Denník N

Je problémom vírus, alebo imunita? Niečo o vplyve stresu na imunitu.

Po 20 rokoch lekárskej praxe mám stále silnejší pocit, že sa západná medicína na zdravie a chorobu nepozerá úplne správnou optikou. Dáva návody, ako konkrétnu chorobu liečiť, ale veľmi málo sa pýta, prečo táto choroba u daného človeka vznikla. A už vôbec sa nepýta, prečo u iného nevznikla.
V súvislosti s infekciami sa snažíme likvidovať baktérie či vírusy, dodržiavať hygienické pravidlá, ale len veľmi málo vieme o tom, prečo sa u niekoho infekcia rozvinie a u iného nie. Baktérie a vírusy sú všade okolo nás, na nás aj v nás, ale ochorenie spôsobujú len v určitých prípadoch. Prečo teda niekto na infekciu ochorie a iný nie? Odpoveďou je naša imunita.

Čo sa ale stane, že imunita u niekoho funguje a u iného nie? Aké okolnosti spôsobia, že naša obranyschopnosť začne zlyhávať?

Aj v situácii súčasnej pandémie sa pozornosť zameriava na vírus: na jeho likvidáciu a na zabránenie jeho šíreniu v spoločnosti. Jediný pohľad na imunitu je cez očkovanie, teda vytvorenie špecifickej imunity proti konkrétnemu typu vírusu podaním očkovacej látky. U veľkej väčšiny ľudí ale stačí na zvládnutie tejto infekcie naša prirodzená imunita. Prečo nie u tých ostatných?

O chorobe Covid-19 vieme, že sa často prejavuje horúčkami a zápalom pľúc. Zápalom, ktorý je v najťažších prípadoch tak silný, že ničí vlastné pľúcne tkanivo. U iných ľudí ale choroba prebieha oveľa ľahšie, niekedy len ako nádcha, mierna teplota či bolesť hlavy. A veľká skupina nakazených nemá vôbec žiadne prejavy. Ako je to možné?

Vieme, že choroba sa takmer vôbec netýka detí a odborníci vyslovujú hypotézu, že to môže byť kvôli ich ešte nezrelému imunitnému systému. Keďže ale infikované deti majú veľmi zriedka príznaky choroby, znamenalo by to, že táto „nezrelá“ imunita stačí na to, aby si telo s vírusom bez väčších ťažkostí poradilo. A že príčinou ťažkých foriem zápalu pľúc je porucha imunitnej regulácie, ktorá sa vyvíja za určitých okolností v neskoršom živote.

Preto v týchto dramatických časoch považujem za dôležité zdôrazniť, že problémom závažných priebehov a úmrtí nie je vírus samotný, ale naša zlyhávajúca imunita. A že má zmysel zamerať pozornosť na to, čo to zlyhanie spôsobuje a či to nejako dokážeme ovplyvniť.

Aby sme mali väčšiu predstavu o tom, ako sa telo vírusu bráni, skúsme sa pozrieť na naše protiinfekčné bariéry a tiež na regulačné mechanizmy, ktoré môžu mať vplyv na ich zlyhanie. (Tí, ktorí nemáte potrebu porozumieť súvislostiam a neradi čítate dlhé články, túto pasáž môžete preskočiť  :-))

Vírus do organizmu vniká hlavne dýchacími cestami, teda nosom a ústami, spolu so vzduchom, ktorý vdychujeme. Prestať dýchať nemôžeme, takže sa aspoň snažíme rúškami zabrániť prenikaniu vírusu do vdychovaného vzduchu.

Nos funguje ako filter, takže pri dýchaní nosom prichádza vzduch  do priedušiek ohriaty a zvlhčený a zrejme obsahuje aj menej vírusov, pretože časť sa zadrží v nose a horných dýchacích cestách. Chlad a sucho zhoršujú funkciu slizničnej imunity, takže dýchanie nosom je zrejme v prevencii infekcie o dosť užitočnejšie, ako dýchanie ústami. Na zhoršenie slizničnej imunity negatívne vplýva aj fajčenie, dráždidlá z prostredia a ďalšie faktory.

Keď vírus prekoná filter nosa a dostane sa do dýchacích ciest, narazí na slizničnú bariéru, ktorá je prvou úrovňou nešpecifickej imunity. Sú ňou bunky sliznice a prvá línia imunitných buniek, ako sú makrofágy alebo dendritické bunky. Tieto vírus indentifikujú a začnú uvoľňovať prvú úroveň chemických látok (cytokínov), ktoré slúžia buď k priamemu potlačeniu vírusu, alebo informujú ďalšie lokálne imunitné bunky (lymfocyty) o jeho prítomnosti. Lymfocyty produkujú druhú úroveň cytokínov, ktoré pritiahnu do postihnutého tkaniva ďalšie typy imunitných buniek, ktoré sa podieľajú na likvidácii vírusom napadnutých buniek.

Tento zložitý, komplexný a prepracovaný mechanizmus nahromadenia imunitných buniek a uvoľnených cytokínov nazývame zápal. Niektoré cytokíny pôsobia ako tzv. pyrogény, t.j. spôsobujú horúčku a „chorobné správanie“, ktoré poznáme ako typické príznaky vírusových infekcií, a ktorých cieľom je zrejme udržať nás v posteli a nechať imunite dostatok priestoru a energie, aby infekciu zvládla.

Aby táto zápalová reakcia prebehla dostatočne efektívne na potlačenie vírusu, a pritom nenapáchala viac škody ako úžitku, musí byť veľmi dôsledne regulovaná. Táto regulácia prebieha na úrovni komunikácie samotných imunitných buniek, ale dôležitá časť regulácie je centrálna. Niektoré z cytokínov prvej úrovne totiž o zápale informujú podkôrové centrá mozgu, ktoré zápal regulujú prostredníctvom osi hypotalamus-hypofýza- nadobličky (HHN os) a cez autonómny nervový systém (ANS). Tento regulačný komplex nazývame aj stresovým systémom, pretože okrem zápalu reguluje odpoveď tela na všetky významné podnety, ktoré do tela prichádzajú. Je zodpovedný za našu adaptáciu na meniace sa podmienky prostredia a našu schopnosť v tomto prostredí optimálne prežiť.

Pozrime sa detailnejšie na ANS. Ide o nervový systém, ktorý reguluje naše telesné funkcie automaticky, mimo úroveň nášho vedomia. Tí, čo pracujú so stresom, ho dobre poznajú. Jeho sympatická vetva (sympatikus) riadi všetky energeticky náročné akcie tela a reakcie typu útek/útok, ktoré sú v tele dôležité pri riešení situácií akútneho ohrozenia. Naopak parasympatikus riadi reakcie spojené s bezpečím, relaxáciou, homeostázou (rovnováhou vnútorného prostredia) a dlhodobým prežitím.

Ak prežívame ohrozenie, sympatikus má za úlohu mobilizovať zdroje energie na náročnú akciu a pripraviť organizmus na fyzickú aktivitu, s cieľom vysporiadať sa s ohrozením (reakcia útek/ útok). Súčasťou tejto prípravy je aj aktivácia dýchania a srdcovo-cievneho systému, ktoré zabezpečujú zvýšenie obehu na dostatočné zásobenie svalov a mozgu kyslíkom a živinami. Keď ohrozenie skončí, aktivuje sa parasympatikus, ktorého úlohou je v tele upratať, znížiť spotrebu energie, doplniť energetické zásoby a vrátiť organizmus do stavu rovnováhy. Táto reakcia sa aktivuje v prostredí vnímaného bezpečia.

Oba systémy majú významný vplyv aj na reguláciu zápalu. Sympatikus potencuje nešpecifickú zápalovú odpoveď, ktorá pomáha telu vysporiadať sa s ohrozením, parasymatikus naopak zápalovú odpoveď tlmí, aby sme sa dostali späť do rovnováhy. Podobnú úlohu majú v tele aj stresové hormóny, ktoré sú súčasťou adaptačného systému. Adrenalín a noradrenalín zápal potencujú, kortizol naopak pôsobí na jeho potlačenie.

Pozrime sa teraz na úlohu ANS v regulácii zápalu. V posledných desaťročiach prebehlo množstvo výskumov, ktoré skúmali tzv. cholinergickú protizápalovú dráhu a ktoré preukázali jej významný potenciál utlmiť deštruktívny zápal či už pri sepse (ťažkom systémovom zápale spojenom so zlyhávaním orgánov), alebo pri chronických zápalových ochoreniach ako je reumatoidná artritída či Crohnova choroba. Touto cholinergickou protizápalovou dráhou je blúdivý nerv (nervus vagus), ktorý je nositeľom väčšiny parasymatickej aktivity v tele. Čiže nervový systém, ktorý je spojený s relaxáciou a bezpečím, dokáže tlmiť nadmerný deštruktívny zápal.

Protizápalový efekt bol v podmienkach výskumu preukázaný aj z opačnej strany, a to tlmením aktivity  sympatiku – vetvy ANS, ktorá súvisí s aktiváciou stresu. Na tento účel sa stále testuje liek zo skupiny selektívnych betablokátorov (skupina liekov, ktoré sa inak používajú na zníženie krvného tlaku a pulzu).

(Pokiaľ je mi ale známe, tieto metódy elektrického či farmakologického ovplyvnenia vetiev ANS sa na potlačenie zápalu v praxi zatiaľ nepoužívajú.)

Ďalšie štúdie poukazujú na to, že zásadným problémom neadekvátnej imunitnej odpovede so sklonom k zápalu je práve dysregulácia ANS, ktorá je často následkom chronického stresu.

Ľudskou rečou povedané: ak dlhodobo fungujeme v situácii, ktorá nás stresuje, ale nie sme schopní túto situáciu uspokojivo vyriešiť (útokom alebo útekom), stresová aktivácia v tele pretrváva. Nie je to príjemné a telo stále funguje akoby s naštartovaným motorom, pre nás je ale jednoduchšie tolerovať vyššiu hladinu stresu, než ísť napríklad do konfliktu s manželkou alebo so šéfom. Naše spoločenské presvedčenie, že nesmieme byť agresívni alebo konfliktní, zablokuje našu prirodzenú potrebu odísť z toxického vzťahu alebo nakričať na šéfa. Čím vyššia je naša frustrácia a čím dlhšie trvá, tým väčší vplyv na telo má. Môžeme napríklad dospieť k vysokému krvnému tlaku alebo k chronickým bolestiam chrbta. Na úrovni stresového systému vzniká dysregulácia, ktorá v praxi znamená, že nie sme schopní optimálne identifikovať stresové podnety a s dostatočnou a dobre cielenou energiou na ne zareagovať. Optimálnou stratégiou na prežitie v civilizovanej spoločnosti sa totiž stalo tolerovať frustráciu a zotrvávať v nej po dlhé obdobie, a nie je uspokojivo vyriešiť (čo by z biologického hľadiska bolo optimálnou stratégiou).

Čo všetko sa môže skrývať pod krycím názvom chronický stres? Vedci poukazujú na to, že významný sklon k zápalovým ochoreniam majú často ľudia, ktorí prežili stresujúce udalosti v skorom detskom veku. Medzi tieto skoré závažné udalosti (v angličtine „early life stress -ELS“ alebo podľa Petera Levina „adverse childhood experience – ACE) patrí napríklad chudoba, zneužívanie, týranie, neprítomnosť matky alebo inej bezpečnej osoby, nedostatok podporného fyzického kontaktu a iné. Chronický stres v dospelosti sa viaže k zažívaniu nepríjemných udalostí a situácií, ktoré prežívame ako frustrujúce, ktoré pôsobia dlhodobo a súčasne ich nevieme uspokojivo vyriešiť. Patria sem napríklad toxické vzťahy, negatívne a súťaživé sociálne interakcie, chudoba, pocity osamelosti či nedostatok spánku.

O neadekvátnosti imunitnej odpovede sa hovorí aj v súvislosti so starnutím. Treba ale podotknúť, že tu nejde o chronologický (teda skutočný) vek, ale skôr o vek biologický, súvisiaci práve s expozíciou chronickému stresu. Ten totiž akceleruje starnutie telesných štruktúr a znižuje pružnosť adaptívnych telesných reakcií. Pozorujeme pri ňom predĺžené uvoľňovanie hormónu kortizolu po stresovej stimulácii, ktorý tlmí účinnú zápalovú odpoveď a organizmus sa ním stáva rezistentným na stresový stimul.

Imunitné bunky totiž majú na svojom povrchu receptory pre stresové hormóny adrenalín, noradrenalín a kortizol, cez ktoré stresový systém riadi efektívnu imunitnú odpoveď. Ak ide o akútny stres, regulácia funguje dobre. Pri chronickom strese ale tieto bunky postupne strácajú citlivosť na stresové hormóny a prestávajú nimi byť regulovateľné.

Čo sa teda na fyziologickej úrovni deje u človeka, ktorý prežíva chronický stres? Vyšetrenie variability srdcovej frekvencie (heart rate variability, HRV), ktoré vyhodnocuje aktivitu sympatiku a parasympatiku, nám dokáže dať informáciu o rovnováhe a funkčnosti stresového systému. Pri chronickom strese a súvisiacich ochoreniach môžeme pozorovať nízku variabilitu srdcovej frekvencie (HRV) s prevahou aktivity stresového sympatiku a nedostatočnou aktivitou relaxačného parasympatiku.

Ako bolo uvedené vyššie, táto kombinácia má zápalový potenciál, ktorý sa dá znížiť aktiváciou protizápalového  parasympatiku. Tento nerv zatiaľ nevieme v týchto kritických zápalových situáciách liečebne stimulovať elektricky ani farmakologicky, ale práve preto stojí za úvahu možnosť jeho ovplyvnenia na psychologickej a behaviorálnej úrovni, a to navodením príjemných pocitov, pocitu bezpečia, bezpečným kontaktom, dychovými cvičeniami, hudbou alebo meditáciou.

A posledná teoretická poznámka. Ak sa u citlivých jedincov úroveň vnímaného ohrozenia zvýši na kritickú úroveň a súčasne s ňou prežívame bezmocnosť, môže mať táto skúsenosť traumatický potenciál. To znamená, že sa stresová reaktivita prepne z aktivácie mobilizujúceho sympatiku do reakcie typu zmrznutia (freezing), ktorá je spojená s neefektívnou zápalovou reakciou, sklonom k autoimunitným ochoreniam a zníženou produkciou kortizolu po stresovom stimule.

Čo z tohto prepojenia imunitného a stresového systému vyplýva pre súčasnú situáciu?

Aj keď je v predchádzajúcich úvahách viacero hypotéz, veľa informácií je podložených vedeckými výskumami. Z nich je možné vyvodiť nasledovné (aj keď do veľkej miery zjednodušené) závery:

  1. Naša imunita má rozhodujúci vplyv na to, ako infekciu zvládneme. Nie je totiž dôležité, aký podnet na telo pôsobí, ale akú reakciu vyvolá.
  2. V rámci prevencie aj liečby je potrebné zamerať pozornosť nielen na vírus, ale aj na porušenú reguláciu zápalovej odpovede, ktorá sa pri ťažkých priebehoch zdá byť kľúčová.
  3. Autonómny nervový systém, ktorý reguluje stresovú reakciu, sa podieľa aj na regulácii imunitnej odpovede.
  4. Stresová reakcia je v tele spojená s aktiváciou zápalu.
  5. Relaxácia a pocit bezpečia pôsobia v tele protizápalovo.
  6. Chronický stres je spojený so vznikom civilizačných ochorení, s chronickým zápalom a s predčasným starnutím.
  7. Chronický stres vedie k dysregulácii autonómneho nervového systému (ANS), ktorý má negatívny vplyv na imunitný systém so sklonom k nadmernému zápalu a horšiemu zvládaniu infekčných ochorení.
  8. Nadmerný neregulovaný zápal v tele je možné tlmiť aktiváciou parasympatiku – vetvy ANS, ktorá sa v tele prirodzene aktivuje v situácii bezpečia, pohody a príjemného medziľudského kontaktu. Výskumy preukázali protizápalový efekt parasympatickej (vagovej) stimulácie elektrickou aj farmakologickou formou. Parasympatikus je však možné aktivovať aj rôznymi psychologickými intervenciami, bezpečným dotykom, dychovými cvičeniami či meditáciou.
  9. Nevieme posúdiť, do akej miery tieto psychologické intervencie dokážu zápalovú reakciu zmierniť u ľudí vo vyššom veku alebo s chronickými ochoreniami, ale pomocou HRV analýzy je zrejme možné odhadnúť rizikovosť týchto pacientov na ťažký priebeh.
  10. U mladých a zdravých ľudí môže mať dlhodobý stres, prežívaný v rámci obáv o zdravie a ekonomické prežitie, negatívny vplyv na imunitu a klinický priebeh infekcie. Naopak, nosenie rúška môže mať okrem fyzického účinku na prenos vírusu aj výrazný efekt psychologický, ak nám rúško prináša pocit bezpečia a zníženie bezmocnosti.
  11. V kontexte chronického stresu a imunity sa nezdá byť dobrý nápad izolovať ľudí doma a obmedziť im pohyb, ak to nie je nevyhnutne nutné. Nadmerné stresové napätie sa totiž najlepšie uvoľňuje práve fyzickou aktivitou a príjemným spoločenským kontaktom (aj keď s rúškom na vzdialenosť dvoch metrov). Izolácia, samota, strach o život a pocit bezmocnosti majú u citlivých ľudí výrazne stresujúci až traumatický potenciál, ktoré majú na obranyschopnosť negatívny vplyv.
  12. Stanovenie rizikového profilu na základe psychofyziologických charakteristík (držanie tela, spôsob dýchania, svalové napätie, krvný tlak a pulz, stresová reaktivita, HRV analýza a pod.) môže pomôcť vytipovať rizikových a nerizikových jedincov a zamerať preventívnu starostlivosť najmä na rizikových. Táto prevencia by ale nemala mať len formu izolácie, ale aj psychologickej podpory a možnosti regulovaného pohybu na čerstvom vzduchu.
  13. Vytipovanie nízkorizikových jedincov by mohlo pomôcť, ak by sme sa rozhodli pre stratégiu uvoľniť regulované šírenie infekcie v nerizikovej uzatvorenej skupine. Ak sa nechceme na dlhé roky izolovať od zvyšku sveta, asi sa nevyhneme tomu, aby sa vírus aspoň regulovane rozšíril aj na Slovensku.
  14. Ak chceme chrániť zdravotníkov v prevej línii, okrem respirátorov a oblekov by sme mali dbať aj na ich psychohygienu a dostatok relaxácie a spánku.
  15. Pocit bezmocnosti je v kombinácii s vnímaným ohrozením veľmi deštruktívny. Snažme sa ho ako spoločnosť nepotencovať nadmernými zákazmi a obmedzeniami.
  16. Najhoršie, čo nám táto paranoidná situácia môže priniesť je, že sa začneme báť jeden druhého. Že sa nám pod kožu zaryje strach z ľudí a blízkeho kontaktu. Bezpečie medziľudského kontaktu a vzťahu sú totiž to najlepšie, čo človeku dala evolúcia do vienka.

Držme si palce, nech v rozhodovaní o našej budúcnosti zvíťazí človek, a nie strach z vírusu a zo smrti.

Teraz najčítanejšie

Lenka Bachratá

Som vzdelaním všeobecná lekárka a dlhodobo sa venujem psychosomatike, psychofyziológii a ich súvislosti so zdravím a chorobou.