Chlapec s nádorom v hlave a akademické slobody
(doba čítania približne 9 minút)
Blog píšem opäť raz po tom, ako ma do písania „dotlačili“ viacerí moji kamaráti. Omnoho radšej totiž píšem vedecké práce. Vraj by som však mal ten príbeh nejako uzavrieť, lebo bol príliš ostro sledovaný na to, aby nemal bodku. Myslím, že asi majú pravdu. Priatelia, za Vašu podporu Vám všetkým ďakujem.
V blogu sa čitateľ dozvie:
- Čo sa z medicínskeho, resp. vedeckého hľadiska odohrávalo na pozadí mediálnych „prestreliek“ v prípade 15-ročného Lukáša, ktorého príbeh zaujal naozaj veľa ľudí.
- Ako jeho príbeh súvisí so v súčasnosti pertraktovanými akademickými slobodami, a prečo chránením akademických slobôd chránite zdravie seba a svojich blízkych.
Niečo málo o využití ultrazvuku pri mozgových operáciách
Pred jedenástimi rokmi, v roku 2010, bol na Neurochirurgickú kliniku LF UK a UNB v nemocnici na Kramároch zakúpený prístroj so zložitým názvom – navigovaný trojrozmerný (3D) ultrazvuk. Samozrejme, laikovi toto pomenovanie veľa nepovie, hádam postačí, že sa jednalo o prístroj, od ktorého sme čakali zlepšenie kvality operácií mozgových nádorov. Totiž, viaceré mozgové nádory sú aj pod operačným mikroskopom čiastočne alebo dokonca úplne „neviditeľné“ (často sa veľmi podobajú na zdravý mozog) a na ich zobrazenie počas operácie je potrebná tzv. intraoperačná magnetická rezonancia , alebo práve ultrazvuk. Oba prístroje majú svoje výhody aj nevýhody, a ich presný opis by zrejme väčšinu čitateľov nezaujímal. Navyše, intraoperačnú magnetickú rezonanciu v SR aj tak stále nemáme.
Navigovaný 3D-ultrazvuk od nórskej firmy, ktorý pre nás Univerzitná nemocnica Bratislava (UNB) zakúpila, bol prvý komerčne dostupný prístroj svojho druhu. Stali sme sa jednou z prvých neurochirurgií v Strednej Európe, ktorá 3D-ultrazvukom disponovala. Napríklad, v Českej republike ho v tom čase nevlastnilo žiadne pracovisko (teraz ho už vlastnia viaceré), pre úplnosť však treba povedať, že v ČR už vtedy mali intraoperačné magnetické rezonancie. Hoci bol 3D-ultrazvuk nepomerne lacnejšou alternatívou podstatne drahšej intraoperačnej magnetickej rezonancie, prvé publikované skúsenosti z Nórska, Švédska, Veľkej Británie, Izraela a Nemecka nám dávali nádej, že sa môže stať veľkým prínosom.
Samozrejme, ultrazvuk v neurochirurgii nebol v roku 2010 ničím novým. Už od roku 1980 sa pri operáciách mozgových nádorov používal dvojrozmerný ultrazvuk. Z mnohých dôvodov, hlavne kvôli neobvyklým rovinám zobrazenia mozgu, a ťažkej interpretovateľnosti obrazu ku koncu operácie (keď ho neurochirurg potrebuje najviac) sa však na drvivej väčšine pracovísk nepresadil. Začiatkom milénia sa takmer všade používala (a na mnohých pracoviskách dodnes používa) tzv. neuronavigácia – prístroj založený na vyšetrení (najčastejšie) magnetickou rezonanciou ešte pred operáciou. Jej problémom však je malá presnosť. Totiž, počas operácií nádorov mozgu nastávajú pod vplyvom samotného odstraňovania tkaniva nádoru, odsávania mozgovo-miechovej tekutiny ako aj gravitácie posuny jednotlivých štruktúr v mozgu. Tieto posuny sa môžu rátať v milimetroch, no niekedy dokonca v centimetroch. To samozrejme spôsobuje problémy, ak máme v navigácii len obrazy magnetickej rezonancie urobené pred operáciou. Pre zjednodušenie – mnohí máme analogický zážitok zo situácií, keď máme v navigácii v aute načítané staré mapy. Ak sa cesty od ich nainštalovania do auta prebudovali, navigácia je nepresná. No zatiaľ čo šofér sa už z miesta A do miesta B nakoniec nejako dopraví, v neurochirurgii môže nepresnosť navigácie predstavovať veľmi závažný problém. Navigovaný 3D-ultrazvuk spája výhody oboch prístrojov, 2D-ultrazvuku a neuronavigácie, a (do istej miery) eliminuje ich nevýhody.
Ako nám 3D-ultrazvuk pomáhal pri operáciách
Roky plynuli a my sme sa s navigovaným 3D-ultrazvukom zžili natoľko, že niektoré operácie si v súčasnosti bez neho vieme predstaviť len ťažko alebo vôbec. Zistili sme, že na rozdiel od 2D-ultrazvuku je zobrazenie pomocou 3D-ultrazvuku neporovnateľne zrozumiteľnejšie. Nezaháľali sme a sami sme medzi rokmi 2012 a 2018 prispeli k rozvoju tejto metodiky – viď napr. tu alebo tu, najmä v kombinácii s operovaním mozgu u pacientov pri vedomí – viď napr. tu. Dokonca sme naše zistenia publikovali aj v najvýznamnejšom neurochirurgickom časopise na svete (táto práca mala ohlas o.i aj v Českom rozhlase). V novembri 2017 sme za predstavenú novú metodiku využitia 3D-ultrazvuku pri operáciách nádorov v tzv. inzulárnom laloku mozgu spoločne s II. Neurologickou klinikou LF UK a UNB a Klinikou anestéziológie a intenzívnej medicíny SZU a UNB získali pre Nemocnicu Ak. L. Dérera na Kramároch, teda aj pre celú UNB, najvyššie štátne vedecké ocenenie „Cenu za vedu a techniku“ v kategórii Vedecko-technický tím roka. V tom čase som už bol prednostom Neurochirurgickej kliniky LF UK a UNB (teda spoločnej neurochirurgickej kliniky Lekárskej fakulty Univerzity Komenského a Univerzitnej nemocnice Bratislava).
„Prípad Lukáš“
A potom k nám jedného dňa v lete 2019 prišli rodičia chlapca Lukáša, ktorému sa na inom pracovisku nepodarilo odstrániť nádor mozgu celý – napriek využitiu navigácie aj 2D-ultrazvuku. Prosili o včasnú reoperáciu ich syna u nás, nakoľko neodstránená časť nádoru sa rýchlo zväčšovala. Nepovažujem za zmysluplné podrobne sa k prípadu vracať, bol dostatočne medializovaný – napr. tu alebo tu.
Niektoré fakty však doplním. Prof. J. Šteňo, ktorý chlapca reoperoval je výborný neurochirurg (zrejme nie je najvhodnejšie že to píšem, keďže som jeho syn, ale pravda to je). Posudzovanie snímok 3D-sonografie počas operácií však od počiatku necháva na mladších kolegov – podobne ako aj iní neurochirurgovia z jeho generácie. Hovorieva, že tejto pomerne novej technológii by sa už mali venovať mladší neurochirurgovia. Spočiatku som počas jeho operácií interpretoval 3D-sonografické zobrazenie mozgu ja, neskôr sa priučili aj ďalší kolegovia. Za tie roky je nás viacero, ktorí nemáme problémy využívať túto metodiku či už počas vlastných operácií, alebo pomôcť iným.
V Lukášovom prípade som to bol ja, kto jednoznačne odporučil operáciu s 3D-ultrazvukom. S 2D-ultrazvukom by som mal v už operovanom teréne jednoducho problém identifikovať hranice jednotlivých štruktúr napriek tomu, že mám aj s týmto typom zobrazenia nemalé skúsenosti. Po tom čo sme nadriadeným (s veľkými ťažkosťami) vysvetlili, že navigovaný 3D-ultrazvuk pri reoperácii naozaj potrebujeme, navrhli nám (na poslednú chvíľu) prevoz tohto niekoľko sto kilogramov vážiaceho prístroja do budovy detskej nemocnice – čo však bolo technicky úplne nereálne. Bol by potrebný špeciálny transportný kontajner zo zahraničia, na ktorý sme museli čakať týždne, bola by potrebná opätovná kalibrácia atď.
Doteraz pokladám obrovský tlak niektorých vtedajších predstaviteľov ministerstva zdravotníctva, UNB či Národného ústavu detských chorôb (NÚDCH) za neadekvátny. Proti vôli rodičov prioritne presadzovali reoperáciu chlapca v novovzniknutom detskom Neurocentre NÚDCH (kde bola vykonaná prvá operácia). Odmietali náš návrh postupovať spôsobom, s akým sme mali 25 rokov dobré skúsenosti, teda dieťa po prebudení po operácii u nás a stabilizácii stavu previezť do vedľajšej budovy NÚDCH sanitkou s lekárom. Špecializovaná pediatrická pooperačná starostlivosť v NÚDCH bola totiž od nepamäti vynikajúca, práve preto sa pred štvrťstoročím lekári na našej klinike pre tento postup rozhodli (spojovacia chodba medzi Dérerovou nemocnicou a NÚDCH sa však žiaľ nikdy nevybudovala). Pritom, pooperačný prevoz dieťaťa sanitkou z „dospelej“ neurochirurgie do detskej nemocnice sa využíva aj na iných popredných európskych pracoviskách, zo štyroch sme dokonca získali písomné vyjadrenia.
Ako veda pomáha v neurochirurgii a ako s tým súvisia akademické slobody
Reoperácia nakoniec po peripetiách prebehla 9.októbra 2019 u nás (málokto vie, že kompetentní ju povolili až po tom, ako rodičia podali na súd Návrh na nariadenie neodkladného opatrenia do 24 hodín z dôvodu bezprostredného ohrozenia života). Zákrok bol úspešný, nádor sa podarilo odstrániť. Len vďaka 3D-sonografu sa mi podarilo identifikovať ešte dva malé zvyšky nádoru, keď už bol prof. J. Šteňo presvedčený, že vybral všetko, ale požiadal ma o 3D-ultrazvukovú kontrolu.
Trestom za trvanie na odbornom názore však bolo moje odvolanie z funkcie prednostu kliniky, deň predtým, ako bol Lukáš prepustený z NÚDCH domov. K tomuto len veľmi krátko – jednak nechcem čitateľa zaťažovať do istej miery osobnou záležitosťou, jednak som žalobu, ktorú som v danej veci podal, nedávno stiahol. Pojednávanie totiž prvostupňový súd vytýčil až takmer 2 roky po podaní žaloby, v decembri 2021. Pritom, moje funkčné obdobie prednostu aj tak v apríli 2022 skončí, a spor by sa takmer s istotou ťahal dlhé roky. Taktiež – riaditeľka UNB, ktorá ma odvolala bez uvedenia oficiálneho dôvodu (hoci do médií povedala „dôvody“, ktoré viem aj dnes jeden po druhom vyvrátiť) bola medzičasom odvolaná. A nebolo mojím úmyslom komplikovať už beztak ťažkú pozíciu nového riaditeľa UNB „zdedeným“ súdnym sporom, ktorý nijako nezavinil.
Odbornú satisfakciu sa nám však predsa len podarilo dosiahnuť. Reoperácia bola publikovaná ako kazuistika vo významnom karentovanom neurochirurgickom časopise World Neurosurgery. Fakt, že recenzenti a editori takto významného časopisu zhodnotili náš operačný postup nielen za správny, ale dokonca vhodný na prezentáciu neurochirurgickej obci, považujem za dôležitý. Ak by som vtedy napriek mojim dlhoročným skúsenostiam s 3D-sonografiou podľahol tlaku, a vedome súhlasil v rozpore so svojimi skúsenosťami s menej vhodným postupom (t.j. reoperáciou bez použitia 3D-sonografu), zrejme by som nebol odvolaný, ale chlapcovi by časť nádoru mozgu zostala takmer s istotou neodstránená. Len s 2D-ultrazvukom by som zvyšky tumoru jednoducho nedokázal bezpečne lokalizovať (práve objektívne dokázaný kľúčový prínos 3D-sonografie pri nájdení zvyškov tumoru bol hlavný dôvod, prečo bola naša práca prijatá k publikácii). Neviem si predstaviť, ako by som potom vysvetľoval zvolenie operácie bez 3D-sonografie nielen rodičom a samotnému Lukášovi, ale aj kolegom – kamarátom napr. v Českej republike, Nórsku či Rakúsku, kde som roky predtým o výhodách navigovanej 3D-sonografie prednášal. Ten prípad bol totiž sledovaný nielen na Slovensku.
Rozhodnutie založené na desaťročných skúsenostiach
Nikto nemá „patent na rozum“ a na celú situáciu budú bezo sporu, bez ohľadu na tento blog, diametrálne odlišné názory. Ak by som však mal zhrnúť to najdôležitejšie, čo na celom príbehu vidím ja osobne, tak je to cesta, ktorá k rozhodnutiu použiť pri Lukášovej operácii 3D-sonografiu viedla.
Na jej začiatku bolo rozhodnutie vtedajšieho prednostu prof. Šteňa zakúpiť 3D-ultrazvuk, ktorého potenciál posúdil na základe dostupných dát, ako aj schválenie tohto rozhodnutia a zakúpenie prístroja zo strany UNB. Ďalej je potrebné zdôrazniť, že napriek tomu, že 3D-sonograf bol samozrejme riadne schváleným prístrojom, v roku 2010 tejto metodike ešte veľa neurochirurgov neverilo (z viacerých relevantných dôvodov, ktorých popis je nad rámec tohto blogu). Ako istá analógia môže slúžiť počiatočná nedôvera v prvý tablet – málokto vie, že bol od firmy Microsoft, a že hoci bol zjavne správnou cestou (predbehol svoju dobu takmer o dekádu), neuspel pre nedotiahnutie niekoľkých dôležitých aspektov dokonca. Uspel až legendárny iPad od firmy Apple.
Napriek spomínanej nedôvere väčšiny neurochirurgickej obce v danom čase (v súčasnosti sa situácia výrazne zmenila), a napriek tomu, že 3D-sonografia bola využívaná najmä pri náročných operáciách mozgových nádorov, ktoré nie sú prototypom ziskových operácií, nikto nikomu nezakázal skúmať ju a zdokonaľovať metodiky jej použitia. Nikto nikomu nenariadil, že musí namiesto nej zdokonaľovať „lukratívnejšie“ typy operácií – ako by sa to ľahko mohlo stať v prostredí, kde by bola hlavnou hnacou silou tvorba zisku. Práve túto slobodu bádania v univerzitnej nemocnici považujem za kľúčovú (samozrejme len v zmysle platných predpisov týkajúcich sa biomedicínskeho výskumu, a za kontrolných mechanizmov aby sa neplytvalo zdrojmi, ktoré nie sú neobmedzené). Ktorýkoľvek lekár z našej kliniky mal možnosť po pracovnom čase v UNB 3D-sonografiu skúmať, napr. porovnávaním 3D-sonografických snímok so snímkami z pooperačnej magnetickej rezonancie, analýzou rôznych artefaktov, štúdiom dostupnej literatúry atď.
Po nespočetných hodinách vedeckej práce s 3D-sonografiou sme jednak sami zistili niektoré nové možnosti jej využitia, a tiež do hĺbky spoznali jej slabé stránky. Avšak, aj možnosti ako sa s nimi vysporiadať. Práve tieto skúsenosti boli základom pre rozhodnutie použiť pri reoperácii Lukáša 3D-sonografiu. A to je vlastne podstata univerzitnej zdravotnej starostlivosti – komplikovaným pacientom na univerzitných klinikách má byť poskytnutá liečba s najväčšou nádejou na úspech, liečba, ktorá neraz ide aj nad rámec gajdlajnov. Práve univerzitné nemocnice, a lekárske fakulty ich partnerských univerzít, sú tými inštitúciami, kde sa majú gajdlajny nielen dodržiavať (to platí v každej nemocnici), ale aj zveľaďovať resp. vytvárať.
Navyše, čo sa týka správnosti indikovania operácií – podľa významnej práce publikovanej tento rok v americkom časopise JAMA Network Open, sú to práve veľké univerzitné a neziskové (tzv. „nonprofit“) nemocnice, kde sa robí najmenej neindikovaných (t.j. neodôvodnených) výkonov. Toto je dôležité aj pre budúcich lekárov, ktorí nás budú liečiť, keď raz ochorieme. Študenti medicíny sa majú učiť tam, kde sa prísne dodržiavajú najlepšie indikácie v prospech pacientov, tam, kde lekári nepodliehajú pri rozhodovaní o liečbe nemedicínskym tlakom.
Záver
Lukáš sa má po operácii dobre, je z neho už pomaly mladý muž, a my pevne veríme, že mu už dá ochorenie navždy pokoj.
V súčasnosti vyrába navigované 3D-ultrazvuky nemecký výrobca, jeden z dvoch najväčších producentov neurochirurgických prístrojov na svete. Aj na novej generácii navigovaných 3D-sonografov však je čo zlepšovať; na našej klinike po schválení etickou komisiou aktuálne prebiehajú dve štúdie zaoberajúce ďalším zlepšovaním tejto metodiky. Technológia zaujala aj najmladších kolegov – len za posledný štvrťrok mali traja z nich v zahraničí prednášku na tému využitia sonografie či už počas operácie mozgu alebo chrbtice. Nový riaditeľ UNB Ing. R. Schaller, ako aj medicínsky námestník MUDr. A. Mayer realizáciu klinických štúdií na našej klinike podporujú, za čo im úprimne ďakujem. Aj vďaka ich podpore je naša klinika zaradená v prestížnej multicentrickej štúdii spolu so špičkovými európskymi univerzitnými neurochirurgiami.
A na záver si dovoľujem zo srdca poďakovať vedeniu mojej Alma Mater, Univerzity Komenského na čele s rektorom prof. M. Števčekom. Nielen za to, že sa ma v jednej z najťažších chvíľ zastal, a že univerzita moje odvolanie z funkcie prednostu Neurochirurgickej kliniky LF UK a UNB bez uvedenia dôvodu neakceptovala (a dokonca sa v súdnom spore stala intervenientom na mojej strane). Predovšetkým mu patrí vďaka za to, že je jedným z hlavných predstaviteľov boja mnohých tisícov akademikov a študentov za akademické slobody. Práve sloboda vedeckého bádania, ktorá nie je potlačovaná komerčnými alebo politickými záujmami, je, zvlášť v reáliách Slovenskej republiky, zásadnou podmienkou zlepšovania univerzitnej zdravotnej starostlivosti o najťažších pacientov. Samozrejme, aj v akademickom a medicínskom prostredí je veľa čo zlepšovať. Obávam sa však, že nedostatočne premyslený zásah do akademických slobôd môže mať na univerzitné zdravotníctvo obdobný efekt, ako nedostatočne premyslená operácia na zdravie pacienta.
Autor je vedúcim Vedecko-technického tímu roka 2017; bol opakovane pozvaným lektorom na medzinárodnom neurochirurgickom kurze navigovanej 3D-sonografie na Nórskej Univerzite Vedy a Technológie (NTNU) v Trondheime, ako aj pozvaným prednášajúcim tejto metodiky na Európskom neurochirurgickom kongrese.
Lukáš, ako aj jeho rodičia súhlasili so zverejnením tohto blogu.
