Denník N

Covid – čo sa dá robiť, ak ste sa nakazili?

Informácie, liečivá, doplnky a opatrenia, ktoré by vám mohli byť užitočné.

V úvode by som sa rada krátko vyjadrila v téme očkovania. Nie som zástanca akejkoľvek povinnosti. Dospelý človek by sa mal vedieť rozhodovať o svojom živote sám, len potrebuje dostatok relevantných informácií. Očkovanie vnímam ako veľmi efektívny prostriedok znižujúci riziko, že človek kvôli Covidu skončí v nemocnici alebo zomrie. Napriek tomu ale považujem za dôležité, aby jednotlivci mali právo rozhodovať o svojom zdraví, živote a smrti, pretože právo robiť rozhodnutia a niesť za ne zodpovednosť považujem za základný rys nielen demokracie, ale aj dospelosti a osobnej zrelosti. Ak jednotlivca považujeme za spôsobilého voliť a rozhodovať o osude tejto krajiny (a tým aj druhých ľudí), musíme ho považovať aj za dostatočne zrelého rozhodovať o sebe, svojom živote a prežití. Aj v mnohých iných oblastiach života robíme zlé rozhodnutia a napriek tomu nás štát nezbaví svojprávnosti. K tejto téme je ale potrebné jasne zdôrazniť, že z dobrému rozhodnutiu potrebujeme dobré informácie a že ten, kto robí rozhodnutie, musí aj niesť zodpovednosť. A to sa týka aj štátu.

Ak sa niekto rozhodne neočkovať, viac či menej riskuje ťažký priebeh a smrť a mal by za toto (správne či nesprávne) rozhodnutie niesť zodpovednosť. Ak toto rozhodnutie spraví za občana  štát formou povinnosti, musí niesť zodpovednosť štát. Ak sa chce štát chovať zrelo a zodpovedne, mal by venovať maximum energie na to, aby ľudia dostali čo najviac objektívnych a nemanipulatívnych informácií, aby sa mohli správne rozhodnúť. Je čas dospieť a prevziať zodpovednosť.

Dovolím si k tomu prispieť trochou informácií z mojich skúseností podložených objektívnymi zdrojmi.

Čo robiť, keď mi bol zistený Covid?

Ak ste očkovaní a nie ste vysoko rizikoví, nemusíte sa nijako zvlášť obávať. Vo vysokom percente ochorenie prebehne podobne ako chrípka. Hlavne dodržujte karanténu a nikoho ďalšieho nenakazte. U väčšiny ľudí Covid prebieha podobne ako chrípka. Tomuto priebehu hovorím „Prvá štandardná fáza“. 90% ľudí pri tomto priebehu aj ostane a do druhej fázy neprejde. Ale keďže stále nevieme dopredu zistiť, kto je náchylný na prechod do ťažkého zápalu, je dobré vedieť zachytiť bod, kedy sa tento prechod deje. Vtedy je totiž najefektívnejšie nasadiť protizápalovú liečbu, aby zápal nenapáchal príliš veľa škody a vyhli sme sa nemocnici.

Poďme od začiatku.

Prvá štandardná fáza Covidu:

Ide o bežný priebeh vírusovej infekcie. V tejto fáze sa masívne množí vírus a naša imunita naň reaguje imunitnou (zápalovou) odpoveďou, ktorej cieľom je likvidácia vírusu. V tomto momente je dobré prirodzenú imunitu podporiť pokojovým režimom, ľahkou stravou s dostatkom prirodzených vitamínov a stopových prvkov a dostatkom tekutín. Pri teplote sa odporúča aspoň 2-3 litre denne, vzhľadom k poteniu je užitočné dopĺňať aj minerály (soli, neperlivé minerálky). Odporúčam tiež dychové cvičenia, najmä mierne prehĺbené pomalé dýchanie s dlhým výdychom, ktoré pomáha aktivovať rovnováhu autonómneho nervového systému, ktorý má významný vplyv na reguláciu imunity.

Ak sa obávate ťažkého priebehu, rozhodne si domov zabezpečte teplomer a pulzný oximeter na meranie saturácie kyslíka v krvi. Užitočný je aj domáci CRP test, ktorý meria hladinu zápalového parametra CRP (C-reaktívny proteín). Meria sa z kvapky krvi pichnutím do prsta.

U rizikových a najmä nezaočkovaných pacientov a dobré zabezpečiť si možnosť zapožičania domácej kyslíkovej liečby (napríklad kyslíkový koncentrátor) pre prípad, že by sa stav prehupol do druhej fázy. Bez kyslíkovej terapie je len malá šanca, že druhú fázu ochorenia s ťažkým zápalom pľúc zvládnete bez hospitalizácie.

Meranie saturácie kyslíka je najužitočnejšie na určenie prechodu do druhej fázy zápalu pľúc. Od začiatku ochorenia si merajte saturáciu kyslíka, aby ste mali predstavu, aké sú vaše normálne hodnoty. Tie sa štandardne pohybujú medzi 95-99%, ale u časti ľudí (najmä s niektorými chronickými ochoreniami) môže byť základná hodnota nižšia. Dôležité je merať saturáciu správne, inak môžete dostať falošne nižšie hodnoty. Základom je, aby ruky boli teplé a dobre prekrvené, na nechtoch nesmie byť lak ani gélové nechty a meranie je dobré robiť na viacerých prstoch na oboch rukách. Ak tieto merania ukazujú na teplých rukách približne rovnaké hodnoty, môžeme ich považovať za správne. Ak sa pohybujú v uvedenom rozmedzí 95-99%, nemusíte mať obavy. Aj keď pri tom môžete mať kašeľ, horúčky a pocit zadýchania sa, nejde a ťažkú fázu Covidu.

Akú liečbu môžeme v tejto fáze použiť?

  1. Keďže ide o vírusovú infekciu, v tejto fáze nemáme veľa možností, ako infekciu priamo ovplyvniť, keďže nemáme dostupné dostatočne efektívne antivirotiká. Na základe skúseností z Indie niektorí lekári odporúčajú antivirotikum FabiFlu (favipiravir), ktoré pri veľmi skorom podaní údajne dokáže významne znížiť vírusovú nálož, hoci viaceré štúdie potvrdili, že podanie vo chvíli, kedy už má človek rozvinuté príznaky ochorenia, má len malý efekt na zníženie rizika hospitalizácie. Liek FabiFlu je na Slovensku dostupný, ale je na predpis a bez úhrady poisťovňami. To znamená, že jedna kúra stojí skoro 100€. Odporúčané dávkovanie je 1800mg dvakrát denne prvý deň liečby a následne pokračovať dávkou 800mg dvakrát denne do celkovej dĺžky liečby 14 dní. Ak chcete vyskúšať, tak čo najskôr po vzniku príznakov. Pri prechode do druhej fázy už zrejme nemá veľký význam.
  1. U rizikových (a najmä neočkovaných) pacientov sú liečbou voľby v skorom štádiu ochorenia monoklonálne protilátky. Tie sa podávajú v infúznej forme len v nemocniciach, kde je potrebné o ne požiadať buď cestou svojho lekára, alebo aj priamo. Informácie a návody je možné nájsť v tomto usmernení ministerstva zdravotníctva: https://www.health.gov.sk/Zdroje?/Sources/Covid-19/Dokumenty/Monoklonalne-protilatky/MU-monoklonalne-protilatky.pdf. Dôležité je ale vedieť, že monoklonálne protilátky strácajú zmysel v štádiu, kedy sa ochorenie prehupne do ťažkej zápalovej fázy a problém už nie je vo víruse, ale v nekontrolovanom zápale.
  2. Symptomatická liečba (riešenie príznakov, nie príčiny):
  • Lieky proti teplote a bolesti: pri horúčkach nad 38.5°C je vhodné ich znižovanie pomocou paracetamolu v dávke 500-1000mg podľa telesnej hmotnosti, max. každých 6 hodín. Teploty pod 38°C, ktoré dobre znášate, znižovať neodporúčam. Teplota je v tejto fáze súčasť užitočnej imunitnej odpovede, preto jej nadmerné potláčanie môže narobiť viac škody ako úžitku. Použiť sa dajú aj iné lieky na teplotu, napríklad ibuprofen či acylpyrin, to je veľmi individuálne a dôležitá je tolerancia a prípadné riziká nežiaducich účinkov.
  • Lieky na vykašliavanie alebo proti kašľu. Pri vlhkom kašli s ťažkým vykašliavaním je možné použiť tzv. mukolytiká, teda lieky na vykašliavanie. Ak je kašeľ veľmi dráždivý a suchý, naopak lieky proti kašľu. Väčšina z nich je voľne dostupná v lekárni.
  1. Kortikoidné spreje. Inhalačná liečba dýchacích ciest kortikoidmi sa obvykle používa najmä v liečbe astmy. Kortikosteroidy majú protizápalový efekt a ich tabletková či infúzna forma je v druhej fáze covidového zápalu pľúc jedným zo základných liekov, pretože tam je nadmerný zápal deštruktívny. Ale v prvej fáze, kedy zápalovú reakciu potrebujeme na potlačenie vírusu, treba ich použitie dobre zvážiť, pretože môžu znížiť efektívne potlačenie vírusu. Liečba je na predpis, takže toto rozhodnutie musí urobiť lekár. U ľudí, kde máme obavu z prechodu do ťažkej zápalovej fázy (keď stúpa CRP a začína klesať saturácia), môžu byť vhodné, aj keď posledné výskumy zmysel ich použitia nepotvrdili.
  2. Podporná liečba vitamínmi a stopovými prvkami. Niektoré výskumy síce ich význam spochybňujú, ale napriek tomu sú vitamíny široko užívané v prevencii aj podpornej liečbe. Pri Covide používame najmä

– vitamín C v dávke 1-2g denne, ideálne vo forme s postupným uvoľňovaním alebo v lipzomálnej forme

– vitamín D v dávke 2000-5000 IU denne. V týchto vyšších dávkach sa odporúča používať ho spolu s K vitamínom, ktorý zabraňuje ukladaniu vápnika do tkanív (okrem ľudí užívajúcich Warfarín)

– zinok v dávke 20-50mg denne (u citlivých ľudí môže pri rannom podaní vyvolať nevoľnosti, vtedy je lepšie ho podávať poobede, prípadne s jedlom).

Keďže je pri Covide najväčším strašiakom riziko masívnej zápalovej reakcie,  sú užitočné aj antioxidanty, kam patria napríklad

  • Vitamín E, selén, resveratrol, glutathion a quercetin

Pred spaním sa odporúča melatonín v dávke 1-6mg, ktorý pomáha udržať ozdravný spánok a má tiež antioxidačné účinky.

Z prírodnej liečby sa hovorí o pozitívnom protizápalovom účinku oleja z čiernej rasce, kurkumínu, právenky latnatej (indická echinacea) a ďalších.

Je treba ale zdôrazniť, že každý človek má inú dispozíciu a reaktivitu imunitného systému a tak určite všetko nefunguje na každého rovnako.  Niektorí ľudia majú väčšiu tendenciu k prechodu do ťažkej zápalovej fázy Covidu, iní majú naopak väčšie riziko prechodu do tzv. long covidu. Z mojej skúsenosti majú najmä mladší ľudia s dispozíciou k autoimunitným ochoreniam náchylnosť skôr k nedostatočnej imunitnej odpovedi na vírus a k prechodu do long covidu, ale táto téma nie je to rozhodne jednoduchá a čierno-biela a bolo by jej treba venovať viac pozornosti vo výskumoch.

  1. Pozrime sa aj na ďalšie lieky, o ktorých sa v súvislosti s liečbou Covidu veľa hovorí.
  • Antibiotiká. Na Slovensku je tendencia predpisovať väčšine pacientov s teplotami pri Covide antibiotiká. Skúsenosti zo sveta ale hovoria, že v prvej fáze Covidu ich potrebuje len menej ako 10% pacientov a to len vtedy, že klinické prejavy a laboratórne výsledky svedčia pre bakteriálnu superinfekciu. Na Slovensku sa bohužiaľ stále v prednemocničnej starostlivosti pracuje s chybným presvedčením, že stúpajúce CRP je známkou bakteriálnej superinfekcie. To síce môže byť niekedy pravda, ale väčšinou je stúpajúce CRP známkou deštrukcie buniek pod vplyvom silnej zápalovej reakcie. CRP do 20mg/l je pri vírusovej infekcii bežné, pri hodnotách nad 30 sa odporúča vyšetriť ešte prokalcitonín, ktorého nízke hodnoty svedčia pre to, že ide len o vírusový zápal a jeho následky a antibiotiká nie sú potrebné. Proti použitiu antibiotík „pre istotu“ v súčasnosti svedčí nielen stúpajúca antibiotická rezistencia, ale aj výsledky štúdií, ktoré spájajú nadmerné použitie antibiotík so zvýšeným rizikom rakoviny hrubého čreva, takže rozumné predpisovanie je rozhodne na mieste.
  • Isoprinosin. Tento liek s imunomodulačným (imunostimulačným) účinkom získal popularitu najmä vďaka českému profesorovi Beranovi. Teoretické vysvetlenie jeho pôsobenia na zvýšenie nešpecifickej imunity (najmä aktivita NK buniek) má svoju logiku, prax ale vo viacerých výskumoch efekt na zníženie závažnosti ochorenia neukázala. Covid-19 je špecifický v tom, že človek pri ňom nezomiera na nezvládnutú infekciu, ale naopak na prestimulovanú zápalovú reakciu, takže v tomto pohľade nedáva podávanie liekov stimulujúcich imunitu veľký zmysel. Ja osobne ho zvažujem u ľudí, kde sa obávam long covidu, ale určite nie paušálne. Viaceré štúdie efekt isoprinosinu pri Covide nepotvrdili.
  • Ivermektín. Toto antiparazitikum vzbudzuje vášne a rozdeľuje spoločnosť nielen na Slovensku, ale aj po celom svete. A to najmä vďaka protokolu aliancie FLCCC, ktorá ho považuje za kľúčový liek v ich terapeutickom režime. Početné štúdie toto celosvetové nadšenie pre ivermektín nepotvrdili, takže sa z neho stal postupne najmä symbol konšpiračných antivaxerov. Ja osobne nepatrím medzi jeho zúrivých prívržencov, ale ani tento liek nezatracujem. A to nielen preto, že v tejto masívne neistej dobe môže mať na jeho fanúšikov aspoň veľmi užitočný placebo efekt (viera v účinok je polovina účinku). Ďalší dôvod, prečo mu dávam šancu, je jeho popísaný modulačný efekt na alfa-7 podjednotku nikotínového receptora tzv. cholinergickej protizápalovej dráhy (CAP, alebo cholinergic antiinflammatory pathway), ktorej aktivácia má v mnohých štúdiách veľmi sľubný efekt na potlačenie nadmernej zápalovej odpovede, najmä na zníženie hladiny cytokínov IL-6 a TNFα. Podobné nadšenie vzbudila minulý rok aj štúdia, ktorá pozorovala nižší výskyt ťažkého covidu u miernych fajčiarov a následne podobný protizápalový efekt potvrdila aj samotného nikotínu. Na základe tejto štúdie začali ľudia vo Francúzsku krátku dobu vykupovať nikotínové náplasti, preto ďalšie skúmanie v tejto oblasti z etických dôvodov zastavili. Aby som zastavila ďalšie úvahy na túto tému: začať fajčiť kvôli prevencii ťažkého Covidu sa rozhodne nepovažuje za dobrý nápad.

Čo sa týka ivermektínu, moja skúsenosť s ním pri Covide nie je veľmi presvedčivá, ale nevylučujem, že pri použití v určitej fáze ochorenia (hlavne skoro v úvode a potom pri prechode do ťažkej fázy) môže hrať v kombinácii s inými liekmi svoju rolu. Ak s ním chcete dobrovoľne experimentovať, určite neprekračujte dávku 0,4mg/kg telesnej hmotnosti.

  • Antidepresíva. Už len v krátkosti o lieku fluvoxamin (Fevarin). Ide o antidepresívum, u ktorého bol potvrdený efekt na zníženie rizika hospitalizácie o zhruba 30%, čo nie je zanedbateľné. Je to liek na prepis, ktorý môže mať najmä v prvej fáze početné nežiaduce účinky, čo obmedzuje jeho plošné využitie. Efekt monoklonálnych protilátok je významne vyšší, takže ak sú dostupné, považujú sa jednoznačne za prvú voľbu.

 

Druhá fáza: prechod do ťažkého Covidu (covidového zápalu pľúc)    

V tejto fáze už vírus nehrá významnú rolu. Hlavným problémom je masívny deštruktívny zápal, ktorý vírus spustil a ktorý naše telo z nejakých príčin nevie regulovať prirodzenými protizápalovými mechanizmami. Preto v tejto fáze už nefungujú lieky zamerané proti vírusu, ale len lieky na potlačenie zápalu a riešenie problémov, ktoré zápal spustil.

Ako zistíme, že sa dostávame do tejto fázy? Časové rozpätie od začiatku ochorenia je obvykle 4-10 dní. U väčšiny ľudí sú prítomné horúčky, ale nie je to vždy tak. Niektorí ľudia sú aj v tomto štádiu bez teplôt, dokonca nemusia mať ani zrejmé problémy s dýchaním. U časti sa objaví výrazné nechutenstvo, zastrené vedomie, alebo iná významná zmena stavu. Stúpa pulz nad 100/min (nemusí byť, ak užívate betablokátory na tlak alebo na srdce).

Jasnými známkami, ktoré vieme zachytiť aj doma, sú zreteľný pokles saturácie kyslíka (obvykle pod 94%, alebo podľa individuálnych úvodných hodnôt) a vzostup CRP. CRP, ktorý poznáme ako parameter odlišujúci bakteriálnu infekciu od vírusovej, má pri Covide úplne odlišný význam. Viacerými štúdiami bolo potvrdené, že CRP je nezávislým markerom závažného priebehu Covidu a hodnoty nad 64g/l predikujú závažné orgánové postihnutie. Na Slovensku bohužiaľ stále niektorí lekári považujú CRP len za informáciu, že treba nasadiť antibiotiká, čo je pri Covide nesprávna úvaha. Samozrejme, pacient s covidom môže mať aj bakteriálnu superinfekciu, ale nie je zďaleka tak častá, ako často sa nasadzujú antibiotiká. Na overenie bakteriálnej infekcie pri stúpajúcom CRP je užitočné vyšetriť prokalcitonin, ktorý pri bakteriálnej infekcii býva tiež zvýšený. (Ak stúpa CRP a saturácia neklesá, tiež je na mieste nasadiť antibiotiká.)

Akonáhle sa začnú príznaky meniť, keď klesá saturácia kyslíka pod 94% a stúpa CRP (domácim testom na tri čiarky), je ideálne spraviť komplexnejšie odbery, ktorými sa potvrdí prechod do zápalového stavu. Parametre, ktoré o tom vypovedajú, sú dobre známe (CRP, ferritin, LDH, prokalcitonin, pomer neutrofilov a lymfocytov, D-dimér, kortizol a ďalšie).

Ak v tomto bode, kedy je saturácia okolo 91-92% a stúpajú typické zápalové parametre, nasadíme protizápalovú liečbu, máme významnú šancu zabrániť potrebe hospitalizácie. Pri týchto hodnotách saturácie sa dá občas zápal zvrátiť aj bez potreby kyslíkovej liečby, ale obvykle býva výhodnejšie ju pre domáce použitie zabezpečiť.

Štandardne sa používa kombinácia celkových kortikoidov, liekov proti zrážaniu krvi a kyslíkovej liečby. Na Slovensku najčastejšie používame Dexametazon v dávke 6mg/d, nízkomolekulárny heparín v podkožnej injekcii (Fraxiparine, Clexane,..) v preventívnej dávke podľa telesnej hmotnosti a kyslíkovú liečbu s takým najnižším prietokom, aby zabezpečil uspokojivú saturáciu kyslíka. Túto liečbu musí riadiť a predpisovať lekár a doplniť či upraviť ju podľa stavu a diagnóz pacienta.

Podľa štandardných odporučení je indikovaná hospitalizácia, ak saturácia kyslíka klesne pod 88%, čo sa v situácii preplnených nemocníc zrejme nedá realizovať.

U starší ľudí v zlom zdravotnom stave býva prednemocničná liečba bohužiaľ náročnejšia a rizikovejšia. Tolerancia liekov býva horšia pre interakcie a nechutenstvo, je potrebné zabezpečiť prísun tekutín a od určitého stavu aj živín, kontrolovať hladiny minerálov, cukru, možnosť súčasného poškodenia srdca, prítomnosti trombóz a iné, takže sa často hospitalizácii nedá vyhnúť

Na záver potrebujem zdôrazniť, že druhá fáza Covidu už lege artis patrí do nemocnice. U menej rizikových pacientov v krízovej situácii, ako je táto, si však myslím, že je možné ju zvládnuť s nízkym rizikom aj ambulantne. Rozhodne však patrí do rúk lekára a pri dobrom manažmente sa dá u ľudí v celkovo lepšom zdravotnom stave do veľkej miery manažovať na diaľku (pri občasných vyšetreniach a dobrej spolupráci rodinných príslušníkov).

Nechcem sa opakovať, ale v situácii preťažených nemocníc by stálo za zmienku vytvorenie diagnostických centier s možnosť okamžitého testovania saturácie kyslíka, CRP, D-diméru a prokalcitonínu na určenie potreby skorého nasadenia protizápalovej liečby, aby sme predišli nadmerným hospitalizáciám.

Teraz najčítanejšie

Lenka Bachratá

Som vzdelaním všeobecná lekárka a dlhodobo sa venujem psychosomatike, psychofyziológii a ich súvislosti so zdravím a chorobou.