Boli sme v jedinej detskej psychiatrickej liečebni na Slovensku. Je pekná, no náš systém psychiatrie spĺňa kritériá „spred sto rokov“, hovoria odborníci
Slovensko má jedinú liečebňu pre deti s psychiatrickými diagnózami. V Hrani. Na hranice s Ukrajinou je to odtiaľto bližšie ako do Košíc. Z Bratislavy sem trvá cesta viac ako päť hodín. Z Košíc hodinu.
„Považujem za neprofesionálne a neetické posielať deti z Bratislavy a západného Slovenska na doliečovanie tak ďaleko od rodiny. Kontakt s rodinou je skoro nemožný, často len telefonický po dobu týždňov alebo mesiacov. Doliečovanie musí byť regionálne dostupné,“ hovorí detský psychiater Ján Šuba, zástupca prednostky Kliniky detskej psychiatrie Lekárskej fakulty Univerzity Komenského a Národného ústavu detských chorôb v Bratislave, v minulosti dlhoročný hlavný odborník ministerstva zdravotníctva pre detskú psychiatriu.
Ak sa vám zdá šokujúce, že máme len jednu liečebňu pre deti, zďaleka to nie je celý obraz problému. Na Slovensku máme menej ako 50 detských psychiatrov. Jediný denný stacionár pre dorast zanikol pred piatimi rokmi. A ubúdajú i akútne lôžka pre deti.
„Z nemocníc, vzhľadom na nedostatok lôžok a chýbajúce stacionáre, odchádzajú deti domov v nie plne kompenzovanom stave. Mnohé sa nekonečne vracajú do nemocníc, hoci keby podstúpili doliečenie v liečebni, mohla by ich kvalita života byť úplne iná,“ hovorí hlavná odborníčka pre pedopsychiatriu Terézia Rosenbergerová.
Zanedbáva Slovensko starostlivosť o deti s psychiatrickými diagnózami? Ako dlho si už pred tým zatvárame oči a aké to má dôsledky?
Wellness, skleník i šapitó
Na prvý pohľad vyzerá Detská psychiatrická liečebňa v Hrani ako dovolenkový rezort. Návštevníkov víta park s bezchybne pokoseným trávnikom, fontánou a lavičkami. Naokolo je les a príjemne ticho. Zrekonštruovaný kaštieľ má na zadnom dvore bazén a multifunkčné ihrisko. Vedľa bazéna je skleník s paradajkami. Do pestovania zapájajú v rámci terapie aj deti.
V interiéri kaštieľa sú izby rozdelené do 4 oddelení podľa veku a pohlavia, ambulancie, jedálne pre deti a zamestnancov a terapeutické miestnosti – pre autistov či na terapiu hrou pre najmenšie deti. Je tu i kaplnka, ktorú využívali ešte poslední majitelia kaštieľa, Almássyovci. Suterén nedávno prerobili na wellness so saunami a bazénom s tryskami.
A dnes na zadnom dvore stojí aj menšie cirkusové šapitó. V lete totiž prichádzajú do liečebne na týždeň „lekári-klauni“. Sú to študenti a študentky, ktorí práve s deťmi nacvičujú vystúpenie.
Spolu so mnou prichádza ku kaštieľu mama s asi 8-ročným chlapcom a rómska rodina – rodičia, stará mama či teta a dievča vo veku asi 11 rokov. Mama so synom si ešte sadá na lavičku pri fontáne. Rodina po odmeraní teploty a dezinfekcii rúk vchádza do vestibulu a čaká na príjem dcéry. Každoročne takto do liečebne príde približne 300 detí a strávia tu priemerne tri mesiace. Niektoré privedú obaja rodičia, mnohé iba jeden rodič. Iné prichádzajú z detských domovov.
„Liečebňa je zrekonštruovaná, prostredie je pekné, no je hrozné, že je to jediné doliečovacie zariadenie pre deti z celého Slovenska. To spĺňa kritériá psychiatrie spred sto rokov. V modernej komunitnej psychiatrii je prioritou liečiť pacientov doma, v prostredí, v ktorom žijú. A pri deťoch to platí obzvlášť. Nemôžeme ich umiestniť stovky kilometrov od rodičov, ktorí musia byť súčasťou liečby,“ hovorí psychiater Peter Breier, ktorý sa roky snaží o reformu psychiatrie na Slovensku, zakladal Ligu za duševné zdravie a bol i zástupcom Slovenska pre oblasť duševného zdravia vo WHO.
„Doliečovanie tak ďaleko od domova a blízkych je pre deti traumatizujúce. Okrem toho je náročné zapojiť rodinu do liečebného procesu,“ hovorí aj doktorka Martina Paulinyová z Kliniky detskej psychiatrie LF UK a Národného ústavu detských chorôb v Bratislave, ktorá sa venuje deťom s poruchami príjmu potravy. Pre tie máme len 5 špecializovaných lôžok.
Starostlivosť rieši ombudsmanka
Primárka liečebne Katarína Ackermanová súhlasí, že ponuka zariadení pre deti nie je ideálna, no upozorňuje na výhody umiestnenia v liečebni: „To, že sme tu s deťmi spolu dlhší čas, nám dáva priestor, aby sme sa lepšie zoznámili. Vzniká terapeutický vzťah a my máme šancu spoznať lepšie dušu dieťaťa a pomôcť mu. Rodičov priebežne o dieťati informujeme a v indikovaných prípadov ich voláme na terapiu. Bez spolupráce s nimi by naša práca nemala zmysel.“
Ako však vyzerá spolupráca s rodičmi, keď často bývajú desiatky či dokonca stovky kilometrov od liečebne? Rôzne. Tí, ktorí majú záujem, „prídu aspoň raz, aj keď sú z Bratislavy“. Poznajú však i situáciu, keď rodičov zháňali cez miestny úrad, aby si po dieťa prišli. A mnohí síce prídu, ale je s nimi ťažká reč, rozvádzajú sa a nie sú ochotní spolu komunikovať ani v záujme dieťaťa. „Jedno z dievčat malo narodeniny. Prišli obidvaja rodičia, no každý sám a otec sa s mamou odmietol stretnúť. Nepomohlo vysvetľovanie, že dieťa má rado oboch rodičov a keď uvidí, že ťahajú za jeden povraz a záleží im na jeho vyliečení, bude to polovica úspechu. Alebo tu máme chlapca, ktorý sa lieči zo závislosti, a otec mu píše o tom, aké má problémy s mamou. Rodičov musíme edukovať,“ hovorí primárka Ackermanová.
Ak sa však psychiatri zhodujú, že súčasťou terapie majú byť rodičia, potom prekvapí informácia, že deti v liečebni bodujú na základe správania a pokroku v liečbe či v školských povinnostiach. A aj kontakt dieťaťa s rodičmi je za odmenu. Primárka systém obhajuje a na príklade vysvetľuje: „Máme tu chlapca závislého od počítačových hier. Doma hral celé noci, odsúval bazálne veci, nedokázal sa odtrhnúť od počítača a ísť ani na toaletu. Tu však prvé dni vystupoval z pozície niekoho, kto sem nepatrí, vyvyšoval sa nad ostatných a dožadoval sa telefonátu s rodičmi, aby ho zobrali domov. K svojmu stavu pristupoval nekriticky a pre rodičov by to bolo trápenie. Rodičov priebežne informujeme, no deti ich kontaktujú až po tom, ako sa zadaptujú a začnú spolupracovať.“
Psychiatri Breier i Šuba krútia hlavami – plošné bodovanie a odmietanie kontaktu s rodičmi bez ohľadu na diagnózu nepovažujú za správne. Dalo by sa to podľa nich akceptovať pri liečbe závislostí, ale i vtedy je vhodné pracovať s rodičmi a vysvetliť im správanie dieťaťa.
Podnety príbuzných detí, ktorí sa sťažujú na nedostatok kontaktu s deťmi v liečebni, prešetruje aj ombudsmanka. „Verejnej ochrankyni práv bolo doručených viacero podnetov vo veci porušovania práv maloletých detí v Detskej psychiatrickej liečebni Hraň,“ potvrdzuje Michaela Pavelková z odboru komunikácie. Zamestnanci a zamestnankyne Kancelárie verejného ochrancu práv podľa nej vykonali v zariadení šetrenia, teraz ich vyhodnocujú a v priebehu niekoľkých týždňov by sme sa mali dozvedieť výsledok.
Prešetrovanie sa má týkať aj možného porušovania práv detí na intimitu. Keďže je Hraň jediným doliečovacím zariadením, prichádzajú sem deti s celým spektrom diagnóz. V liečebni sú rozdelené na oddelenia podľa veku, takže vedľa seba sú autisti, deti s poruchami správania a deti so závislosťami od drog. To so sebou prináša riziká, ktoré poznajú i iné zariadenia vrátane tých pre dospelých – pacienti so závislosťami či poruchami správania šikanujú alebo využívajú klientov s vážnymi poruchami či autizmom. Týmto problémom sa v Hrani snažia predísť kamerami. Tie sú všade okrem kúpeľní. A na izbách aj s nočným videním.
„Z úradu ombudsmanky boli na kontrole v DPL Hraň asi pred 3 – 4 rokmi a žiadny výstup z tejto kontroly sme doteraz neobdržali. Kamery sú dnes na každej ulici, v každom podniku a práve v detskej liečebni, kde sú problémové deti, sú kamery o to nutnejšie. Ide o bezpečnosť detí,“ reaguje liečebňa.
A nočná služba vysvetľuje, ako to práve noc pred mojím príchodom pomohlo – kamera odhalila chalanov, ktorí sa liečia zo závislosti. Vošli na izbu autistu, no pri pokuse o facku zostali prekvapení. Nevedeli, že kamera vidí ich správanie aj v tme.
Ako sa kaštieľ stal liečebňou
Deti s duševnými chorobami sa v kaštieli nad obcou Hraň liečia už od roku 1937. Dovtedy končili v sirotincoch či na ulici. Prvá republika však venovala pozornosť i nedostatku ústavov pre „normálne siroty a opustené deti a deti abnormálne“. Československý štát vyčlenil peniaze na kúpu kaštieľa grófa Almássyho a zriadenie Ústavu pre duševne úchylné deti v Hrani. K ústavu patrilo hospodárstvo, záhradníctvo, dielne i pomocná škola pre deti, ktoré tu tak „nadobúdali teoretické, ako i praktické vedomosti a dovednosti“. (Novosti, 6. 8. 1938)
Pôvodne bývali Almássyovci v Hrani vo veľkom murovanom renesančnom kaštieli obohnanom vodnou priekopou. Moderný kaštieľ, v ktorom dnes sídli liečebňa, dali postaviť koncom 19. storočia. Autorom bol známy rakúsky architekt Ludwig Baumann, ktorý ho poňal ako anglikanizujúcu vilu. Počas 1. svetovej vojny bola v kaštieli ošetrovňa Červeného kríža, kde zranených ošetrovala aj sama majiteľka – Zenajda Zichy, manželka grófa Juraja Almássyho.
Posledných Almássyovcov údajne prinútili predať kaštieľ spolu s parkom a okolitými pozemkami štátu finančné problémy vyplývajúce z nákladného životného štýlu. Ústav tu po otvorení fungoval len krátko. Po Viedenskej arbitráži totiž obec Hraň pripadla horthyovskému Maďarsku a v kaštieli zriadili internačný tábor pre politických väzňov. Pred koncom vojny v kaštieli nakrátko vznikla poľná nemocnica pre sovietskych vojakov. Ústav pre duševne úchylnú mládež v Hrani obnovili v roku 1950. S jedným lekárom na viac ako 40 detí. „Ešte v roku 2005 tu pracovala jediná lekárka pedopsychiatrička, ktorá bola zároveň riaditeľkou i primárkou. Prevahu mal neodborný personál. Zariadenie bolo zadlžené, bolo tu päť exekučných príkazov, za zamestnancov neboli uhrádzané odvody. Nikto neveril, že liečebňa má budúcnosť,“ hovorí Alexej Ivanko, vtedajší poslanec SDKÚ, ktorý presadzoval transformáciu štátnej liečebne na neziskovú organizáciu. Je presvedčený, že ju transformácia zachránila. „Dnes tu máme tím piatich lekárov, ktorých vedie doktorka Ackermanová, dve psychologičky a terapeutky. A liečebňu stále zveľaďujeme. Naposledy sme suterén, ktorý bol v havarijnom stave, prebudovali na wellness. A už máme novú víziu – zriadiť v nevyužívanej časti kaštieľa detskú špecializovanú nemocnicu, kde by sme mohli prijímať i akútne prípady,“ hovorí.
Liečebňa bola oddlžená cez spoločnosť Veriteľ v roku 2005. Výška záväzkov liečebne k 30. 6. 2004 dosiahla 14,7 milióna Sk a výška pohľadávok 1,4 milióna Sk. „Celkové oddlženie liečebne prostredníctvom spoločnosti Veriteľ, a. s., predstavovalo 146 108,35 Sk (k 31. 12. 2004),“ uvádza dnes hovorkyňa ministerstva zdravotníctva Zuzana Eliašová. O ďalšom oddlžovaní cez Veriteľa vraj nemajú informácie. Z transformačného projektu schváleného vládou v júni 2005 však vyplýva, že zakladateľmi neziskovej organizácie sú spoločnosť Medihraň a ministerstvo zdravotníctva, ktoré do nej vložilo majetok vo výške viac ako 208 miliónov Sk. Medihraň 500-tisíc Sk.
Spektrum diagnóz
Po transformácii sa zdvojnásobila i kapacita liečebne. „Diagnózy, s ktorými deti prichádzajú, predstavujú celé spektrum pedopsychiatrie,“ hovorí primárka. Od porúch správania po vážnejšie diagnózy ako schizofrénia, depresia či závislosť od drog. Viac ako 80 lôžok je rozdelených medzi oddelenie pre menšie deti bez rozdielu pohlavia, oddelenie starších dievčat a oddelenie starších chlapcov. Podľa výročných správ aj podľa primárky na oddelenie najmenších detí prichádzajú deti s vývinovými poruchami, ADHD, úzkostnými, depresívnymi a postraumatickými poruchami a posledné roky pribúdajú žiadosti rodičov z celého Slovenska o prijatie autistických detí. Zariadenia pre autistické deti na Slovensku chýbajú. Často sú tu i deti z rodín s nízkym sociálnym štandardom, ktoré zaostávajú vo vývoji za rovesníkmi.
Na oddelení starších detí tvoria veľkú skupinu deti so závislosťami, s úzkostnými a postraumatickými poruchami, poruchami správania viazanými na školské prostredie, emočnými poruchami, depresiami či poruchami príjmu potravy. V prípade rómskych detí majú skúsenosť so závislosťami od toluénu. Oddelenie dievčat hodnotia výročné správy ako „najproblematickejšie“ pre vysoké riziko sebapoškodzovania a vzťahy medzi dievčatami. „Často ide o disharmonicky sa vyvíjajúce osobnosti, ktoré si so sebou nesú traumatizujúce skúsenosti – majú nevhodnú sexuálnu skúsenosť či boli znásilnené,“ hovorí primárka.
Súčasťou areálu liečebne je i základná škola, keďže „mnohé deti prídu s tým, že zlyhávajú v kmeňových školách, majú neprospech a na to sa nabaľujú psychické ťažkosti, takže sa snažíme ich začleniť do simulovaného prostredia školy“.
Pridávajú príbeh dievčaťa z Bratislavy – vracia sa sem opakovane, pretože po návrate domov po čase opäť prestáva zvládať nároky rodiny a školy a nedokáže ani vyjsť z vlastnej izby. Je to šikovné a veľmi inteligentné dievča, no má pocity menejcennosti, depresívne symptómy, potrebuje podporiť sebavedomie a pomôcť pri formovaní osobnosti. Ako nadštandardnú hodnotia spoluprácu s mamou – posiela úlohy a udržuje kontakt s domovskou školou, aby dcéra počas pobytu v Hrani dokončila ročník.
Psychiatri sa zhodujú, že ak by u nás fungoval systém, veľa prípadov podobného charakteru – porúch správania, ADHD, porúch učenia, úzkostných porúch – by sa dalo riešiť v rámci bydliska, spolu s rodinou, tímom terapeutov a s kmeňovou školou, príp. s pomocou asistentov. Podľa Breiera simulované prostredie školy nedokáže pripraviť na reálne situácie, ktoré dieťa zažíva po návrate do školy a rodiny. Môže dochádzať i k tzv. „hospitalizmu“, teda „úniku späť do choroby“. „Každý, kto strávi tri mesiace mimo kolektívu, má ťažkosti sa doň vrátiť. Ešte horšie, ak sa vracia do rodiny, ktorá je často dysfunkčná a nikto s ňou nepracuje. Rodinná terapia je náročná a ťažko dostupná, no rodičov by mal aspoň ambulantný psychiater viesť k tomu, aby zmenili správanie. Aj ambulancií však máme málo.“
Aj hlavná odborníčka ministerstva zdravotníctva na detskú psychiatriu Terézia Rosenbergerová, ktorá pôsobí v Univerzitnej nemocnici L. Pasteura v Košiciach, hovorí, že štátna liečebňa by mala byť v každom kraji. A čo jej príde prvé na um, keď počuje „liečebňa Hraň“? „Ako prvé si poviem, že je to nádherné miesto, luxusne zariadenia liečebňa, ktorá by bola krásnym miestom pre doliečovanie detí s psychiatrickými diagnózami, ak by neplnila skôr úlohu sociálneho zariadenia pre deti z detských domovov, ktoré nezvládajú školské povinnosti a majú problémy so správaním.“ Liečebňa by sa podľa nej mala sústrediť na prácu s rodinou. „Práve liečebňa je miesto, kde je vhodné ukázať rodičom, že sa s dieťaťom dá pracovať a že sú to často oni, kto musí zmeniť seba, resp. svoje vzájomné vzťahy. Dieťa je iba nositeľom problému, málokedy príčinou,“ hovorí.
Aj v Hrani nakoniec podľa transformačného projektu zakladatelia plánovali organizovať napr. víkendové pobyty pre rodiny či zriadiť oddelenia pre matky s deťmi do 6 rokov.
Chystá sa reforma psychiatrie
Súčasné vedenie ministerstva zdravotníctva chystá reformu psychiatrie. Môžeme veriť, že sa dostupnosť lekárov a zariadení pre deti zlepší? Veľká reforma sa na Slovensku chystala už v 90. rokoch, no realita šla opačným smerom. Ubúdali akútne i doliečovacie lôžka a nakoniec i ambulantní psychiatri.
Akútne psychiatrické lôžka pre deti a dorast sú dnes v nemocnici v Bratislave, Nitre, Martine, Prešove a Michalovciach – oficiálne zhruba 80, no reálne menej, pretože oddelenie v Nitre a na istý čas i niekoľko lôžok v Prešove vyčlenili pre pacientov s COVID-19. V druhom najväčšom slovenskom meste v Košiciach bolo pedopsychiatrické oddelenie zrušené v roku 2012. A ani Bratislava nejde naplno, lebo nevie nájsť zdravotné sestry. Detské a dorastové oddelenie je i v psychiatrickej nemocnici v Kremnici, no tá prechádza rekonštrukciou a pacientov neprijíma. Detská liečebňa je len v Hrani, po tom, ako zaniklo doliečovacie oddelenie pre deti a dorast v Psychiatrickej nemocnici Phillipa Pinela v Pezinku. Denné stacionáre pre deti nemáme, v roku 2015 zanikol jediný stacionár pre dorast v Bratislave.
„Stav je alarmujúci. Hovorím o tom viac ako 10 rokov. Pedopsychiatrov je na Slovensku menej ako 50, a to rátam ambulantných psychiatrov aj psychiatrov v lôžkových zariadeniach. A keď sa pozrieme na vekový priemer, zistíme, že je veľmi vysoký,“ hovorí pedopsychiater Ján Šuba. Nádej vkladá do plánovanej reformy. „Verím v nápravu, lebo nič iné ako veriť mi neostáva. Náprava je bezpodmienečne nutná. Na ministerstve vznikli pracovné skupiny podľa jednotlivých diagnóz aj skupina pre pedopsychiatriu, prebieha intenzívna komunikácia.“
Veriť chce i psychiater Peter Breier, jeden z našich najznámejších psychiatrov a jeden z autorov reformy v 90. rokoch, ktorá bola prijatá ministerstvom zdravotníctva, no neprebehla. „Hlboko zaostávame za svetom. Takmer celá Európa už prešla na modernú komunitnú psychiatriu, v ktorej lieči pacienta tím zložený z lekárov a sestier v domácom prostredí. Do zariadenia je umiestnený, len ak je nebezpečný pre seba či okolie. A obzvlášť to platí pri deťoch, aby nepreberali v zariadení návyky od starších detí, neboli stigmatizované, aby ich mohli navštevovať rodičia a prebiehať rodinná terapia,“ hovorí Breier.
Tím, ktorý pomáha pacientom v domácom prostredí, vedie skúsený lekár. Ten nemusí vidieť každého pacienta, skôr vedie psychiatrické sestry a lekárov. Členovia tímu pacientov navštevujú doma, a ak má pacient úzkosti, môže ich kontaktovať i v noci. Dôležitými členmi tímu sú i sociálny pracovník či pracovníčka, ktorá má na starosti postupný návrat pacienta do života – či ide o prácu, alebo o školu –, ale i asistenti, ktorí pomáhajú trebárs s nákupmi. Cesta do života pritom môže viesť „medzistupňami“ práve pomocou denných či nočných stacionárov, chráneného bývania či dielní.
Zdá sa to drahé riešenie? V Európe, kde je pre štát a poisťovne najdrahšie platiť lôžka v nemocnici, znamenal tento systém len presun financií do modernejšieho spôsobu liečby. „Na Slovensku je stále lacnejšie umiestniť pacienta na lôžko. No lacnejšie je to preto, lebo pacient na lôžku dostane inú kvalitu služieb ako vo väčšine európskych krajín, na oddeleniach je menej personálu a ten je výraznej menej platený,“ hovorí Breier. Potvrdzuje to i Útvar hodnoty za peniaze, ktorý analyzoval psychiatrickú starostlivosť a v správe Duševné zdravie a verejné financie konštatuje, že kým v rozvinutých krajinách ide z celkových výdavkov na zdravotnú starostlivosť 7 – 8 % na duševné zdravie, u nás sú to 3 %.
Posilniť komunitnú psychiatriu a starostlivosť o pacientov naprieč regiónmi je snahou pripravovanej reformy ministerstva zdravotníctva. „Plánujeme vytvoriť centrá duševného zdravia založené na fungovaní multidisciplinárnych tímov, podporiť fungovanie denných psychiatrických stacionárov a zvýšiť dostupnosť odborných vyšetrení v ambulanciách. Aktuálne pracujeme na systéme doliečovania v domácom prostredí detí s podporou práve centier duševného zdravia, ich mobilných tímov alebo denných stacionárov, ktoré na Slovensku chýbajú,“ hovorí Zuzana Eliášová z ministerstva.
A prečo si duševné zdravie zasluhuje našu väčšiu pozornosť? „Ak sa nebudeme starať o deti, ich problémy sa stanú chronickými a prenesú si ich do dospelosti,“ hovorí Breier. Analýza Útvaru hodnoty za peniaze hovorí, že duševné poruchy sú tretím najčastejším dôvodom priznania invalidného dôchodku, pričom invalidné dôchodky pre duševné poruchy sú priznávané najmä mladým ľuďom vo veku 19 – 39 rokov. A pozornosť venovaná duševnému zdraviu zachraňuje životy a rodiny. Len minulý rok ukončilo život samovraždou 498 ľudí, z toho 16 detí do 19 rokov. A o samovraždu sa pokúsilo 743 ľudí, z toho 130 detí do 19 rokov, pričom podľa odborníkov sú tieto oficiálne údaje hlboko podhodnotené.
Andrea Settey Hajdúchová
P. S.: Všetci citovaní mali možnosť autorizovať svoje vyjadrenie, všetci súhlasili, iba liečebňa Hraň nesúhlasila s uverejnením článku, lebo „vyznieva pre liečebňu dehonestujúco“. To, čo v stanovisku doplnili, som doplnila do finálneho článku. Ďalšie fakty nenamietali, preto blog uverejňujem. Mojím cieľom totiž nie je dehonestácia zariadenia, každé pozitívum o liečebni, ktoré som od oslovených lekárov počula, som zaradila do textu. Snažím sa ním poukázať na nedostupnosť a zaostávanie systému pedopsychiatrie v SR.
