Denník N

V čom absolútne zlyhávame? V neorganizovanej prednemocničnej starostlivosti.

Pre Covid pacientov sa dá robiť o dosť viac, než len čakať, kedy a či budú potrebovať hospitalizáciu. Nikto to ale nerieši a je o minútu dvanásť, než skončíme ako Bergamo.

Ako hovorí matematik Rišo Kollár, hlavným mementom dnešných dní je, že NEVIEME. A nie je to len o nemocničných a epidemiologických štatistikách. A ja k tomu musím dodať, že ďalším mementom je CHAOS a BEZMOCNOSŤ. Niektoré zmysluplné veci by sa totiž aj dali robiť, ale nikto to neorganizuje.

Začala som o tom už v predchádzajúcom blogu, ale táto téma je natoľko významná, že potrebuje samostatný priestor.

Slovensko je aktuálne vo veľmi zlej pandemickej situácii, ktorá stále naberá na obrátkach, a my vôbec nevieme, čo s tým. Akokoľvek môže mať pán minister pocit, že to organizuje dobre, nemôžem s ním súhlasiť. To, že nedodržiavame lockdown, je už verejným tajomstvom a za to on naozaj nemôže. Ak by ho skutočne významne sprísnil, asi by ľudia už začali skákať z okien. Zlyhaním jeho agendy je, že náš zdravotný systém nefunguje, pretože ho nikto neorganizuje.

Sme svetoví rekordéri v počte hospitalizovaných a úmrtí, ale ak by sme mali dáta, možno by sme boli aj rekordéri v tom, ako málo sa toho deje s Covid pacientom od začiatku jeho ochorenia až po bod zlomu, kedy sa začne rozbiehať zápalová špirála, ktorá končí v nemocnici. Je pravda, že stále nemáme žiadne veľké terapeutické eso v rukáve, ale to neznamená, že sa nedá robiť aspoň niečo.

A u nás sa toho významne menej, než by sa diať mohlo.

Vieme, aká časť všeobecných lekárov skutočne vyšetruje Covid pacientov a koľkí ich riešia len po telefóne? Vedia, čo s nimi majú vlastne robiť? Aký postup je zmysluplný? Vieme, aké lieky a doplnky si pacienti nasadzujú sami ako prevenciu alebo v skorých štádiách ochorenia? Prečo k tomu nerobíme nejakú osvetu? Prečo štát neorganizuje starostlivosť a udržuje ľudí v bezmocnosti a chaose? Prečo pre Covid pacientov robíme tak málo?

Od začiatku pandémie je k dispozícii množstvo informácií o tom, čo vlastne nový koronavírus s telom robí a že hlavným problémom ťažkých až smrteľných priebehov nie je samotný vírus, ale nadmerne silná imunitná (zápalová) odpoveď, ktorú vírus u niektorých ľudí spúšťa. A tento silný zápal, zvaný aj cytokínová búrka, je to, čo je príčinou Covidových pneumónií a ťažkých až smrteľných priebehov.

Nevieme presne, ako sa to stane, že u niekoho zápal takto prestrelí, takže to nevieme predpovedať. Ale rizikových pacientov už trochu poznáme a podľa vývoja zápalových markerov z krvi vieme odhadnúť, kedy už sme za bodom zlomu a problémov sa stáva hlavne zápal. Vtedy už nie je až tak relevantné riešiť vírus samotný, ale potlačiť nadmerný zápal.

Je dôležité rozumieť tomu, že nie všetci majú rovnaký priebeh. Najväčšia skupina ľudí reaguje na vírus primerane a kontakt s ním prebehne buď bez príznakov, alebo so širokým spektrom relatívne ľahkých príznakov. Potom tu sú ľudia, ktorí sú náchylnejší na prestrelenie zápalu (sem zrejme patria hypertonici, kardiaci, obézni pacienti a ďalší) a v určitom štádiu potrebujú protizápalovú liečbu. A nakoniec sú aj takí, ktorí na vírus reagujú nedostatočnou imunitnou odpoveďou.  Aby sa s vírusom vyrovnali, potrebujú imunitu podporiť imunostimulanciami (ktoré naopak môžu pacientom s rizikom silného zápalu uškodiť). Preto nie je možné nasadiť každému rovnakú liečbu a čakať, že to bude fungovať. Ak dáme všetkým hneď v úvode silné protizápalové lieky, môžeme zabrániť imunite, aby správne zareagovala na vírus. Tento postup sa nepotvrdil ako užitočný a preto sa neodporúča (vieme to z výskumov o kortikoidoch, ale zrejme to platí aj pre iné testované protizápalové lieky, ako je kolchicín). Rozhodne je rozumné riadiť sa v liečbe podľa stavu a priebehu ochorenia.

Tento stav ale nezistíme, kým pacienta nevyšetríme. A nemá zmysel čakať, ako sa to vyvinie po dvoch-troch týždňoch, to rozhodnutie treba spraviť skôr. Ak už po 5-7 dňoch nájdeme stúpajúce zápalové markery (vrátane známeho CRP) a klesajúci kyslík v krvi, je vysoká šanca, že sa rozbieha Covid pneumónia. V túto chvíľu sa zdá byť zmysluplné nasadiť liečbu kyslíkom a kortikoidmi, ak k tomu nie je kontraindikácia. Ak budeme čakať na hlbší pokles saturácie kyslíka až pod 90% (čo je oficiálne kritérium na hospitalizáciu), riskujeme masívnejšie rozbehnutie zápalu pľúc a ďalších komplikácií zápalu a tým nižšiu šancu, že to pôjde zvládnuť. (Toto rozhodnutie ale musí robiť lekár, ktorý súčasne posúdi aj správnosť meraní a vplyv iných ochorení pacienta na jeho ťažkosti.)

Toto monitorovanie klinického priebehu nie je nijako zložité, ale otázkou je, či ho u nás niekto robí. A aj keby ho robil, či majú najmä lekári prvého kontaktu dosť informácií, ako postupovať.

Na stránke ministerstva zdravotníctva máme síce od mojich kolegýň pekné odporučené postupy, ale obávam sa, že nemalá časť lekárov o nich nevie a pre ďalšiu časť nemusí byť jednoduché ich v praxi  použiť.

Na Slovensku nie je zriedkavou praxou, že sa Covid pacient až do štádia ťažkej dýchavice lieči len na základe telefonickej konzultácie liekmi, ktoré nič zásadné neriešia, alebo sú dávno vyradené z odporúčaní. Lekári, ktorí nesledujú zahraničný vývoj a hlavne nemajú k dispozícii laboratórne výsledky, nevedia, čo je rozumné, a tak robia aspoň niečo intuitívne. Vysoké percento pacientov dostáva napríklad imunostimulanciá, ktoré sa nikde vo svetových odporúčaniach nevyskytujú. Aj antibiotiká ako azitromycín (Sumamed) už boli dávno vyradené z odporúčaní ako neopodstatnené. Ale napriek tomu ich často pacienti dostávajú v prvej várke liekov. Lekári robia všeličo, aby aspoň niečo robili. (Občas sú antibiotiká skutočne potrebné, je to ale len v pár percentách špecifických príznakov).

Za rok pandémie sa nikto ani nepokúsil vybudovať Covid ambulancie, kde by bolo možné bezpečne vyšetriť a liečiť aspoň v rámci aktuálnych znalostí pozitívnych pacientov. Kde by mohli dostať kyslíkovú alebo infúznu liečbu. Kde by sa dala včas nasadiť liečba a minimalizovať tak potreba hospitalizácie. Mnohým by pomohla  aj domáca kyslíková liečba prenosným koncentrátorom kyslíka. Mohol by ich štát nakúpiť a požičiavať? Je nejaká služba, ktorá by prišla pacientovi podať infúziu domov? Je to samozrejme rizikové, ale verím, že za slušný rizikový príplatok by sa našli zaočkovaní zdravotníci, ktorí by do toho išli. Neverím, že je veľa iných štátov na svete (alebo aspoň v strednej a západne Európe), kde by takto kašľali na to, ako je o Covid pacientov postarané.

Je hanbou nášho zdravotníctva a ministra, že v tomto ohľade zatiaľ spravil veľké NIČ. Ako všeobecná lekárka som dostala od štátu ponuku na prevádzkovanie MOM-ky aj očkovacieho centra, ale nikto sa ma nepýtal, či som schopná alebo ochotná riešiť Covid pacientov. Som presvedčená, že takíto ambulantní lekári a zdravotníci by sa našli, mnohí len na to možno nemajú vhodné priestory, aby neohrozili iných pacientov, ani materiálne a personálne vybavenie, aby to dávalo zmysel.

Z peňazí, ktoré mesačne natečú do jednej –dvoch MOM-iek, by sa dala prevádzkovať celkom slušná Covidová ambulancia. Za iné MOM-ky by sa dali nakúpiť stovky kyslíkových prístrojov na doma. Prečo stále financujeme tieto úplne zbytočné až škodlivé antigénové testy a neriešime radšej zmysluplnú zdravotnú starostlivosť, aby toľko pacientov nekončilo v nemocniciach?

V túto chvíľu sú na Slovensku vo svojich domoch tisíce Covid pozitívnych pacientov, ktorí sú zúfalí a nevedia, čo bude. Ako povedal jeden z nich: „Nikto sa nás ani palicou nechce dotknúť“. Kto má mať na toto riešenie, ak nie ministerstvo zdravotníctva? Kedy už pochopíme, že toto nie je agenda jednotlivých súkromných ambulancií, ale organizácie systému?

Mrzí ma, že tieto riadky musím písať ako blog do médií. Malo by sa to riešiť na odbornej pôde a nie medzi bežnými ľuďmi. Rozhodne mojím úmyslom ale nebolo zvýšiť paniku – naopak. Nádej máme, niečo sa pre zlepšenie dá robiť, len to treba robiť okamžite. Chytí sa toho niekto za správny koniec?

 

 

Teraz najčítanejšie

Lenka Bachratá

Som vzdelaním všeobecná lekárka a dlhodobo sa venujem psychosomatike, psychofyziológii a ich súvislosti so zdravím a chorobou.