Denník N

Návod na pandémiu pre slovenskú vládu

Situácia je zúfalá, ale nie beznádejná. Len je treba začať konečne robiť niečo zmysluplné a nie len strašiť úplným lockdownom. Toto sa dá robiť z lekárskeho pohľadu.

V predchádzajúcom blogu som kritizovala, ako málo sa toho s Covid pacientom deje od bodu nákazy až do chvíle, kedy musí byť hospitalizovaný. Kritika má byť konštruktívna, preto keď som povedala kritické A, chcem dodať konštruktívne B. Nie som samozrejme žiadny bájny Fénix, ktorý zrazu povstane z popola a svetu konečne zvestuje, ako sa to má s tou pandémiou robiť. Na Slovensku je však situácia taká, že treba veľmi rýchlo robiť aspoň niečo, inak zomrie množstvo ľudí zbytočne. A to niečo sa dá robiť a nie je úplne malé.

  1. Pandemické opatrenia

Keďže som lekárka a nie epidemiológ, k miere a forme opatrení a lockdownu mám len jednu vetu: Zrozumiteľnosť a zmysluplnosť opatrení je priamo úmerná miere ich dodržiavania.

  1. Prednemocničné opatrenia – viac jasných a aktuálnych informácií lekárom

„Priamo od zdroja“ musím povedať, že mnoho lekárov prvého kontaktu má len veľmi slabú predstavu, čo s Covid pacientom robiť.  Na rôznych weboch sú dostupné rozličné a rôzne aktuálne odporučené postupy, z ktorých niektoré sú zastaralé a odporúčajú lieky, s ktorými sa experimentovalo v prvej vlne. Všeobecní lekári majú niekoľko odborných spoločností, ktoré vzájomne nespolupracujú a informovanosť je veľmi chaotická. Sú rôzne snahy, ako lekárov informovať prostredníctvom online seminárov, vzhľadom k vekovej štruktúre všeobecných lekárov nepredpokladám, že by to bol relevantný plošný zdroj informácií.

Veľmi by som ocenila, keby existoval celoplošne efektívny spôsob, ako by sa neustále aktualizované odporúčania dostávali ku všetkým lekárom, a to jednoduchou a štruktúrovanou formou a vo vzťahu v veku a predpokladanej IT gramotnosti konkrétneho lekára. Nemôžeme predsa očakávať, že väčšina preťažených lekárov si bude každý mesiac vyhľadávať aktuálne odporúčania z rôznych relevantných zahraničných zdrojov.

  1. Prednemocničné opatrenia – viac informácií o aktuálnom stave pacienta

Toto je asi hlavný bod programu: veľkú skupinu pacientov s ťažkým priebehom nikto nevyšetrí od ochorenia až po zásadné zhoršenie vyžadujúce hospitalizáciu. Mnohí lekári aj ťažkých a rizikových Covid pacientov riešia len cez telefón,  a to je bez komplexného vyšetrenia a odberov veľmi nedostačujúce.

Ako som spomínala v predchádzajúcom blogu, nie každý pacient s Covidom má totiž rovnaký priebeh, preto sa nedá každý liečiť rovnako. A ten rozdiel je zásadný. Väčšina ľudí, ktorí končia v nemocniciach s ťažkým priebehom na kyslíku či ventilátore, má špecifický priebeh, ktorý je charakterizovaný nadmerným až sebadeštruktívnym zápalom, tzv. cytokínovou búrkou (pre potrebu tohto článku tento stav nazývajme „Vysoký zápal“).

Táto skupina s vysokým zápalom je pre náš výstup najdôležitejšia, pretože najviac ovplyvňuje mieru hospitalizácie a úmrtnosti. Keď na Slovensku umrie človek na Covid, umrie presne na toto – na Covidovú pneumóniu spôsobenú vysokým zápalom. Samozrejme môže mať množstvo ďalších komplikácií spojených so zápalom, zvýšenou zrážanlivosťou krvi a zlyhaním orgánov, ale hlavný princíp je obvykle rovnaký – vysoký zápal. Preto považujem za dôležité vedieť ho čo najskôr odhaliť a tieto dve skupiny od seba odlíšiť.

Druhá skupina bez vysokého zápalu síce nie je riziková z hľadiska priamych Covid komplikácií, ale to neznamená, že najmä ľudia vo vysokom veku nie sú ohrození na živote. Aj dlhodobá teplota, hnačky alebo nedostatočný príjem tekutín môžu spôsobiť rozvrat vnútorného prostredia, preto aj pacienti v tejto kategórii vyžadujú vyšetrenie.  Len pre porozumenie pojmov  – ak na Slovensku umrie človek v tejto kategórii, hovorí sa, že „umrel s Covidom“ (oproti prvej skupine, ktorá umiera „na Covid“).

V oboch prípadoch je jasné, že nie je možné nechať týchto pacientov doma a čakať, až sa zhoršia natoľko, že si budú musieť volať záchranku. Že nie je možné liečiť pacienta telefonicky bez vyšetrení. Je hanbou nášho zdravotníctva, že do veľkej miery rezignovalo na prednemocničnú starostlivosť a všetko nechalo na nemocnice.

Viac o vysokom zápale

To, že imunitná odpoveď a miera zápalu v tele narastá, vieme z krvi podľa rôznych zápalových markerov. Dôležité ale je, či vieme rozpoznať bod zlomu, teda či sa zápal správa ešte ako primeraný vírusovej infekcii, alebo sa už vymkol kontrole. Týchto markerov je množstvo a keď ich vyšetríme viacero a všetky sú zvýšené, máme jasný obraz, že už je to tu. To je ale drahé a časovo náročné.

Dá sa to ale významne zjednodušiť, a to podľa nám veľmi dobre známeho CRP (C-reaktívneho proteínu). CRP mnohí z nás poznáme z ambulancií, pretože ho lekári vyšetrujú na odlíšenie bakteriálnej a vírusovej infekcie. Pri Covide je to ale trochu inak. Štúdie hovoria, že tento jednoduchý parameter je samostatný a nezávislý marker závažnosti Covidu a hranica vysokého zápalu (cut off) je veľmi podobná ako pri bakteriálnej infekcii, okolo 40mg/l.  Mierne priebehy mávajú hodnotu do cca 12, stredné do cca 25 a naopak tie veľmi ťažké, pri rozbehnutej Covidovej pneumónii, často nad 100. Pri takto vysokých číslach sa obvykle hospitalizuje, pretože zápal pľúc býva už dosť rozsiahly a pacienti vyžadujú kyslík.

Čiže, aby to bolo úplne polopate: stúpajúce CRP pri Covid infekcii vo väčšine prípadov znamená, že ochorenie prechádza do vážnejšieho štádia, nie že pacient potrebuje antibiotiká. Pri Covide sa bakteriálna superinfekcia vyskytuje v menej ako 10%, zato na Slovensku ako obvykle dávame antibiotiká „pre istotu“ možno v 90% prípadov.

Výskumy nasvedčujú, že pri Covid pneumónii hladina CRP veľmi citlivo nepriamo koreluje s hladinou kyslíka v krvi (tzv. saturáciou kyslíka, ktorú meriame pulzným oxymetrom).

Tiež sa zdá vysoko pravdepodobné, že ak u pacienta s potvrdeným Covidom zistíme stúpajúce CRP a klesajúci kyslík, rozbieha sa v ňom vážna forma Covidu, ktorá bude progredovať do významnej Covid pneumónie.

Čiže – aj keby sa nič iné nedialo, na určenie rizika vážneho priebehu nám stačí sledovať dynamiku týchto dvoch parametrov, pričom za bod zlomu si pre tento účel dovolím nahrubo stanoviť tzv. zlomové hodnoty

CRP ˃40mg/l a SpO2 ˂94%

  • norma: CRP ˂ 5mg/l, SpO2 94-98%,
  • hodnoty obvyklé pri potrebe hospitalizácie: CRP ˃100mg/l a SpO2 ˂90%

Samozrejme musíme brať do úvahy chronické ochorenia pacienta a jeho predchorobné hodnoty, kvalitu merania a ďalšie premenné. V každom prípade, podľa týchto jednoducho dostupných parametrov vieme zistiť, či dynamika ochorenia smeruje do ťažkej formy covidu, alebo nie. Za touto hranicou je dôvod podávať protizápalové lieky, pretože problémom sa stáva nadmerný zápal. Ak uvažujeme o experimentálnom použití liekov ako kolchicín alebo o správnom čase nasadenia Ivermektínu, tu sa zdá byť ten správny čas. (poznámka: ivermektínu sa pripisujú aj protivírusové schopnosti, takže druhé miesto nasadenia je úplne na začiatku, tesne po expozícii).

Tieto parametre si vedia mnohí pacienti vyšetriť sami bežne dostupným pulzným oxymetrom a CRP testom z lekárne, len je potrebné obstarať kvalitné certifikované výrobky a prísne dodržať postup vyšetrenia.

Ako sa dostať k základným vyšetreniam? Transformujme MOM na diagnostické centrá!   

Pre ľudí, ktorí si tieto vyšetrenia nevedia správne zabezpečiť sami, by ich mohli poskytovať súčasné MOMky. Je škoda konečne nevyužiť na niečo skutočne užitočné situáciu, kedy po celom Slovensku máme plošne rozložené tímy so zdravotníkom, ktoré sú  schopné ponúknuť za bezpečných okolností služby Covid pozitívnemu pacientovi. Aspoň časť z nich, ktorá má v tíme zdravotnú sestru, by mohla okrem oxymetrie a merania CRP z prsta robiť aj komplexnejšie odbery a vyšetrenia, ako je EKG (s telemedicínskym vyhodnotením?) alebo komplexnejšie odbery vyžiadané lekárom pacienta, ktorý nemá možnosť spraviť si ich u seba v ambulancii. Ak už snívať, tak vo veľkom: niektoré MOM-ky by mohli fungovať ako mobilný tím a robiť tieto vyšetrenia aj u pacientov doma..

Keby som v tom sne chcela pokračovať, mohla by fungovať aplikácia, do ktorej by MOM-ky opakované údaje nahadzovali a pacient aj lekár by mohli sledovať dynamiku parametrov, aby sa včas zachytila progresia.

Táto služba by mohla do významnej miery nahradiť potrebu covidových ambulancií, ktoré by potom boli určené najmä na poskytovanie diagnostiky lekárom a liečby.

  1. Covidové ambulancie

Možno by ich stačilo len pár v kraji, ale bolo by veľmi užitočné môcť ponúknuť najviac rizikovým pacientom komplexnú prednemocničnú Covid diagnostiku lekárom alebo celým lekársky tímom, kde by bolo možné posúdiť aktuálny stav a vyhodnotiť potrebu liečby či hospitalizácie. Mnoho pacientov by sa možno vyhlo nemocnici, ak by dostali včas infúzie či liečbu kyslíkom. Myslím, že sme možno jediná krajina v Európe (alebo jedna z mála), kde nie je bežným štandardom  poisťovňou uhrádzaná ambulantná infúzna liečba a kde by sa štát aspoň nesnažil asistovať pacientom so získaním život zachraňujúcej liečby, ako je liečba kyslíkom.  Covid ambulancie sú nesplnený sen, ktorý by bolo dobré mať v tejto situácii k dispozícii, ale vzhľadom k dobe ich vybudovania si nie som istá, či by túto vlnu ešte dokázali spasiť. Možno sa ale pri pomalosti očkovania ešte dočkáme tretej..

  1. Jednoduchá a zrozumiteľná celoplošná komunikácia

Toto vyzerá ako čerešnička na torte, ale jasnú a zrozumiteľnú komunikáciu s občanom považujem za kľúčovú. Keď ľudia nemajú informácie a boja sa, podliehajú panike (a konšpiráciám). Keď sme jednostranní a hovoríme len o pozitívach, nebudeme dôveryhodní. Ľudia potrebujú poznať obe stránky, aby sa vedeli zariadiť.

Je veľmi zvláštne a kontraproduktívne, keď štát komunikuje so svojimi občanmi ako s nespôsobilými, nekompetentnými a nezodpovednými deťmi, ktorým sa nedá veriť.

O čo menšiu úzkosť by mali napríklad ľudia s Covidom, keby v médiách bežali pravidelné spoty, ktoré by jednoduchou a zrozumiteľnou infografikou alebo prostredníctvom známych osobností či reportáží sprostredkovali  napríklad

  • aké opatrenia sú práve zavedené
  • ako správne nosiť respirátor
  • aké podporné lieky si pacient môže dávať (to je vzhľadom na rôzne typy priebehu najväčší kameň úrazu)
  • aké dychové a iné cvičenia môže pacient pri Covide robiť
  • čo sa odporúča jesť a piť
  • aké vyšetrenia (napr. CRP a oxymetriu) si môže robiť, ako ich vykonať alebo kde si ich vie zabezpečiť a aká je ich riziková hranica, ktorá si už vyžaduje liečbu.

 Buďme vedci a zdravo experimentujme!

Toto je výzva pre zdravotný systém a lekárov. Ako rád píše dr. Celec, mali by sme používal liečbu, ktorá je vedecky overená. Aktuálne ale žijeme v v dobe, kde veľa nevieme a často musíme niečo robiť, ale keď presne nevieme čo. (To sme si na Slovensku bohužiaľ vyložili tak, že netreba robiť nič).

Experimentujme, ale nech to má hlavu a pätu. Máme napríklad dostupné povzbudivé štúdie, že lieky blokujúce sympatiko-adrenergný systém (alfa a betablokátory) majú potenciál preventovať cytokínovú búrku a že prevencia je vždy lepšia ako liečba už vzniknutého zápalu. Prečo ich u vybraných rizikových pacientov nenasadiť, keď môžu vraj až o 20% znížiť riziko? Prečo neskúsiť aj nádejné protizápalové lieky, nech aj Slovensko prispeje svojou vedeckou trochou k poznaniu?  Spojme sa s vedcami a robme výskum! Robme čokoľvek, čo dáva aspoň trochu zmyslu, ale niečo robme!

  1. Na záver

Nie som panel expertov, ktorý na Slovensku vytvára diagnostické a terapeutické protokoly, takže prosím rozhodne nevnímajte nič z tohto článku ako odporučený postup, ale len ako nakopnutie pre tých zodpovedných, ktorí majú pocit, že sa nedá nič robiť.

Zázraky robiť nevieme (ak to teda nezariadi pán minister), ale môžeme robiť aspoň niečo malé zmysluplné. Aj keby to znížilo hospitalizácie o 10-20%, aj tak by sa to oplatilo.

A za všetkými týmito aktivitami by ako hlavný odkaz zodpovedných malo zo všetkých strán znieť: „Nie ste nám ľahostajní. Záleží nám na vašom zdraví a dôstojnosti. Vieme, že sa bojíte o život a nechceme, aby ste sa ešte navyše museli báť, že sa nedostanete k liečbe, keď ju budete potrebovať.“

Blíži sa jar.  Držme si palce, nech ju celú neprečkáme v lockdowne a strachu o život.

 

Zdroje a zaujímavé odkazy:

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7301027/

https://www.evms.edu/media/evms_public/departments/internal_medicine/EVMS_Critical_Care_COVID-19_Protocol.pdf

https://arxiv.org/pdf/2004.10117.pdf

https://www.medpagetoday.com/infectiousdisease/covid19/90887

https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/bies.202000094

 

Teraz najčítanejšie

Lenka Bachratá

Som vzdelaním všeobecná lekárka a dlhodobo sa venujem psychosomatike, psychofyziológii a ich súvislosti so zdravím a chorobou.