veľký problém. Viac ako 90 % dát z metaanalýzy Wax a kol., ktorými budí dojem robustnosti, pochádza z jednej jedinej štúdie z Holandska. Tá zahŕňala 321 307 plánovaných domácich pôrodov a 163 261 plánovaných pôrodov v nemocnici a jej závery boli jednoznačné: plánovaný domáci pôrod je pre ženy s nízkym rizikom rovnako bezpečný ako pôrod v nemocnici.

Zvyšných 11 štúdii z metaanalýzy je rozsahom niekoľkonásobne menších a spolu tvoria necelých 10 % objemu analyzovaných dát. Paradoxné je, že táto holandská štúdia bola zaradená do vyhodnotenia len DVOCH ukazovateľov (perinatálnej úmrtnosti), ktoré Waxova metaanalýza sleduje. Jej závery sa teda môžu javiť robustné iba niekomu, kto si ju nenaštudoval. Okrem toho obsahovala množstvo ďalších metodologických chýb, na ktoré upozornila vedecká obec.[1]

MUDr. Turcsányiová sa v texte zameriava na dva výstupy z tejto metaanalýzy. Perinatálnu chorobnosť, o ktorej tvrdí, že bola podobná tak v prípade plánovaného domáceho, ako aj nemocničného pôrodu a úmrtnosť novorodencov.

Pozrime sa na výsledky priamo z tabuľky metaanalýzy. Ako môžete vidieť v časti Morbidity (oranžové označenie), ukazovatele chorobnosti nie sú podobné. Nájdete medzi nimi štatisticky významné rozdiely.

Zastavme sa pri tvrdení „úmrtnosť novorodencov bola vyššia pri plánovaných domácich pôrodoch (0,20% verzus 0,09%).” Metaanalýza sledovala dva typy úmrtnosti: perinatálnu úmrtnosť (označenú zelenou) a novorodeneckú úmrtnosť (označenú červenou) [2]. Z týchto dvoch údajov MUDr. Turcsányiová cituje výhradne novorodeneckú úmrtnosť, ktorá vyšla v neprospech domácich pôrodov. To čo nespomína je skutočnosť, že perinatálna úmrtnosť vyšla mierne v prospech plánovaného domáceho pôrodu (0,07% verzus 0,08%). Je to samozrejme zanedbateľný rozdiel a teda môžeme povedať, že perinatálna úmrtnosť bola v prípade plánovaného domáceho a nemocničného pôrodu podobná.

Ako môžete vidieť v tabuľke, zatiaľ čo perinatálna úmrtnosť zahŕňa aj veľkú Holandskú štúdiu a porovnáva vzorku viac ako pol milióna pôrodov (507 109), novorodenecká úmrtnosť porovnáva výrazne menšiu vzorku: iba necelých 50 tisíc pôrodov (49 802). Čiže o deväť desatín dát menej.  Ak by boli výsledky veľkej Holandskej štúdie zaradené aj do ukazovateľa novorodeneckej úmrtnosti, tak by zásadným spôsobom zmenili závery celej metaanalýzy.

MUDr. Turcsányiová teda urobila dve problematické veci naraz: na podporenie svojich názorov si vybrala nekvalitnú metaanalýzu – a ešte aj tú potom dezinterpretovala. Nesprávnym narábaním s odbornou literatúrou vytvorila mylný dojem, že veľká metaanalýza na vzorke viac ako pol milióna pôrodov ukázala, že miera novorodeneckej úmrtnosti je v prípade plánovaného domáceho pôrodu viac než dvojnásobná. Čo je nepravda.

Po prečítaní jej kapitoly mohli čitateľom a čitateľkám vyvstať mnohé otázky. Napríklad, či je domáci pôrod bezpečný. A za akých okolností? Ako je domáci pôrod zahrnutý do poskytovania zdravotnej starostlivosti v jednotlivých krajinách? Ako sme na tom na Slovensku? V ako stave je výskum bezpečnosti domácich pôrodov?

Ženské kruhy sa na mnohé z týchto otázok pokúsili odpovedať v sérii blogov. Snažili sme sa uchopiť problematiku z rôznych perspektív. Napriek tomu si neuzurpujeme pozíciu nositeliek pravdy a zostávame otvorené diskusii.

Iniciatíva Lovcov šarlatánov je dôležitá a potrebná. Napriek tomu sme presvedčené, že tému domácich pôrodov nezvládli ani podľa kritérií, ktoré si stanovili.

Tému domácich pôrodov sme spracovali v týchto blogoch:


Dôležité poznámky:

[1] V roku 2010 keď vyšla  metaanalýza Wax a kol., vo vedeckej komunite vyvolala obrovskú vlnu kritiky. Na manipuláciu s dátami, zlé výpočty a kalkulácie, logické chyby a nesprávne interpretácie, poukázal ako prvý astrofyzik Carl A Michal. Ten sa o tému domácich pôrodov nikdy obzvlášť nezaujímal, no ako vedecký pracovník zvyknutý narábať so štatistikou už pri prvom čítaní odhalil matematické nepresnosti. Skontaktoval sa s niektorými vedeckými pracovníčkami a pracovníkmi, ktorých štúdie boli do Waxovej metaanalýzy zaradené a inicioval diskusiu o metaanalýze vo vedeckých kruhoch. Tu nájdete článok, v ktorom detailne rozoberá štatistické nepresnosti, metodologické chyby a poukazuje na nesprávne výpočty v metaanalýze: Planned Home vs Hospital Birth: A Meta- Analysis Gone Wrong

[2] Aký je rozdiel medzi perinatálnou a novorodeneckou úmrtnosťou v metaanalýze Wax a kol.? A ako je možné, že v prvom prípade bola podobná a v druhom vyšla výrazne v neprospech plánovaných domácich pôrodov? Pre vysvetlenie, ako sa mohla metaanalýza dopracovať k takýmto rozporuplným výsledkom, je potrebné najskôr uviesť, ako autorský kolektív zadefinoval perinatálnu a novorodeneckú úmrtnosť.

  • Perinatálna úmrtnosť: úmrtie plodu v maternici, ak nastalo po 20 týždni tehotenstva a plod vážil minimálne 500g alebo smrť živonarodeného novorodenca, ktorá nastala počas 28 dní od pôrodu (stillbirth of at least 20 weeks or 500g or death of liveborn within 28 days of birth)”
  • Novorodenecká úmrtnosť: úmrtie živonarodeného novorodenca, ktoré nastalo počas 28 dní od pôrodu (death of a liveborn within 28 days of delivery).

Z definície autorského kolektívu teda vyplýva, že množina perinatálnych úmrtí je väčšia. Okrem detí, ktoré sa narodili živé, by mala zachytiť aj tie, ktoré zomreli pred pôrodom alebo počas neho (stillbirth) a ktoré sa narodili predčasne. Teda aj miera perinatálnej úmrtnosti by mala byť vyššia než miera novorodeneckej úmrtnosti. Vo Waxovej metaanalýze je to presne naopak. Čo je logický nezmysel. Navyše: Holandská štúdia má inak definovanú perinatálnu mortalitu ako si ju definovali Wax a jeho kolektív. Štúdia z Holandska teda nemala byť zaradená ani do dvoch ukazovateľov perinatálnej úmrtnosti, čím by vlastne vypadla z celej metaanalýzy. Nuž, len potom by bol deklarovaný objem dát 10 x menší a tým by sa znížila aj štatistická sila celej analýzy.

Autorky textu: Zuzana Krišková a Miroslava Rašmanová

Teraz najčítanejšie

Ženské kruhy

Ženské kruhy sú mimovládna organizácia prinášajúca komplexný pohľad na tehotenstvo, pôrod a materstvo. Kladie si za cieľ zmeniť súčasný stav starostlivosti poskytovanej ženám v tehotenstve, pri pôrode a v šestonedelí tak, aby rešpekt, dôstojnosť a slobodná voľba žien boli samozrejmosťou. Šíri informácie o ľudských právach žien a dobrej praxi pri pôrode. Vykonáva komunitné, advokačné a výskumné aktivity. Web: www.zenskekruhy.sk