Denník N

Prečo plošné testovanie môže viesť ku kolapsu a prečo potrebujeme poľné nemocnice

Prudký vývoj pandémie v ostatných dňoch núti vlády k prijímaniu neobvyklých riešení a v spoločnosti zvyšuje napätie i strach z budúceho vývoja. Porovnávame sa so svetom a s okolitými krajinami a dávame a mnohí dostávame otázky: Urobili sme všetko, čo sme mohli? Urobili sme správne opatrenia? A čo by sme mali robiť teraz?

Čo sme mohli urobiť

Po prvej jarnej vlne sme už mali dostatok informácií o charaktere vírusu, o tom, kde a ako sa šíri a aký klinický obraz vyvoláva, rovnako o tom, aké kapacity systému vie viazať, ak sa vymkne spod kontroly. Napriek tomu sme sa v lete nepripravili na to, že príde jeseň a s ňou aj druhá vlna. Falošný optimizmus posilňovaný politikmi, ktorí nekonajú plánovane, ale len reaktívne ovplyvnil správanie sa populácie. Pred príchodom druhej vlny sme mali pripraviť systém zdravotníctva – teda nastaviť legislatívne aj organizačne, kto má čo robiť. Tiež sme mohli pripraviť vnímavú a rizikovú časť populácie na stretnutie s vírusom. Pre túto skupinu sme mohli rozdať respirátory a najmä zabezpečiť očkovanie proti chrípke a pneumokokom. Mohli sme preorganizovať ambulantnú sféru a jasne vopred dedikovať zdroje. A mali sme jasne zorganizovať i systém ústavnej zdravotnej starostlivosti tak, aby bol v prípade príchodu druhej vlny kapacitne pripravený na COVID-19 pacientov, ale aj na udržanie aspoň základnej neodkladnej zdravotnej starostlivosti pre pacientov s inými ochoreniami. Nič z toho štát neurobil. Napriek tomu, že už pred sto rokmi svet zažil španielsku chrípku a už vtedy ľudstvo vedelo, že pandémie sa vracajú v niekoľkých vlnách.

Tri roky s koronavírusom

V prípade pandémie infekčného respiračného vírusu akým je SARS-CoV-2 môže táto fáza trvať aj tri roky. Jednotlivé vlny sa budú hýbať svetom, odrážať a vracať sa až kým nezoslabnú a tretím rokom nezaniknú. Nie je to, žiaľ, len silnejšia chrípka. Ide o vážne ochorenie, na ktoré nemáme jasne účinný liek a ani preventívne očkovanie. Obe kategórie – lieky aj očkovacie látky – sa, samozrejme, s veľkým úsilím vedcov vyvíjajú. Remdezivir a kortikoidy ale nie sú univerzálne účinné a majú svoje limitácie. Rovnako očkovacia látka bude musieť preukázať bezpečnosť, aby počet nežiadúcich vedľajších javov nepresiahol počet potenciálne zachránených. Rozšírenie vírusu vo svetovej populácii je už také veľké, že žiadne izolačné opatrenie len v jednej geografickej časti nepomôže – po niekoľkých mesiacoch sa choroba opäť vráti a s plnou silou udrie na oslabenú populáciu so stále slabšou ekonomikou.

Ostávajú nám len tradičné nástroje

V situácii bez jasnej kauzálnej liečby a bez fungujúcej vakcinačnej prevencie nám teda logicky zostávajú „tradičné“ protiepidemické opatrenia – osobná ochrana, teda rúško a hygiena, karanténa, vyhľadávanie chorých a ich kontaktov.  Stratégia masívneho testovania a trasovania kontaktov je dôležitá, avšak je dobre vykonateľná a prínosná len pri istom rozsahu šírenia infekcie. Na Slovensku sme už, žiaľ, vo fáze nekontrolovaného, komunitného šírenia infekcie – akokoľvek to kolegovia epidemiológovia nechceli dlho priznať, či už spontánne alebo pod tlakom politikov. Počas komunitného šírenia je ale vyhľadávanie kontaktov pozitívne testovaných účinné len vtedy, ak sa použije enormná testovacia a vyhľadávacia sila. Najmä vyhľadávaciu silu ale naša krajina nemá. Sme v pokročilom štádiu masívneho rozbehu pandemického šírenia choroby a nemáme ľudské kapacity na ďalšie vyhľadávanie kontaktov nakazených.

Aké sú riziká plošného testovania?

Návrh vlády na plošné testovanie populácie sa preto zdá byť logický. Jednoducho oddelíme chorých a zdravých a všetko sa rýchlo skončí. Má to však viacero odborných problémov. Prvým je senzitivita testov a teda to, koľko otestovaných bude falošne negatívnych (teda takých, ktorí uniknú záchytu). Pri tomto type testov to môže byť naozaj veľká skupina ľudí, ktorí budú následne šíriť infekciu ďalej. Druhým problémom je spôsob testovania. Dostať väčšinu populácie na pár tisíc miest v priebehu dní a dovoliť testovanie ľuďom bez kvalifikácie či rutiny môže viesť k infikovaniu obrovskej skupiny doposiaľ zdravých ľudí.

Jednou z charakteristík vírusu je jeho nákazlivosť. V priebehu dní koncentrujeme všetkých, chorých i zdravých, na niekoľko miest k niekoľkým ľuďom. Riziko superšírenia je teda enormné. Ak aj identifikujeme pozitívnych (a bude ich asi dosť), budeme musieť nájsť spôsob, ako určiť, ktoré ich kontakty (doposiaľ zdravé a negatívne) necháme v karanténe. Dopady na chod spoločnosti budú po výpadku státisícov ľudí devastujúce. Zrúti sa infraštruktúra nemocníc, silových zložiek, verejnej aj štátnej správy. Strategické podniky doslova kľaknú.

A ak aj toto všetko náhodou dopadne dobre, v kontexte Európy a otvorených hraníc to prestane mať celé zmysel. Už o dva nasledujúce dni môže byť situácia iná a o tri mesiace privítame tretiu vlnu.

Riadený alebo živelný lockdown. Všetko alebo nič

Ak teda nevieme zvládnuť šírenie infekcie, denný prírastok sa dostane nad možnosti testovania a počty hospitalizovaných začnú blokovať disponibilné kapacity nemocníc, zostáva nám ako ďalšie opatrenie zavádzať obmedzujúce nariadenia. Školy, divadlá, šport, bohoslužby. Problém je, že toto opatrenie funguje výborne vtedy, ak je binárne – všetko alebo nič. Ak nie je v komunitnej fáze binárne (alebo nemôže byť pre jednoduchý fakt neudržateľnosti spoločnosti ako takej), tak môžeme šírenie infekcie len spomaľovať, moderovať, alebo ako už všetci vieme, odborne splošťovať krivku. Nie je to ale riadenie priebehu pandémie v pravom zmysle slova. Pádu nevieme zabrániť, no možno sa nám ho podarí stlmiť. Alebo len budeme mať ten pocit, že sme ho stlmili…

Stratégia zabránenia šírenia infekcie opatreniami nám nevyšla a ani plošné testovanie jej nezabráni. Infekcia sa šíri nekontrolovane, riadený lockdown si však nemôžeme dovoliť pre pád štruktúry spoločnosti. Živelný lockdown nastane, naopak, pri plošnom vyradení tisícok pozitívne testovaných bez koordinácie. To už ale nebude lockdown, ale totálny kolaps.

Stratégia boja s infekciou nie je k dispozícii. Nemáme ani očkovanie a zdá sa, že ani naozaj účinnú liečbu. Druhá vlna teda dopadne silno a do konca roka tvrdo postihne tisícky Slovákov.

Čo musíme urobiť

Musíme si v prvom rade prestať klamať o stave. Priznať si, že situáciu nemáme pod kontrolou a ani zavretím štátu či plošným otestovaním ju pod kontrolu veľmi pravdepodobne nedostaneme. Môžeme len zmierniť druhú vlnu, ale určite sa dočkáme tretej, ktorá sa vráti vo februári alebo v marci. Aktuálne sa vieme už len brániť. Musíme sa teda poučiť (konečne) z Číny a Talianska.

Je nevyhnutné čo najrýchlejšie preorganizovať sieť poskytovateľov zdravotnej starostlivosti a zdravotnícky systém. Musíme extrémne rýchlo otvoriť vysunuté ambulancie na rýchlu diagnostiku podozrivých pacientov. U symptomatických pacientov má zmysel robiť antigénové testy a v tejto skupine ich vykonávať masívne. U asymptomatických zase musíme robiť senzitívnejšie RT-PCR testy. Správnym prerozdelením a indikáciou si ušetríme kapacity PCR testovania, ktorých je nedostatok. Tieto ambulancie odklonia rizikových pacientov a ochránia zvyšok všeobecných lekárov, ktorí musia mať kapacitu aj pre iné ochorenia.

Urgentná zdravotná starostlivosť sa musí začať riadiť protokolom, ktorý určí, kto patrí na urgent a kto do nemocnice. Ostatní musia zostať doma. Alebo v „poľnej nemocnici“. Poľné nemocnice si netreba predstavovať ako hangáre vybavené ventilátormi. Poslúžiť môže obyčajný hotel alebo priestor so základným personálom a vybavením, ktorého účelom má byť len izolovať chorých s ľahkým priebehom, ktorí by doma nakazili celú domácnosť. Je to tiež dobrý nástroj na znižovanie úmrtnosti – aj ľahko chorí sú pod základným dohľadom a pri zhoršení sú prekladaní do nemocnice. Pri slovenskej kapacite lôžok v nemocniciach je reálne urobiť to aj v časti nemocničných kapacít.

Čas zachraňovať

Musíme si urýchlene priznať, že už nedokážeme udržať poskytovanie odkladnej zdravotnej starostlivosti a rýchlo predefinovať zdravotnícke kapacity pre boj s COVID-19. Treba vyčleniť skupiny nemocníc, ktoré sa postarajú o cievne mozgové príhody, infarkty či akútne operácie a všetkých ostatných zdravotníkov zorganizovať pre boj s COVID-19. Musíme si pripraviť si rezervy a kapacity na najhoršie. Neplytvať vzácnymi zdrojmi na marketingové podujatia, ktoré nie sú riešením kritickej situácie.

Plošné testovanie prichádza neskoro. Teraz je čas zachraňovať. Musí sa to ale diať premyslene, nie chaoticky, reaktívne, živelne a v panike. Kapacity armády radšej použime podporne na preorganizovanie starostlivosti o pacientov v nemocniciach. Zachránime viac ľudí.

Začnime riadiť krízu!

 

Teraz najčítanejšie

Vladimír Dvorový

Som lekár a mojou špecializáciou je interná medicína. Vyštudoval som Univerzitu Karlovu v Hradci Králové a ako sekundárny lekár začal pracovať v trebišovskej nemocnici. Zameriaval som sa najmä na kardiotoxicitu nádorovej liečby a snažil sa v zdravotníctve rozvíjať informačné technológie. V roku 2010 som sa stal riaditeľom trebišovskej nemocnice a o sedem rokov neskôr riaditeľom novopostavenej michalovskej nemocnice. Zažil som teda úžasné a zároveň mimoriadne náročné chvíle, kedy sme spoločne s personálom pripravovali otvorenie prvej nemocnice novej generácie. Veľa ma to naučilo, nikdy na to nezabudnem a vždy budem vďačný ľuďom v nemocnici, ako to bravúrne zvládli. Dnes vediem najväčšiu sieť súkromných nemocníc Svet zdravia a polikliník ProCare na Slovensku. Sieť, v ktorej sa snažíme robiť medicínu najlepšie, ako je to možné, s láskou, nadšením a pre pacienta. Aj preto sme v mnohých smeroch lídrom. Nikdy som neblogoval, no teraz vám chcem o tom, ako pracujeme a uvažujeme v našej sieti, povedať viac. Verím, že si z toho vyberiete to, čo vás inšpiruje a posunie ďalej.