Smrť a COVID-19: neskáčme z útesu na základe neúplných dát

Slon je napadnutý domácou mačkou. Frustrovaný a snažiaci sa jej vyhnúť, spadne z útesu a zomrie.

Takto metaforicky opisuje profesor epidemiológie John Ioannidis zo Stanfordskej univerzity panickú reakciu, ktorú podľa jeho názoru vyvolala pandémia COVID-19. Zároveň vyzýva verejnosť aj štátnych predstavených aby boli opatrnejší pri interpretácii a využívaní vykazovaných dát o počte úmrtí na COVID‑19 čo máme dnes k dispozícii.

Sledovanie exponenciálnych kriviek a porovnávanie počtu nákazy či úmrtnosti jednotlivých štátov sa za posledný mesiac stalo pravidelnou aktivitou veľkej časti našej populácie. K 4.5. je podľa Worldometers vo svete evidovaných 3 567 022  prípadov nákazy na COVID-19 a 248 313 úmrtí. Jednoduchou matematickou operáciou delenia by to indikovalo, že globálna miera smrtnosti na COVID-19 sa dnes pohybuje okolo 6,96 %. Zarážajúca je pritom variabilita v smrtnostiach jednotlivých krajín: Taliansko vykazuje 13,71 % mieru smrtnosti, Francúzsko dokonca 14,76 %, kým Nemecko oveľa miernejších 4,14 %. Na základe slovenských dát je to však len 1,70 %. Nízka úmrtnosť zaznamenaná v našej krajine sa dostáva postupne do popredia aj v zahraničných médiách[1]. Je ale naozaj možné s istotou konštatovať, že Slovensko je jedno z najefektívnejších krajín v zamedzovaní úmrtia u chorých na COVID-19?

Jednoduchou odpoveďou je nie, lebo porovnávame neporovnateľné čísla. Nie len sa registrované hodnoty neustále menia, nakoľko sú jednotlivé krajiny v iných fázach priebehu ochorenia a každá krajina má iný demografický profil, skutočný počet nakazených je v každej krajine sveta veľkou neznámou. Stále nedisponujeme dátami reprezentatívnej náhodnej vzorky, ktoré vieme aplikovať na celú populáciu. Nedostatok testovacích kapacít vytvára tzv. selection bias v počte pozitívnych prípadov: v mnohých krajinách, ako napríklad v Spojenom Kráľovstve, sa testujú len osoby, ktoré zažívajú vážnejší priebeh ochorenia. V iných krajinách, ako napríklad v Holandsku, sa dokonca testujú len rizikové skupiny, ktoré pociťujú príznaky typické pre COVID-19. Ich štatistiky teda skôr zachytávajú rozšírenosť tohto ochorenia medzi najzraniteľnejšími osobami, nie holandskou populáciou ako takou. Aj v krajinách ako Česká republika či Slovensko, kde je dobrovoľné testovanie možné za poplatok, nie je testovanie asymptomatických prípadov bežné či dokonca odporúčané.

Skutočné číslo nakazených sa tak môže pohybovať v násobkoch ba dokonca desať či sto násobkoch oficiálnych počtov. Russel et al. (2020) v ich štúdii odhadujú, že registrované počty prípadov sú vo väčšine krajín len malým percentom celkových symptomatických prípadov (Graf 1). Na Slovensku odhadujú, že 61 % nákazy je zachytená oficiálnymi štatistikami, no s veľmi širokým 95-percentným pravdepodobnostným intervalom (31 % až 100 %). To by znamenalo, že vieme s 95 % istotou povedať, že naša krajina má k 4.5. medzi 1 408 prípadov (ako aj vykazujeme) a 4 542 prípadov symptomatických nakazených. Pri 4 542 prípadoch a dnes registrovaných 24 úmrtiach klesá smrtnosť na Slovensku na 0,53 %, bez prihliadnutia na asymptomatické osoby. V prípade Francúzska odhadujú, že len 4,7 % symptomatických prípadov je registrovaných, s 95-percentným pravdepodobnostným intervalom 3,9 % až 8 %. Použitím spodného odhadu 3,9 % by išlo o nie 168 693 nakazených ako štatistiky vykazujú, ale 4 325 462. Smrtnosť vo Francúzsku by teda nebola 14,76 %, ale 0,58 %. Práve preto Ioannidis jeho metaforou varuje pred radikálnymi rozhodnutiami na základe vykazovaných dát bez hlbšej analýzy situácie.

Graf 1: Odhad percenta symptomatických prípadov evidovaných vo vybraných krajinách

Zdroj: Russel et al. (2020) Poznámka: Oranžová čiara predstavuje 95-percentný pravdepodobnostný interval.

Pozitívne kroky pre zlepšenie kvality dát možno vidieť vo viacerých krajinách. Rakúsky štatistický úrad spustil plošné náhodné testovanie, s prvou vlnou testovaní okolo 1000 osôb a druhou vlnou 2800 osôb. Medzi 1. a 6.4. bolo otestovaných 1 544 náhodne selektovaných osôb, čo viedlo k revízii odhadu rozšírenia nákazy nehospitalizovanej populácie na 0,33 %. V hlavnom meste Afganistanu otestovali 500 osôb náhodným testovaním, s pozitívnym výsledkom u tretiny testovaných, čím odhalili, že vírus je v krajine zrejme oveľa rozšírenejší než oficiálne čísla vykazujú. Južná Kórea úspešne vyhráva nad epidémiou práve masovým testovaním a sledovaním aj miernych či asymptomatických prípadov. Kým sa podobný presun k náhodnému testovaniu nedosiahne vo všetkých krajinách, čísla nakazených u jednotlivých štátov nie je vhodné priamo porovnávať bez poznania rozdielov v ich metodike testovania.

No pri hľadaní skutočnej miery smrtnosti nového vírusu je neznámou nie len deliteľ, ale aj delenec. Spoľahlivosť registrovaného počtu úmrtí na COVID-19 je rovnako otázna a opäť naráža na problém nejednotnej metodiky. Na rozdiel od mnohých okolitých štátov, Slovensko patologicky posudzuje či COVID-19 bol hlavnou príčinou smrti pacienta. V prípade, že pacient bol pozitívne testovaný na COVID‑19, no jeho prvotnou príčinou smrti bolo iné ochorenie, nezapočítava sa do štatistiky úmrtí na COVID-19. Poľsko pristupuje v evidencii úmrtí podobne, ba dokonca detailnejšie: poľskí lekári musia nasledovať presne stanovené pokyny Národného inštitútu verejného zdravotníctva na určenie príčiny smrti u pacientov infikovaných novým koronavírusom. Väčšina krajín EÚ, vrátane Česka, Rakúska, Nemecka, Talianska či Španielska na druhej strane rátajú do počtu úmrtí na COVID-19 všetky pozitívne testované osoby, ktoré zomreli, bez ohľadu na ich zdravotný stav a iné ochorenia, s ktorými bojovali. Inými slovami, v ich štatistikách sú zahrnuté všetky prípady kde pozitívna osoba na COVID-19 umrie, bez ohľadu na fakt, že COVID-19 nemusel vôbec byť príčinou úmrtia alebo hral len minoritnú rolu.

Rozdiely v metodike registrácie úmrtí majú aj iné dimenzie: v mnohých krajinách oficiálne denné údaje úmrtí na COVID-19 vylučujú každého, kto nezomrel v nemocnici alebo kto nemal pozitívny test. Určenie príčiny smrti často trvá, kým sa zistí, čo vedie k oneskoreniu v údajoch. Ďalšou oblasťou v ktorej sa štáty odlišujú je či testovať COVID-19 u mŕtveho alebo stačí, ak sa u neho prejavia symptómy vírusu. A ani tie najúplnejšie záznamy COVID-19 nebudú počítať ľudí, ktorí boli zabití inými chorobami, ktoré by sa pravdepodobne liečili úspešne, keby nemocnice neboli ochromené nárastom pacientov s koronavírusom vyžadujúcich intenzívnu starostlivosť. Veľká časť takýchto úmrtí sa pravdepodobne prejaví až s odstupom času.

Práve pre tieto nedostatky je vhodnejším riešením sledovať tzv. nadmernú úmrtnosť: rozdiel medzi celkovým počtom ľudí, ktorí zomreli na akúkoľvek príčinu, a historický priemer za rovnaké miesto a ročné obdobie. The Economist odhaduje hodnoty nadmernej úmrtnosti pre rozličné krajiny na základe údajov z databázy EuroMOMO (Slovensko v databáze nefiguruje) a poukazuje na to, že napríklad Taliansko a Holandsko majú počet nadmerných úmrtí v dvojnásobnej hodnote oproti oficiálnym vykazovaným úmrtiam na COVID‑19. Štatistický úrad Holandska (CBS) pri kalkulácii nadmernej úmrtnosti evidoval o 1900 viac úmrtí v prvom aprílovom týždni v porovnaní s minuloročnými údajmi a o 2000 viac v porovnaní s týždňom na začiatku roka 2020 – pred tým než bol v krajine zaznamenaný prvý prípad nákazy COVID‑19. Podhodnotené nie sú teda len čísla nakazených, ale aj čísla mŕtvych. Rovnako je však dôležité zvážiť, či nepriamym spôsobom potenciálne neprispievajú aj samotné opatrenia lockdown-u k zhoršeniu zdravotného stavu niektorých starých a chorých, prispievajúc k nárastu nadmerného úmrtia v tomto období: zákazom vychádzania prichádzajú o pohyb, zákazom navštevovania zas trpia osamelosťou a upadajúcim psychickým zdravým. Steven Dubner z Freakonomics upozorňuje na „epidémiu osamelosti“, ktorú zažívame v dobe sociálnej izolácie a na jej možnú smrteľnosť.

Pri pátraní po miere smrtnosti na COVID-19 je tiež zaujímavé sa zamyslieť aj nad prípadom výletnej lode Diamond Princess. Prítomnosť vírusu na lodi ponúklo vedcom vzácnu príležitosť pochopiť vlastnosti nového koronavírusu. Samozrejme, nie je to dokonalá vzorka. Pasažieri zvyknú byť nadpriemerne starí (a tak náchylnejší na COVID-19), ale aj nadpriemerne bohatí (čo obvykle vedie k lepšiemu zdraviu). Napriek tomu, Diamond Princess slúži ako dôležitá prípadová štúdia pre lepšie porozumenie ako ľahko sa vírus šíri, ako závažné je ochorenie a aký podiel infekcií prebehne bez príznakov. Z 3 711 pasažierov na palube bolo testovaných viac než 3 000 osôb, z toho 712 pozitívne. 13 osôb následne zomrelo. Mizumoto et al. (2020) v ich štúdii uvádzajú, že až 50,5 % bolo asymptomatických. Podľa Worldometers je dnes 645 vyliečených, a z pretrvávajúcich 54 aktívnych prípadov 4 sú v kritickom či vážnom stave.

Opatrenia na zamedzenie šírenia COVID-19 sa postupne uvoľňujú, niekde pomalšie, niekde rýchlejšie. Práve v týchto chvíľach je najviac sledovaný vývoj epidémie v krajine. Bez náhodného plošného testovania však nevieme ako rozšírený je vírus u nás skutočne a aký podiel obyvateľstva zažíva len mierny priebeh a aký podiel nakazených umrie. Možno sme zoskočil z útesu a padli do hlbokej ekonomickej recesie utekaním pred predátorom, ktorý nie je tak smrteľný ako sa zdal. Výpočtom nadmernej úmrtnosti na druhej strane možno zistíme, že obetí je značne viac, a že sme predsa len neboli tak úspešní v boji proti tomuto novému nepriateľovi. Bez väčšieho dôrazu na zber spoľahlivých dát, na základe ktorých vieme robiť robustnejšie závery však tápame v tme, tak ako väčšina krajín sveta.

Názory vyjadrené v článku nemusia nevyhnutne predstavovať oficiálnu pozíciu Úradu vlády Slovenskej republiky. Cieľom blogov ISA je podnecovať a zlepšovať odbornú a verejnú diskusiu na aktuálne témy.

Bibliografia:

Hodgson, C., 2020. The Mystery Of The True Coronavirus Death Rate. [online] Financial Times. Available at: <https://www.ft.com/content/f3796baf-e4f0-4862-8887-d09c7f706553>.

Ioannidis, J., 2020. A Fiasco In The Making? As The Coronavirus Pandemic Takes Hold, We Are Making Decisions Without Reliable Data. [online] STAT. Available at: <https://www.statnews.com/2020/03/17/a-fiasco-in-the-making-as-the-coronavirus-pandemic-takes-hold-we-are-making-decisions-without-reliable-data/>.

Mallapaty, S., 2020. What The Cruise-Ship Outbreaks Reveal About COVID-19. [online] Nature. Available at: <https://www.nature.com/articles/d41586-020-00885-w>.

Mizumoto, K., Kagaya, K., Zarebski, A. and Chowell, G., 2020. Estimating the asymptomatic proportion of coronavirus disease 2019 (COVID-19) cases on board the Diamond Princess cruise ship, Yokohama, Japan, 2020. Eurosurveillance, 25(10).

Russell, T., Hellewell, J., Abbott, S., Golding, N., Gibbs, H., Jarvis, C., van Zandvoort, K., CMMID nCov working group, Flasche, S., Eggo, R., Edmunds, W. and Kucharski, A., 2020. Using A Delay-Adjusted Case Fatality Ratio To Estimate Under-Reporting. [online] CMMID Repository. Available at: <https://cmmid.github.io/topics/covid19/global_cfr_estimates.html>.

The Economist. 2020. Tracking Covid-19 Excess Deaths Across Countries. [online] Available at: <https://www.economist.com/graphic-detail/2020/04/16/tracking-covid-19-excess-deaths-across-countries>.

[1] https://www.bloomberg.com/news/articles/2020-04-28/european-nation-with-least-virus-deaths-proves-speed-is-key