Denník N

Z drogy ketamínu sa stalo antidepresívum dostupné už aj u nás

Izolovaná liečba esketamínom nie je možná. Vždy sa užíva len v kombinácii s iným antidepresívom, pričom len u veľmi ťažko zvládnuteľných depresívnych porúch, známych ako farmakorezistentná depresia, nie u iných psychických porúch. Je veľmi dobré, že tu niečo ako esketamín máme, hoci je aj čo kritizovať.

Čo je ketamín?

Ketamín je psychoaktívna látka, ktorá je vo svete známa jednak ako vcelku zvláštne anestetikum, jednak ako pouličná droga s potenciálne nebezpečnými až smrteľnými následkami intoxikácie. Ako anestetikum sa ketamín prvýkrát uplatnil počas vojny vo Vietname v sedemdesiatych rokoch, pričom umožnil operovať zranených amerických vojakov v náročných bojových podmienkach bez výraznejšej podpory prístrojov, pretože na rozdiel od iných anestetík nevedie k poklesu srdcovej činnosti a krvného tlaku. Rýchlo sa začal používať aj vo veterinárnej medicíne a ako anestetikum sa u ľudí v indikovaných prípadoch používa prakticky dodnes.

Súbežne s jeho rozšírením dochádzalo aj k jeho zneužívaniu ako drogy, ktorá je známa aj ako K, Vitamín K či Special K. Prečo by však niekto zneužíval anestetikum ako drogu? Práve preto, že je to anestetikum, ktoré v určitých dávkach sprostredkováva skôr utíšenie až euforické stavy, a pri vyšších dávkach stav, ktorý je známy ako K-diera (K-hole). Je to pocit vzdialenia sa od sveta i od svojho vlastného tela, v ktorom človek nedokáže rozprávať alebo pohybovať končatinami a samozrejme, necíti bolesť (je to predsa anestetikum). Ak som vyššie písal o potenciálne fatálnych následkoch intoxikácie ketamínom, tak som nechcel preháňať, ale myslel som práve na tento stav. V prípade, že padnete niekde do bazéna v stave K-diery, tak nedokážete vyplávať na breh a môžete sa utopiť. V prípade, že začne kdesi v dome počas párty horieť, nedokážete sa presunúť do bezpečia a v prípade, že sa niekde vážne zraníte, necítite bolesť a nedbáte o svoje zranenie či krvácanie. Ak ketamín skombinujete s látkou, ktorá tlmí dychové centrum, tak si nemusíte dokázať ani len uvoľniť dýchacie cesty a zadusíte sa. V podstate je to hrôzostrašný stav, v ktorom sa jedinec pozerá na svet akoby cez kľúčovú dierku (preto K-dieraketamínová diera), ale ktorý si mnoho zneužívateľov obľúbilo práve pre pocit vzdialenia sa od seba, od sveta, od svojich problémov či nepríjemnej každodennosti, ktorú nevedia adekvátne zvládať.

Je ketamín psychedelikum?

V poslednej dobe sme svedkami renesancie psychedelík (látky ako psilocybín alebo LSD), ako sa to teraz často označuje. Ja však tento termín nemám veľmi rád. Znie príliš pozitívne a zvučne, odkazujúc na historické obdobie kultúrnej renesancie, pričom renesancia psychedelík neznamená len opätovný vedecký záujem o psychedeliká, ale aj zvýšený záujem naozaj širokej populácie, najmä mladých ľudí, o skúsenosť intoxikácie halucinogénmi. Zneužívanie týchto látok je na vzostupe. Psychiatrická terminológia je dosť konzervatívna, takže aj keď vieme, že halucinácie nie sú ani zďaleka typickým alebo dominantným psychoaktívnym účinkom týchto látok, nazývame ich stále halucinogénmi, a to na celom svete. Psychedelikum je skôr populárnejšie označenie halucinogénu, osvojené aj mnohými psychiatrami alebo výskumníkmi, ktorí sa zameriavajú na charakter alebo liečebný potenciál týchto látok. Sú to substancie prírodného pôvodu, ktoré účinkujú prevažne na sérotonínový neurotransmiterový systém a vedú k narušeniu zaužívaného alebo stereotypného správania sa mysle, čím mnohé z nich umožňujú presunúť fókus subjektívnej pozornosti z problematického miesta a uchopenia svojho života na nejaké iné porozumenie sebe samému, prípadne vedú k rozšíreniu možností, ako s daným problémom narábať. Spojenie takejto skúsenosti so psychoterapiou sa čoraz viac ukazuje byť ako veľmi sľubné.

Ketamín však nie je psychedelikum, keďže:
1. Nie je rastlinného, respektíve prírodného pôvodu – bol syntetizovaný v roku 1962 Calvinom L. Stevensonom.
2. Nepôsobí prevažne na sérotonínový systém – účinkuje na glutamátové receptory.
3. Nevedie k psychedelickej skúsenosti – intoxikácia ketamínom má skôr charakter disociácie, odpojenia od svojho vlastného tela a od okolitého sveta (depersonalizácia, derealizácia).

Ako sa z drogy môže stať antidepresívum?

Nedávno som na internete videl video, v ktorom sa úspech ketamínu v liečbe depresie komentoval slovami, že vojna s drogami skončila víťazstvom drog. Práve toto považujem za nepochopenie toho, čo je droga a o čo tu ide. V dobe, kedy je marihuana stále v mnohých krajinách ilegálnou drogou, ale jednotlivé kanabinoidy nachádzajú svoje terapeutické účinky, v dobe, kedy psychedeliká pomáhajú – zatiaľ experimentálne, ale predsa len – liečiť mnohé psychické ochorenia, musíme redefinovať význam slova droga. Použitie tohto pojmu má význam v miere, v akej poškodzuje zdravie človeka, škodí jeho psychickému prežívaniu, v miere, v akej dokáže navodzovať závislosť alebo v akej dokáže toxicky pôsobiť. Tabak fajčený v cigaretách a alkohol pitý napríklad vo forme chutného červeného vínka pre mňa definíciu slova droga napĺňajú. Kanabidiol (CBD) získaný z Cannabis sativa známej ako marihuana zas tieto kritériá nenapĺňa. To nie je relativizácia, ale porozumenie tomu, že:
1. To, čo považujeme a čo nepovažujeme za drogu je značne kultúrne podmienené.
2. Rastliny, ktoré sú zdrojom látok známych ako drogy, môžu obsahovať aj iné látky, ktoré drogami nie sú.
3. Jedna a tá istá látka, ktorá za istých okolností pôsobí ako droga, môže za iných okolností pôsobiť ako liek. V žiadnom prípade to však neeliminuje jej potenciálne vlastnosti drogy.

Schéma NMDA receptora.
Schéma NMDA receptora. NMDA receptor je vlastne iónový kanál, ktorý prepúšťa hlavne ióny vápnika do vnútra nervovej bunky. Na to je nutné naviazanie glutamátu na jeho väzbové miesto a naviazanie ko-aktivátoru receptora, ktorým je glycín alebo D-serín. Po depolarizácii membrány, v ktorej sa nachádza NMDA receptor, dôjde k otvoreniu jeho kanálového póru. Ketamín tomuto otvoreniu zabraňuje. Autorom obrázku je autor článku.

O depresii sa dlho hovorilo ako o poruche neurotransmisie sérotonínu. Ešte stále nájdeme texty, kde sa o depresii hovorí jednoducho ako o niečom, čo je spôsobené deficitom sérotonínu. Samozrejme, že ide o omnoho komplikovanejšiu tému, my psychiatrii o tom už dávno vieme. Máme totiž aj antidepresíva, ktoré nepôsobia cez sérotonínový, ale noradrenalínový alebo dopamínový systém, a tiež fungujú. Kumšt je v tom, že pre antidepresívne pôsobenie nejakej látky je potrebné, aby zapínala kľúčové regulácie a čítanie génov v nervových bunkách. Či už to niektoré molekuly dosahujú prostredníctvom dopamínových receptorov, iné prostredníctvom sérotonínových, nemusí byť až také dôležité, ako sme si niekedy mysleli. Na účinky antidepresív však musíme čakať, typicky aspoň 2-3 týždne, pretože neuronálne okruhy sa musia adaptovať a kvázi vyladiť tak, aby spustili žiaduce zmeny. Nie sú to asi ešte ani dve desaťročia, čo sa zistilo, že ketamín vedie k rýchlemu antidepresívnemu pôsobeniu, ktoré prichádza v priebehu minút. Revolúcia, ktorú prináša, je teda práve v tom, že pôsobí rýchlo. Nie je to pritom pôsobenie vďaka intoxikačnému stavu, ale vďaka unikátnemu neuropsychofarmakologickému účinku v dávkach nižších ako potrebných pre anestéziu alebo indukujúcich intoxikáciu. Tým sa tu vytvorilo miesto aj na ďalšiu dôležitú poznámku: to, či je nejaká látka drogou, môže byť aj otázkou jej dávky.

Aktivácia NMDA receptoru.
Aktivácia NMDA receptoru. Obrázok upravený podľa zdrojového obrázku dostupného na adrese: https://psychscenehub.com/wp-content/uploads/2018/08/NMDA-receptor-activation.png

Ketamín pôsobí ako blokátor NMDA receptorov, čo je skratka pre lahodne znejúci názov N-metyl-D-aspartátových receptorov, zásadných receptorov pre glutamát, aminokyselinu a pritom hlavný excitačný neurotransmiter centrálneho nervového systému. Pôsobenie ketamínu je pritom veľmi dômyselné, pretože síce blokuje NMDA receptory excitačného neurotransmitera, ale na inhibičných neurónoch. Znamená to, že vedie k zníženej excitácii týchto inhibične pôsobiacich neurónov, a tým pádom paradoxne k zvýšenej excitácii niektorých nervových okruhov. Jeho pôsobenie je teda veľmi zložité a presahuje vplyvy na samotný glutamátový systém.

Ako sa má ketamín užívať?

Nejde priamo o ketamín, ale o jeho pravotočivý stereoizomér esketamín, ktorý má formu nosového spreja. Pacient si ho má aplikovať sám, ale pod dohľadom lekára, a to do každej nosovej dierky. Toto aplikačné nastavenie prakticky znemožňuje prípadné zneužívanie, pretože užívanie je kontrolované na psychiatrickej ambulancii, kde bude mať pacient svoje liečivo odložené, a tým pádom naň nemôže siahať mimo stanované intervaly. Esketamín v spreji u nás distribuuje farmaceutická spoločnosť Janssen-Cilag, respektíve jej divízia Johnson & Johnson, pričom prípravok sa volá Spravato.

Spravato možno používať len:
1. u dospelých
2. s depresívnou poruchou so stredne ťažkou až ťažkou symptomatikou,
3. s rezistenciou na liečbu, čo znamená, že predtým im nepomohli najmenej dve rôzne antidepresíva,
4. v kombinácii s iným antidepresívom z triedy SSRI alebo SNRI.

Porovnanie antidepresívneho účinku ketamínu a antidepresív z triedy SSRI.
Porovnanie antidepresívneho účinku ketamínu a antidepresív z triedy SSRI. Ketamín účinkuje antidepresívne prakticky hneď po aplikácii, ale jeho účinok postupne vyprcháva. Antidepresívny účinok antidepresív triedy SSRI má dlhší nástup, ale v prípade, že sa objaví, je dlhodobý. Problémom pri aplikácii ketamínu je teda hlavne to, ako rýchly nástup antidepresívneho účinku dlhodobo udržať.

To znamená, že izolované liečba esketamínom nie je možná. Vždy sa užíva len v kombinácii s iným antidepresívom, pričom len u veľmi ťažko zvládnuteľných depresívnych porúch, známych ako farmakorezistentná depresia, nie u iných psychických porúch.

Výhodou je rýchly antidepresívny účinok a očakávané prelomenie rezistencie na liečbu, ako aj udržanie tohto antidepresívneho účinku.

Nevýhodou je nutnosť dochádzať na psychiatrickú ambulanciu dvakrát, neskôr jedenkrát za týždeň či každý druhý týždeň, pričom na ambulancii pacient musí byť nejaký čas sledovaný kvôli prípadným nežiaducim účinkom.

Čo povedať na záver?

Asi len toľko, že je veľmi dobré, že tu máme niečo ako esketamín, hoci je aj čo kritizovať. Napríklad by bolo vhodné, aby psychiater, pod ktorého dohľadom sa esketamín aplikuje, mal aj základné poznatky a skúsenosti práce s disociatívnymi stavmi, keďže takýto stav sa môže ako nežiaduci účinok po jeho aplikácii objaviť. Taktiež je v istom zmysle paradoxné, že jediné naozaj rýchlo účinkujúce antidepresívum môžeme používať len u pacientov, ktorí na depresiu trpia týždne alebo roky, a nie tak, ako by som si ja so znalosťami, ktoré mám, predstavoval – mohol by sa totiž používať práve v akútnej intervencii depresívnych a suicidálnych pacientov.

Článok je samostatnou iniciatívou a prácou autora a farmaceutickou spoločnosťou nebol nijakým spôsobom podporený. 

Teraz najčítanejšie

Michal Patarák

Putujem psychickými krajinami a stále hľadám odpoveď na otázku, kým to vlastne sme. Dlhodobo sa snažím o to, aby ľudia chápali, čo sú duševné poruchy, že sú liečiteľné a že sa s nimi dá zmysluplne žiť. Na predsudky voči psychiatrii idem kladivom, k dušiam sa však približujem potichu a bosý.