Prevencia chronických chorôb – investícia alebo náklad?

Chronické choroby (non-communicable diseases) sú pozvoľna sa vyvíjajúce poruchy, ktoré často nespôsobujú svojmu nositeľovi závažnejšie problémy, až kým sa neprejavia vo svojej konečnej fáze zlyhaním niektorého orgánu alebo orgánových systémov. Sú spôsobené kombináciou jedincom priamo neovplyvniteľných faktorov (napríklad genetických, environmentálnych) a jedincom ovplyvniteľných faktorov (životný štýl, rôzne druhy závislostí). Aj vzhľadom na uvedené, zdravotníctvo, ako individuálny systém, je schopné ovplyvniť 20-30% celkového zdravotného stavu populácie. Lepšie výsledky by potom dosahovalo zdravotníctvo, ktoré by sa vo svojej podstate prestalo zameriavať na liečenie chorôb a oveľa viac by sa venovalo naplneniu ideálu medicíny, teda snahe o to, aby choroba vôbec nevznikla.

Vo svete spôsobujú chronické choroby 71% úmrtí, zdravotné systémy stoja viac ako dve tretiny celkových nákladov na zdravotnú starostlivosť a ich výsledné ekonomické škody sú odhadované na 4-násobok priamych nákladov zdravotného systému.

Najznámejšími zástupcami chronických ochorení sú kardiovaskulárne choroby. Ich koncové stavy, najmä náhla cievna mozgová príhoda a infarkt myokardu, privodili na Slovensku v roku 2019 úmrtie takmer 17 000 ľudí (38% celkovej úmrtnosti na SR). Malignity spôsobili 35% úmrtí a chronické ochorenia tráviaceho, dýchacieho a močového systému spolu vyše 13% úmrtí. Na Slovensku podľahne chronickým chorobám podľa štatistík vedených Svetovou zdravotníckou organizáciou (WHO), až takmer 45 tisíc ľudí (čo je cca 85% všetkých úmrtí). Pre porovnanie, infekčné choroby spôsobili 4% úmrtí.

Aj keď je možné, že štatistiky nie sú vždy presné, z oboch uvedených čísel vyplýva, že sa jedná o veľmi závažný problém. Čiastočne sú rozdiely vysvetliteľné aj tým, že podiely úmrtnosti na chronické (neprenosné) choroby a choroby prenosné sa významne menia v závislosti od ekonomickej vyspelosti krajín.

V čom možno hľadať príčinu akútnosti problému chronických chorôb?

Príčina je v tom, že za posledných 50 rokov došlo v nákladoch na tieto choroby k prevratnej zmene a nie všetky systémy zdravotníctva na túto zmenu pružne reagujú.

Odhaľovanie, skríning a včasná liečba , spolu s následnou a paliatívnou starostlivosťou sú kľúčovými komponentmi odpovede na proporcionálny nárast chronických ochorení.

Jedným z významných predpokladov vzniku chronických, najmä kardiovaskulárnych ochorení, je nadváha, ešte stále považovaná len za kozmetický nedostatok. Podľa Eurostatu má na Slovensku 58.7% dospelej populácie nadváhu alebo obezitu. Toto číslo narástlo z pôvodných 50.3% pri prvom historickom zisťovaní v roku 2009, čo je enormný nárast za cca dekádu.

Alarmujúcejšie však je, že nadváha alebo obezita je identifikovaná až pri 23.3 % detí, od ktorých sa dá očakávať, že sa stanú chronickými pacientmi skôr než sa nimi stali ich rodičia alebo starí rodičia.

Stále ešte nie je dostatočne rozšírené povedomie o tom, že obezita a nedostatok telesnej aktivity vedú k inzulínovej rezistencii. Inzulínová rezistencia zvyšuje hladinu LDL cholesterolu a krvných triacylglycerolov a znižuje hladinu HDL cholesterolu. Toto môže viesť k vytváraniu tukového povlaku na stenách tepien a časom môžu spôsobiť kardiovaskulárne ochorenie, krvnú zrazeninu a mozgovú príhodu. Inzulínová rezistencia taktiež zvyšuje hladinu inzulínu a glukózy v krvi. Chronicky zvýšená hladina glukózy následne poškodzuje cievy a orgány ako sú obličky. Ak za tým všetkým vidíte cukrovku, infarkty a cievne príhody, vidíte správne. Najlepšou cestou, ako zabrániť vzniku inzulínovej rezistencie, je udržiavať si zdravú hmotnosť, konzumovať zdravé potraviny a byť aktívny. Paradoxom je, že ak toto človek – pacient nedodržiava, z pohľadu zdravotníctva ho to nič nestojí (hoci riziko vzniku chronického ochorenia je u neho vyššie).

V našom systéme verejného zdravotného poistenia sa na nezodpovedné chovanie jednotlivcov vyzbierame všetci spoločne, keďže verejné zdravotné poistenie (ako jediná fungujúca forma zdravotného poistenia) nemôže jednotlivcom navýšiť cenu za zdravotné poistenie a adresovať tak fakt, že sú rizikoví.

Prvou otázkou teda je, ako motivovať pacienta aby upravil svoje chovanie v jeho prospech?

Napriek závažnosti tohto problému sa obezita ako taká na Slovensku „nelieči“. Nie je totiž zdanlivo prečo a niet toho, kto by to zaplatil. Obézny človek je pre zdravotný systém len „štatistikou“ ale len dovtedy, kým sa nestane pacientom a „nákladom“ z dôvodu následkov jeho obezity.

Keď sa človek stane pacientom, stáva sa z neho objekt liečby a dostáva sa do permanentného kolotoča kontaktu s poskytovateľmi zdravotnej starostlivosti. Prečo? Lebo paradoxne vtedy sa stal pre poskytovateľov zdravotnej starostlivosti predvídateľným zdrojom príjmu.

Systém, kde je poskytovateľ zdravotnej starostlivosti odmeňovaný za liečenie chorých pacientov a nie za udržiavanie zdravého stavu svojich pacientov, je ako nerozumný človek, ktorý si pod sebou píli konár. Zvyšovanie počtu takto včas nepodchytených ne-pacientov spôsobuje kapacitné zahltenie systému s bezpodmienečným dopadom na jeho kvalitu. Riešením je vytvorenie efektívneho systému (vecného, pacienta motivujúceho a finančného) včasného záchytu obezity ešte v ambulanciách všeobecných lekárov.

Druhou otázkou teda je, ako môže platobný systém poisťovní motivovať poskytovateľa zdravotnej starostlivosti (všeobecného lekára), aby zasiahol do chovania svojho pacienta skôr než si vyvinie vážnejšiu chorobu?

Pre chronické choroby je príznačné, že si vyžadujú multiodborový prístup diagnostiky a liečby, ktorý je navyše rozložený na veľmi dlhé obdobie rokov až dekád. Akútna starostlivosť si na druhú stranu vyžaduje často veľmi špecifickú starostlivosť s časovým imperatívom a trvá veľmi krátko – hodiny až dni.

Keď si uvedomíme, že infraštruktúra a koncept poskytovania zdravotnej starostlivosti sa za čas, za ktorý sa úplne obrátil pomer chronických vs. akútnych pacientov nezmenil, len málokto bude namietať, že istá forma stratifikácie nemocníc v prospech poskytovateľov zameraných na chronickú starostlivosť je potrebná a prospešná.

Rovnaký argument platí aj na podporu skutočnej telemedicíny (teda nielen v zjednodušenom ponímaní definovania zdravotných výkonov prostredníctvom elektronických zariadení) tzv. CDSMP (chronic disease self-management program) ktoré prepájajú multiodborový tím špecialistov s pacientovým praktikom a pacient sa tak stáva členom tímu, nie obyčajným objektom liečby.

Treťou otázkou je, čo môžu spraviť zákonodarcovia alebo regulátor pre to, aby bol náš systém zdravotnej starostlivosti udržateľnejší?

Quo vadis, zdravotníctvo?

Dovolím si predostrieť niekoľko myšlienok, ktoré možno nepotešia zarytých fanúšikov boja proti akejkoľvek zmene:

K dosiahnutiu správneho cieľa napomôže:  

1. Pacientova peňaženka

Pacientove ekonomické záujmy nie sú v systéme nášho verejného zdravotného poistenia zladené so záujmom spoločnosti a systému. Vidíme to aj v súčasnosti na postoji k očkovaniu proti Covidu. Dovtedy, kým sa celá spoločnosť (pod rúškom solidarity) bude skladať na nezodpovednosť jednotlivcov, bude náš systém verejného zdravotného poistenia ťažiť problém, ktorý ekonómovia nazývajú morálny hazard.

Pacient sa musí začať ekonomicky podieľať na nákladoch na svoju zdravotnú starostlivosť podľa jeho skutočného (rozumej ovplyvniteľného) rizika. Nejedná sa o nič iné, než o zavedenie skutočného alebo aspoň doplnkového zdravotného poistenia, ktoré povedie k tomu, že napríklad obézny fajčiar, štyridsiatnik s rodinnou anamnézou kardiovaskulárnych chorôb si za zdravotné poistenie zaplatí viac než zdravo žijúci atlét bez rodinnej anamnézy.

Len v momente keď prenesieme zníženie potenciálu zdravotného rizika na pacienta samotného aj ekonomicky, uvidíme zmenu v jeho chovaní a budeme pozorovať čaro prevencie a self-management pacienta.

2. Kompetentné zdravotné poisťovne

Dlho tvrdím, že zdravotná poisťovňa je najlepším nástrojom na manažment starostlivosti o pacienta. Na to, aby sme však využili jej plný potenciál, potrebujeme skutočné poisťovne a nie prietokové ohrievače, v súčasnosti so stále väčšou snahou regulátora, už vopred prerozdelených financií. Hoci na prvý pohľad logickým, no na druhý pohľad nepochopiteľným faktom je, že cez prerozdeľovací mechanizmus sa peniaze posielajú za chorých poistencov a tak chýba významnejšia motivácia platcu znižovať počet svojich chorých poistencov.

Víziou zdravotného poistenia na Slovensku by mohli byť dlhodobé kontrakty s poistencami a „cenotvorba“ poistiek aktuárnou matematikou. Akú má pre poisťovňu hodnotu investovať do prevencie a maximalizácie zdravia pacienta keď je zvýšenie jej príjmov viazané na čo najvyššiu chorobnosť a nákladovosť poisteneckého kmeňa? Prečo by poisťovňa mala investovať do prevencie keď je nenulová šanca, že jej pacient môže už tento rok odísť do inej poisťovne?

Víziou pre poisťovne by mala byť čo najväčšia zhoda a zladenie záujmov so zdravím pacienta a komfortu poskytovateľa. Tá sa často ukrýva v inovatívnom zazmluvňovaní a nových platobných mechanizmoch ktoré ohodnocujú udržanie zdravia resp. vyliečenie a nie samotnú liečbu. Programy ako Diabeter v Holandsku alebo balíčkovanie platieb za výmeny kĺbov vo Švédsku sú dlhodobo skúmané za ich veľký efekt na zníženie nákladov liečby (o 17-25%) a súbežné zvýšenie komfortu a kvality liečby pre pacienta aj poskytovateľa. V našom systéme sa ale musíme pýtať- prečo by poisťovňa vymýšľala kreatívne a moderné platobné mechanizmy pre poskytovateľov, keď jej stačí každoročne s nimi vyrokovať nižšie navýšenie platieb za starostlivosť než je predpokladané navýšenie rozpočtu zdravotníctva?

Ak by sme odstránili uvedené „demotivátory“, poisťovne by mali z ekonomického pohľadu šancu pochopiť, že platenie za prevenciu neprenosných ochorení je INVESTÍCIOU a nie NÁKLADOM. Samozrejmosťou je stanovenie merateľných prínosov tejto investície, teda neplatiť za proces, ale za výsledok.

3. Pragmatický regulátor zbavený nadmerného ega

Ak nechceme, aby sa švédske stoly neobmedzenej starostlivosti pre každého nezrútili pod váhou seba samých, regulátor (rozumej ministerstvo) bude musieť zabezpečiť, aby sa všetky vyššie navrhnuté opatrenia stali skutočnosťou a to aj napriek tomu, že vedome oslabí svoju pozíciu. Zbytočná regulácia je totiž často kontraproduktívna a zamýšľané zlepšenia často vedú k nepredvídateľným zhoršeniam v inej oblasti (viď. napríklad zmena kompetencií zdravotných sestier vs. zdravotníckych asistentov).

Dlho identifikovaným problémom je chýbajúca definícia „štandardu“ alebo „nároku“ pacienta, ktorý v prípade krytia chronických chorôb z VZP treba chápať ako maticu uhrádzaných procedúr/liečby a uhrádzaných chorôb. Na rovinu, nemáme a nebudeme mať na to, aby sme každému uhrádzali inovatívnu liečbu napríklad zriedkavých ochorení (orphan diseases) po dobu desiatok rokov. A to najmä, ak nezískame prostriedky aj na takýto prejav solidarity z kapitoly na liečbu ochorení nezriedkavých, nebude takáto “solidarita“ dlhodobo udržateľná.

Ďalšími bodmi pre zlepšenie politík v sekundárnej a terciárnej prevencii je vytvoriť taký systém následnej starostlivosti o chronicky chorých (jedno, či ho nazveme stratifikáciou nemocníc alebo optimalizáciou siete nemocníc), ktorý prinesie základnú ústavnú starostlivosť tam, kde ju ľudia potrebujú – teda do regiónov, kde majú rodinné zázemie. Ide teda o podporu zariadení pre chronicky (dlhodobo) chorých, o podporu telemedicíny a self-managementu pacienta a zatraktívnenie primárnej sféry. Základným predpokladom pre zmenu je posilnenie kompetencií (príslušne vzdelaných) všeobecných lekárov zo systému, kde je všeobecný lekár často len nedoceneným administratívnym pracovníkom na systém, kde je praktický lekár najzásadnejší poskytovateľ zdravotnej starostlivosti pre všetkých účastníkov systému (teda nielen pacientov ale aj ostatných kolegov a platcov).