Našli sme vinníka, ale čo ďalej? Ako sa poučiť z chýb, aby sme predišli ďalším škodám.

„Pacientke v mestskej nemocnici podali nesprávny liek, následkom čoho upadla do kómy a krátko potom umrela. Zdravotná sestra, ktorá podala liek, bola okamžite odvolaná. Začalo sa vyšetrovanie, ktoré neskôr odhalilo, že výrobca, ktorý dodal liek, použil identické označenia pre dva veľmi odlišné lieky. Počas toho, ako prebiehalo vyšetrovanie, sa u zdravotnej sestry objavili ťažké depresie.“ [1].

Situácie ako táto vyššie sa odohrávajú na pracoviskách v rôznych podobách každý deň. Nemusia zahŕňať straty na životoch, avšak vždy zahŕňajú chybu a údajné nesprávne konanie, ktoré má za následok skutočnú ujmu jednej alebo viacerých zúčastnených strán.

Bezpečnosť sa zvyčajne dostáva do popredia len v smutných a niekedy desivých  momentoch. Ale nemusí to tak byť. Organizácie môžu investovať do tzv. kultúry bezpečnosti s cieľom spoznať bezpečnosť a jej neustále hrozby. Aj keď sa niektoré organizácie snažia zlepšiť bezpečnosť, musia čeliť mnohým prekážkam, ktoré napokon môžu brániť učeniu. Je niekoľko dôvodov, pre ktoré sa organizácie nevedia poučiť z nehôd [2].

• Častá domnienka, že „mýliť sa je ľudské“ môže vyznievať ako zhovievavý prístup organizácie, ale v skutočnosti môže normalizovať chybu do takej miery, že sa pochybenie neinterpretuje ako znak hlbších problémov, ale len ako chyba jednotlivca.
• Organizácie sa niekedy snažia zvýšiť bezpečnosť tým, že potrestajú alebo sankcionujú jednotlivcov či celé skupiny pomocou rôznych „nápravných mechanizmov“ – od formálnych disciplinárnych opatrení ako sú varovania, prepúšťanie, až po marginalizáciu a ostrakizáciu vinníka. Ilúzia nápravy spočíva na predpoklade, že ostatní sa poučia z chýb druhých, keď uvidia tieto negatívne dôsledky. Problém je v tom, že v strachu pred sankciami sa jednotlivci viac vyhýbajú nahlasovaniu nehôd a nebezpečných stavov, čo „dusí“ tok informácií. Informácie sú však nevyhnutné pre kultúru bezpečnosti, pretože pomáhajú odhaliť ľudské chyby a potenciálne hrozby.
• Väčšina organizácií je regulovaná určitým spôsobom a často je jednoduché nájsť medzery, kedy táto regulácia „zlyhala“ vo svojej monitorovacej úlohe. Faktory ako pracovná záťaž, potreba držať krok s technologickým progresom a často úzka technická odbornosť ľudí, ktorí vytvárajú preventívne opatrenia, neumožňujú predvídať všetko, čo by mohlo spôsobiť nehody. Okrem toho, prenášanie zodpovednosti za chyby na niekoho iného – inú osobu (napr. zdravotnú sestru), iné oddelenie alebo inú spoločnosť (napr. výrobca liekov) pravdepodobne nepovedie k poučeniu všetkých. Zlyhanie nie je iba problémom niekoho iného, ale celého systému.
• Nielen obmedzené zdroje a znalosti o ľudských faktoroch, ale aj prekážky na strane inštitúcií môžu stáť v našej ceste k poučeniu sa z neúspechov. Napríklad, môže nastať povrchné vyšetrovanie nešťastia kvôli snahe dosiahnuť rýchle zistenia. Niektoré organizácie môžu vytvárajú bezpečnostné oddelenia, čo však nemusí hneď znamenať vyššiu bezpečnosť. Niekedy môžu mať bezpečnostní špecialisti idealizované predstavy o práci a ich opatrenia nebudú zamestnancom uľahčovať prácu, ale skôr ju sťažovať.

Čo teda môžeme urobiť, ak chceme naozaj zlepšiť bezpečnosť a poučiť sa zo zlyhaní? Výskumy organizácii z vysokorizikových odvetví (ako napr. letectvo, distribúcia energie) poukazujú na niekoľko základných bodov, ktoré úspešné organizácie robia. Napríklad, úspešné organizácie majú záujem o zlyhania, pretože prinášajú informácie o silných aj slabých stránkach systému. Preto podporujú hlásenia chýb a skoronehôd bez hrozby trestu. Takéto organizácie sa taktiež vyhýbajú tomu, aby pripisovali zlyhaniu len jednu príčinu (ako obviňovanie zdravotnej sestry alebo výrobcu liekov). Naopak, nehody chápu ako dôsledok individuálnych, situačných aj organizačných faktorov. Za zlyhaním môže byť napríklad únava pracovníkov v dôsledku nedostatku personálu spolu s nedostatočnou alebo neefektívnou komunikáciou o identických označeniach liekov. Okrem toho, do riešení aktívne zapájajú zamestnancov, spoliehajú sa na ich odborné znalosti a nápady. Bezpečnosť tak netvorí len manažment, ale hlavne ľudia, ktorí každý deň vykonávajú prácu a sú vystavení riziku zlyhania. A nakoniec, dôležitým bodom je proaktívnosť – úspešné organizácie nečakajú, pokiaľ sa stane nehoda, ale systematicky zlepšujú bezpečnosť.

Zuzana Kaššaiová

Použité zdroje:

[1] Skarlicki, D. P., Kay, A. A., Aquino, K., & Fushtey, D. (2011). Must heads roll? A critique of and alternative approaches to swift blame. Academy of Managmenet Perspectives, 31(3), 1-52.

[2] Dekker, S. W. A. (2012). Just culture: Balancing safety and accountability. Burlington, VT: Ashgate Publishing Company.

[3] Christianson, M.K., Sutcliffe, K.M., Miller, M.A., & Iwashyna, T.J. (2011). Becoming a High Reliability Organization. In Critical Care, 15(6), 2-5.

Zdroje ilustračného obrázku: https://cmajnews.com/2020/12/11/shaming-1095910/.