Denník N

Ako prežiť svoj infarkt

Infarkt myokardu patrí k obávaným diagnózam a je pravdou, že dokáže ukončiť život človeka aj behom niekoľkých minút. Internet je zaplavený zmätočnými informáciami o jeho príčinách, priebehu, či prvej pomoci. Ako je to naozaj?

Autor tohoto blogu nepatrí ku spochybňovačom spoločenskej závažnosti pandémie COVID19, pričom sa opiera aj  o svoju osobnú skúsenosť s ťažkým priebehom tejto zákernej choroby.

Čo je to infarkt myokardu

Keďže mnoho rokov pracujem ako klinický kardiológ, budem tentokrát neaktuálne nepísať o pandémii COVID19, ale písať o tom, čomu rozumiem najviac a to je infarkt myokardu. Mnoho známych, priateľov či študentov mi položilo v živote otázku, či je pravda, že „druhý či tretí infarkt už musí byť smrteľný“, že „úmrtie na infarkt je u niektorých aj tak dané geneticky a nič s tým nenarobíme….“ , že „stále mladší ľudia dostávajú infarkty“ atď. Predovšetkým vám chcem povedať, že na infarkt samotný sa nezomiera. U menšej časti pacientov môže infarkt prebehnúť aj bez väčších ťažkostí a dokonca aj bez liečby sa niekedy môžu zaradiť do normálneho života. Podstatou infarktu myokardu je upchatá koronárna tepna na srdci, čo spôsobí odumieranie- nekrózu srdcového svalu. Logickou akútnou liečbou týchto pacientov je rýchle mechanické, alebo medikamentózne spriechodnenie takejto tepny a obnova prietoku krvi do poškodeného srdcového tkaniva. Najčastejšou príčinou upchatia koronárnej tepny je proces aterosklerózy, ktorá nakoniec vyústí  do trombotického uzáveru tepny.

Prečo vzniká infarkt

Okrem genetickej dispozície, ktorú ovplyvniť nevieme, moderná medicína dnes už pozná celú sériu rizikových faktorov, ktoré môžu podporovať rozvoj aterosklerózy. Patrí sem predovšetkým fajčenie, vysoká hladina LDL lipoproteínov (cholesterolu) v krvi a vysoký krvný tlak. Kontrola rizikových faktorov  spadá do kategórie tzv. primárnej, či sekundárnej prevencie a podrobnejší popis týchto zásad presahuje rámec tohoto blogu. Tému zdravého životného štýlu plánujem rozobrať v samostatnom blogu.

Aká je prognóza pacientov s infarktom

O prognóze pacienta s infarktom nakoniec rozhodnú časové súvislosti a rozsah poškodeného srdcového tkaniva. Buď je tento rozsah minimálny a pacienti nemusia mať žiadne ťažkosti, alebo na opačnom konci môže byť poškodenie rozsiahle, a pacienti žijú kratšie a sú dhodobo fyzicky obmedzení dýchavicou, ktorá je odrazom chronicky poškodeného srdca– takémuto stavu lekári hovoria chronické srdcové zlyhávanie. Čas od vzniku infarktu až po spriechodnenie upchatej koronárnej tepny sa odborne nazýva celkový ischemický interval. Od dĺžky tohoto intervalu sa teda odvíja krátkodobá, aj dlhodobá prognóza pacienta. Môžu teda pacienti v akútnej fáze infarktu vôbec zomrieť? Bohužiaľ môžu a príčinou  úmrtia býva niektorá zo známych komplikácií infarktu, ako je napr. srdcová arytmia alebo kardiogénny šok. Skutočnosť, že do jedného mesiaca zomrie najmenej polovica pacientov s infarktom myokardu aj dnes robí toto ochorenie jedným z najstrašnejších vôbec. Malígna arytmia srdca sa vo väčšine prípadov objavuje v prvých minútach až hodinách infarktu, teda zväčša ešte skôr, ako pacient príde do prvého kontaktu s profesionálnymi záchranármi,  alebo zdravotným systémom ako takým. Kvalita zdravotnej starostlivosti o pacientov s infarktom myokardu sa za posledných 20 rokov na Slovensku dramaticky zlepšila. Dnes nám v nemocniciach na infarkt myokardu zomiera „len“  asi 6% pacientov, najčastejšie na komplikáciu nazývanú kardiogénny šok. Manažment pacientov s akútnym infarktom v slovenských kardiocentrách dnes patrí k najlepším na svete, nemá žiadne technické, finančné ani medikamentózne obmedzenia a všetky informácie o katastrofálnom stave slovenského zdravotníctva minimálne v tejto problematike prosím považujte za nepravdivé.  Podľa slovenských analýz minimálne od roku 2008 je  priemerný vek našich pacientov s infarktom myokardu  64 rokov so smerodajnou odchýlkou 12-13 rokov a  zásadne sa nemení. Kde je teda vlastne problém?

Kde je vlastne problém

Pozorný čitateľ už asi pochopil, že našim cieľom nie je bojovať o nízku hospitalizačnú mortalitu. Cieľom je bojovať o minimalizáciu celkového ischemického intervalu. Ak toto zvládneme, logicky sa zníži aj včasná či dlhodobá mortalita pacientov s infarktom myokardu, výskyt chronického srdcového zlyhávania a celková prognóza či kvalita života našich pacientov. Tu má Slovensko voči  pacientom obrovský dlh a jasne o tom hovoria aj medzinárodné štatistiky Odvrátiteľných úmrtí, o čom som bližšie písal v predchádzajúcom blogu. Podľa našich analýz, dľžka celkového ischemického intervalu sa na Slovensku viac ako 10 rokov zásadne nezmenila a jeho medián dosahuje skoro 4 hodiny. Infarkt myokardu a ischemická choroba srdca (ICHS) celkovo majú na Slovensku na svedomí najviac úmrtí, ktorým bolo možné predísť (tzv. Odvrátiteľné úmrtia) a to v oboch svojich kategóriach – Predíditeľné úmrtia (20.3%)  a Zachrániteľní pacienti (27%). V absolútnych číslach ide o viac ako 5000 pacientov ročne, u ktorých bolo možné teoreticky odvrátiť úmrtie a to len v kategórii infarktu myokardu a ICHS. Je teda zrejmé, že nedávna predvolebná politická marketingová kampaň o záchrane 5000 životov v kategórii všetkých Odvátiteľných úmrtí, bola značne podhodnotená.

Ako skrátiť celkový ischemický interval

Analýzy opakovane ukazujú, že naši pacienti nie sú dostatočne vzdelaní, nepoznajú príznaky infarktu myokardu a pomoc záchrannej zdravotnej služby (ZZS) volajú príliš neskoro. Je dokázané, že medián intervalu od vzniku príznakov infarktu  po prvý medicínsky kontakt dosahuje na Slovensku až 135 minút. Pacienti nemôžu mobilizovať záchrannú službu pri každom pichnutí na hrudi, ale ak sa objaví typická symptomatológia – pálivá, plošná, zvieravá bolesť na hrudi, vyžarujúca niekedy do krku, ľavého ramena, vzácne pravého ramena, sprievodné potenie, dyspepsia, zvracanie…., by nemali čakať dlhšie ako 5 minút. Za túto prvú časť celkového ischemického intervalu teda zodpovedá predovšetkým pacient, ale jeho postoj môže byť modifikovaný aktivitami štátu, predovšetkým pokiaľ ide o média, edukáciu, periodické informačné kampane a pod. Od momentu výzvy (telefonát 155) zodpovednosť za zbytočné časové straty preberá zdravotnícky systém. Laici o tom nevedia, ale medzi odborníkmi nie je tajomstvom, že aj tu sa deje mnoho chýb. Podľa našich analýz z roku 2015 skoro  polovica pacientov bola dovezená do nesprávnych nemocníc, kde pacientom nevedia poskytnúť optimálnu pomoc. Nasledujú nežiadúce sekundárne transporty pacientov do kardiocentier, čo býva spojené s priemernou časovou stratou najmenej 1 hod. Invazívne pohotovostné tímy v kardiocentrách bývajú mobilizované s časovým zdržaním a pacienti musia na život zachraňujúce zákroky čakať.  Tieto nežiadúce javy sa v posledných rokoch podarilo značne obmedziť vďaka modernej telemedicíne a možnosti posádok ZZS priamo z terénu konzultovať EKG nález na báze 24/7 priamo so špecialistami kardiológmi v kardiocentrách. Takéto funkčné celoplošné nasadenie telemedicíny na celom území krajiny je možné považovať za medzinárodný unikát o to viac, že dnes už podobným spôsobom je na Slovensku manažovaná aj akútna fáza cievnych mozgových príhod (CMP).

V kontexte týchto informácií, ak si uvedomíme že celkový ischemický interval dosahuje 4 hodiny, je úplne irelevantné či sanitka ide rýchlosťou 120, alebo 80 km/hod, či je to Mercedes, Renault alebo Škoda,  atď. Tieto veci ovplyvňujú celkový ischemický interval len rádovo v minútach, ale podstata skrátenia ischemického intervalu a potrebných zmien je v edukácii, logistike transportu, dostupnosti kardiocentier a včasnej aktivácii invazívnych pohotovostných tímov,  čo sú veci nepomerne lacnejšie – skoro zadarmo.

Aká je prvá pomoc pri infarkte myokardu

Vieme, že v prvých minútach a hodinách je najčastejšou komplikáciou malígna arytmia srdca, ktorá vedie k úplnej zástave obehu a smrti behom niekoľkých minút. Účinným spôsobom ako takúto arytmiu zvrátiť je elektrická defibrilácia srdca pomocou prístroja nazývaného defibrilátor. Teoreticky je možné vytypovať  rizikových pacientov, ktorí by mohli mať takýto prístroj aj doma a rodinní príslušníci by boli zaškolení na jeho použitie. Tento prístup však nerieši problém komplexne a má svoje zrejmé ekonomické, logistické a personálne limitácie. Týmto prístrojom je ale vybavená každá posádka ZZS. Priemerné dojazdy posádok ZZS dosahujú 20 min, a je to dokázateľne lepší prístup, ako častá snaha rodiny dostať pacienta čo najskôr k akémukoľvek lekárovi,  do akejkoľvek nemocnice. Aj keď privolanie posádky ZZS spôsobí určité zdržanie, prináša garanciu dostupnosti defibrilátora počas transportu a vyššiu šancu priameho smerovania pacienta do špecializovaného kardiocentra. Určitým riešením sú aj automatické externé defibrilátory (AED) umiestnené vo verejných priestoroch letísk, štadiónov, na pumpách a pod., určené na laické použitie. Praktický význam AED je však značne limitovaný, keďže na hľadanie AED v prípade svedkov zástavy obehu zväčša už nie je dosť času. Novším prístupom je systém zaškolených tzv. „prvých responderov“, ktorí sú vybavení AED a v prípade potreby sa môžu dostaviť k pacientovi rýchlejšie ako posádka ZZS. Môže ísť o dobrovoľníkov, hasičov, policajtov a podobne, ktorých pozícia je v ideálnom prípade centrálne monitorovaná Operačným strediskom záchranej služby a v prípade potreby sú cielene vyzývaní k zabezpečeniu prvej pomoci. Pri vzniku malígnej arytmie vo väčšine prípadov strate vedomia predchádza niekoľkosekundová epizoda búšenia srdca, či závrate. Moderné Odporúčania pre kardiopulmonálnu resuscitáciu hovoria, že ak v tejto situácii začne pacient účelovo rytmicky silovo kašlať, podráždením vegetatívneho systému môže dôjsť k zrušeniu malígnej arytmie. Takému postupu sa tiež hovorí kašľová samoresuscitácia. Zo svojej klinickej praxe môžem potvrdiť že u pacientov počas invazívnych kardiologických zákrokov, ktorí sú kontinuálne napojení na EKG,  sa s malígnou arytmiou stretávame pomerne často a výzva na silový kašeľ býva efektívna, hlavne pri arytmiách bradykardického typu (extrémne pomalá srdcová aktivita).

Základom medikamentóznej prvej pomoci je podávanie liekov proti zrážaniu krvi. Posádka ZZS pacientovi pravdepodobne podá aj vnútrožilovú liečbu, v skutočnosti však všetky akútne medikamentózne opatrenia majú iba okrajový význam.  Najlepším postupom ostáva užitie obyčajného Aspirinu (event. Anopyrinu) v dávke 200 mg. Ďalší postup už treba ponechať na záchranárov.

6 rád na prežitie svojho infarktu myokardu

Svoj osud môžme ovplyvniť zásadným spôsobom. Ak ste čítali predchádzajúce odstavce pozorne, nasledujúce body už prosím berte len ako rekapituláciu:

  • Poznajte typické príznaky infarktu myokardu a v prípade ich výskytu volajte 155 už po 5 minútach
  • Poznajte zásady „kašľovej samoresuscitácie“ a v prípade potreby ich bez váhania aplikujte v praxi
  • Majte doma starší záznam svojho EKG, aby ho posádka ZZS mohla porovnať s aktuálnym EKG záznamom a spresniť diagnostiku infarktu.
  • Transport sprostredkovaný linkou tiesňového volania 155 vždy preferujte pred amatérskym samotransportom, alebo transportom s pomocou rodiny či blízkych.
  • V rámci prvej pomoci stačí zobrať Anopyrin 200mg
  • Poznajte a dodržujte zásady zdravého životného štýlu a dlhodobo minimalizujte svoje rizikové faktory tak, aby vznik infarktu myokardu bol menej pravdepodobný.

 

Konflikt záujmu:
Autor tohoto blogu je medicínskym poradcom a jedným zo spoluzakladateľov slovenského IT startupu zabezpečujúceho  telemedicínsku platformu STEMI na Slovensku.

Martin Studenčan
Autor je invazívnym kardiológom a predsedom Pracovnej skupiny SKS pre Akútnu kardiológiu

 

Teraz najčítanejšie

Martin Studenčan

autor je invazívnym kardiológom a predsedom Pracovnej skupiny SKS pre Akútnu kardiológiu