Denník N

Nie, pán doktor či pani doktorka, váš názor nie je dôkaz

8 minút čítania o tom, prečo nám nemá stačiť osobná skúsenosť akokoľvek dobrého doktora.
Čoraz častejšie sa ozývajú ľudia s názorom na medicínske otázky, ktorý prezentujú, akoby to boli neodškriepiteľné fakty. Prípadne sa donekonečna oháňajú výsledkami nekvalitných výskumov, ktoré sme už dávno prekonali. To je akoby som sa dnes na skúške z anatómie oháňala Galénovou predstavou o fungovaní krvného obehu. Právom by so mnou vyrazili aj dvere.

Čoraz častejšie sa ozývajú ľudia s názorom na medicínske otázky, ktorý prezentujú, akoby to boli neodškriepiteľné fakty.

Celé stáročia sme medicínu stavali na názore. A čím hlasnejší a presvedčivejší bol, tým lepšie. Niekto dostatočne vehementne tvrdil, že tabakový dym do zadnice je skvelý spôsob resuscitácie? Tak to mnohí považovali za jasnú pravdu.

Názor nie je dôkaz

Dnešná medicína tak nefunguje. Alebo by aspoň nemala.

Dnes sa vyžadujú pre medicínske tvrdenia relevantné vedecké dôkazy. Ak také nemáme, mal by dať odborník jasne najavo, že prezentuje svoj názor. Ak má nepriame dôkazy, na základe ktorých si názor vytvoril, mal by stále jasne prezentovať, že sú to jeho názory a nič iné.

Že teda ide zasa raz o medicínu založenú na autorite.

Napríklad takej akej sa stáročia mohol tešiť rímsky lekár Galénos. Ten napríklad tvrdil, že krv sa tvorí v pečeni z jedla. Odtiaľ mala prúdiť do pravej časti srdca, potom do pľúc alebo neviditeľnými pórmi do ľavej časti srdca, kde sa zmiešala so vzduchom. Odtiaľ ju niektoré tepny zaviedli do mozgu a napokon nervami (!) do celého tela, kde krv spotrebovali tkanivá. Krv sa podľa jeho teórie neustále vytvárala a spotrebovávala v otvorenom systéme.

Táto teória sa považovala za jasný fakt až do 17. storočia. Vtedy William Harvey vypočítal, že každým úderom srdce vypudí asi 55 g krvi a za hodinu je to asi 250 kg krvi. Výpočtami, mechanickými princípmi a experimentami dokázal, že krv prúdi v zatvorenom krvnom obehu. Spočiatku bol všetkým na smiech. Dovolil si totiž spochybniť autoritu Galéna. Ignorovali jeho dôkazy, lebo im nezapadali do teórie.

To je to, čo robia mnohí „odborníci“ aj dnes.

Nečudo, že ich názor sa líši od väčšiny vedcov, ktorí neprezentujú svoje názory, ale výsledky. Nevravím, že si myslím, že liek funguje. Vravím, že existujú alebo neexistujú dôkazy o jeho účinnosti. Ak založíme svoje poznanie na výsledkoch bádania, nemáme problém povedať ani: „Zatiaľ to nevieme naisto. Len sa zdá, žeby to mohlo byť takto.“

Také váhanie si však „autorita“ nemôže dovoliť. Dav nechce pochybnosti. Dav vyžaduje istoty.

Nie je experiment ako experiment

Možno ste už počuli, že za jeden z tých lepších dôkazov sa považuje taký, ktorý ste získali v dvojito zaslepenom, randomizovanom, kontrolovanom klinickom výskume. Je to pravda. Lenže aj ten potrebuje byť kvalitne spravený.

Verím, že je každému jasné, že ak si spravíte na párty výskum minerálky, ako kontrolu použijete vyprchanú sódovku, na zaslepenie si zaviažete oči šatkou a na randomizáciu využije hraciu kocku, nebude z to práve najrelevantnejší výsledok.

Vo výskume sa používajú rôzne pojmy, ktoré mnohých mätú. Napríklad:

  • Systematický prehľad = analýza existujúcich štúdií podľa vopred určených kritérií
  • Meta-analýza = špeciálna štatistická metóda sumarizujúca výsledky viacerých štúdií
  • Randomizovaná = náhodný výber do skupín
  • Kontrolovaná = vopred určené skupiny, pričom jedna z nich je kontrolná
  • Zaslepená = niekto z účastníkov nevie, akú terapiu pacient dostáva
  • Prospektívna = nastavím parametre vopred, stanovím podmienky a potom sledujem, čo sa deje ďalej
  • Retrospektívna = hrabem sa v historických údajoch a hľadám v nich nejaké zákonitosti
  • Klinická = účastníci sú ľudia

A mnohé ďalšie. Nenadarmo je okolo toho toľko zmätku.

Hierarchia dôkazov

Od liekov sme napríklad začali vyžadovať dôkazy účinnosti cca. v 70. rokoch 20. storočia. Dovtedy stačilo tvrdenie autority. Potom sa začalo diskutovať práve o tom, že nie je dôkaz ako dôkaz a zdroje dôkazov sa usporiadali hierarchicky. Dodnes je o tom viacero diskusií a existuje viacero obmien podobných rebríčkov.

Na ilustráciu pre vás mám jeden z nich (zostručnený, 1):

1. Systematický prehľad a/alebo meta-analýza kvalitných prospektívnych randomizovaných kontrolovaných klinických štúdií (RCT)

Pri takomto prehľade si najskôr určíme kritériá kvality. Aby sme vylúčili paškvily, ktoré by sa dali prirovnať k nadesenému príkladu s minerálkou a sódovkou, čo som uviedla. Potom vyhľadáme úplne všetky publikované RCT na určenú tému. Tie prefiltrujeme cez naše vopred dané sito. Môže nám ostať pokojne takých 10%. Toľko nekvalitného výskumu sa totiž celosvetovo robí. Žiaľ. A potom zanalyzujeme výsledky tých, čo ostali. Tadá! Máme výsledok.

Ak časom urobia nové štúdie s inými parametrami, spravíme podobnú analýzu znova. Výsledok môže byť zhodný alebo môže byť mierne odlišný. Doplní nový dielik do skladačky nášho poznania. Ak sa to zle odprezentuje v médiách, vyzerá to, akoby vedci každú chvíľu menili názor. Nemenia. Nejde totiž vôbec o názor.

Čo ak aj po takejto analýze sú výsledky nejednoznačné. Ľahké. Treba spraviť ďalšie kvalitné RTC a celý proces opakovať, kým sa nedopracujeme k jednoznačnej odpovedi.

Problém je, že dovtedy, by sme mali opakovať to, čo sa davu nepáči – nevieme naisto.

A keďže nevieme naisto, môžeme povedať, že vám neodporúčame brať nejaký liek. Nevieme, či funguje (= prínos je otázny), no vieme, že má nežiaduce účinky (= riziko je väčšie než prínos).

Nevedieť na isto je ako diera na trhu, ktorý sa dožaduje jasných odpovedí. Tú hravo využijú autority, čo ponúkajú nie fakty, ale názory.

2. Aspoň jedna veľká, dobre spravená randomizovaná kontrolovaná klinická štúdia

Analýza či prehľad stoviek štúdií je najlepšia, ale chce veľa času. Ak však máme výsledky z jednej fakt veľkej, dobre spravenej štúdie, môžeme ich tiež považovať za relevantné.

Také sa napríklad vyžadujú pri skúšaní liekov pred registráciou. Úrady potom majú posúdiť, či boli spravené kvalitne a či je dôkaz z nich dostatočný. Vďaka takým napríklad schválili pomerne nedávno napríklad fostemsavir (nový liek na liečbu HIV), givosiran (prvý liek na vzácnu genetickú chorobu akútnej hepatickej porfýrie), či ozanimod (liek na relapsujúcu roztrúsenú mozgovú sklerózu). A mnohé iné.

Prečo nečakáme na systematickú analýzu stoviek takých štúdií? Skúste povedať pacientom so vzácnymi či ťažkými chorobami, čo čakali na výsledky toho jedného skúšania ako na spasenie, že majú čakať ďalších dvadsať rokov, kým nebudeme mať väčšiu istotu.

Existuje riziko, že časom sa dozvieme o tom lieku niečo nové? Samozrejme. Môže to byť niečo zásadné? Áno, vzácne sa stáva aj to. Zvyčajne upravíme podmienky, za ktorých sa má liek používať.

3. Veľká, dobre spravená kontrolovaná klinická štúdia bez randomizácie

Randomizácia nám dovoľuje rozdeliť ľudí bez rizika, že v podvedomej snahe dosiahnuť úspech, dám do jednej skupiny zdravších ľudí než do druhej. No sú typy výskumov, kde to veľmi nejde.

Napríklad môžeme skúmať, či kampaň plagátmi v ambulanciách na zvýšenie povedomia o rezistencie antibiotík zníži ich predpisovanie. Povieme si napríklad, že na východe ich vyvesíme, na západe nie. A porovnáme, čo sa stane.

Také výsledky majú svoju váhu, ale sú o čosi menej spoľahlivé. Lepšie by bolo náhodne rozdeliť ľudí v celej krajine, z ktorých jedni plagáty uvidia a druhí nie. Preto má tento typ výskumu nižšiu váhu.

4. Veľká, dobre spravená kontrolovaná prípadová štúdia alebo kohortová štúdia

To sú štúdie, kde nám výsledok ovplyvňuje čoraz viac nekontrolovateľných faktorov. Nekontrolujeme totiž pri nich vstupné podmienky.

Ťažko potom odlíšiť, či niektoré veci spolu súvisia len náhodne (korelácia) alebo príčinne (kauzalita).

Napríklad si predstavme, žeby niekto spravil výskum medzi konzumentami francúzskeho šampanského a piva. Povedzme, že by mu vyšlo, že tí, čo pijú šampanské, žijú dlhšie. Znamená to azda, že šampanské predlžuje život? Nie. Rozhodne nie. To je len korelácia. Možno žijú dlhšie, lebo sú to bohatší ľudia, čo si môžu dovoliť nielen šampanské, ale aj kvalitnejšie jedlo, osobných trénerov, viac oddychu a zdravší životný štýl.

Alebo iný príklad. Jedna nemocnica podáva všetkým svojim pacientom nejaký liek. Porovná sa s takou, čo ten liek nepodáva. Vieme povedať, či prípadný rozdiel nesúvisí s lepším vybavením nemocnice? Lepšími lekármi? Aké iné ochorenia mali tí pacienti? Dostávali iba ten liek či aj celú kôpku ďalších? Ak dostávali aj ďalšie, nemohlo to byť nimi? Nemohlo to byť niečím úplne, úplne iným, než tým liekom? Zohľadnili vôbec všetky tieto faktory? A na koľko faktorov nemysleli alebo sa k nimi nedalo spätne dopracovať?

Výsledky takýchto štúdií sa v prípade liekov považujú skôr za orientačné. Také ako – U vás to fungovalo? Fakt? Super! Spravme teda dobrú randomizovanú klinickú štúdiu, kde skúsime odlíšiť všetky tieto faktory, aby sme mali istotu, že je to tým liekom a nie stovkou iných vecí.

5. a 6. Systematický prehľad opisných štúdií a Opisná štúdia

Opisná štúdia len charakterizuje nejaký jav bez použitia štatistiky. Teda ten istý príklad s nemocnicou, aký som použila, ale zverejnený bez akéhokoľvek štatistického zhodnotenia. Také že – mali sme 1000 pacientov, všetkým sme dali tento liek, všetci prežili.

Takéto správy ľudia milujú! Najlepšie sa z nich robia novinové titulky. Ešte lepšie sa to šíri sociálnymi sieťami.

Je to priamočiare, jednoduché, nie sú tam žiadne cudzie slová…

Z vedeckého pohľadu je tam však toľko dier! Len napríklad: akí boli tí pacienti? Mladí/starí? Mali aj iné lieky? Ak áno, ako viete, že to nebolo nimi? Porovnali ste to aspoň s obdobím, kedy ste liek nepodávali? Čo ste spravili, aby ste vylúčili, že nešlo o placebo efekt? Ako viete, žeby neprežili aj bez neho? …

Systematická analýza takýchto štúdií je o čosi lepšia.

Takýto výskum má stále svoj význam. Obyčajne štartuje smer, ktorým sa môže uberať ďalší. No brať výsledky z nich za hotovú vec? Nie.

7. Odborný názor

Odborný názor je na samom chvoste rebríčku pre dobrý dôvod. Má sa totiž brať do úvahy len vtedy, ak nám chýbajú všetky ostatné stupne v hierarchii dôkazov. Sú také situácie. Napríklad ak sa objaví niečo celkom nové a ešte nepreskúmané.

Alebo ak máme len výsledky zo štúdií na zvieratách či bunkových kultúrach. Všimnite si, že tie v rebríčku nefigurovali vôbec.

Vysloviť odborný názor a dať najavo, že ide o názor, keď chýbajú dôkazy, nie je problém.

Problém je, keď niekto ignoruje existujúce super kvalitné dôkazy zo systematického prehľadu desiatok či stoviek dobrých klinických študí, a melie si svoje. A ešte to prípadne prezentuje ako dôkaz.

Prípadne, to sa robí najčastejšie, sa donekonečna oháňa výsledkami nekvalitných výskumov, ktoré sme už dávno prekonali.

To je akoby som sa dnes na skúške z anatómie oháňala Galénovou predstavou o fungovaní krvného obehu. Právom by so mnou vyrazili aj dvere. Darmo by som kričala, že aha, tu je to publikované! Galén je predsa jeden z otcov medicíny! Čo vy, amatéri? Vy o tom nič neviete! Vašej pseudovede neverím! Krv sa tvorí v pečeni, naštudujte si to!

Dôkazy odkrývajú skutočnosť bez ohľadu na čísi názor

Faktom je jedno, čo si o nich myslíme. Zem nie je plochá a predsa sa točí.

Veda a medicínske dôkazy nám pomáhajú spoznať, ako sa veci pravdepodobne majú. Hierarchia dôkazov nám pomáha zistiť, ktoré z tisícok čiastkových výsledkov sú asi najbližšie faktom.

A čo ak niečo tvrdíme a potom nájdeme nový, lepší dôkaz, ktorý hovorí niečo celkom iné? Normálka. Doplníme či opravíme svoje tvrdenie a ide sa ďalej.

Veda sa nemá problém „opraviť“.

Autority áno. Lebo keby verejne priznali, že boli úplne mimo, dav by ich mohol prestať počúvať.

Áno, medicína založená na vede nie je dokonalá. Má svoje chyby. Stále hľadáme, či nie je lepší spôsob. Nik napríklad neurobil randomizovaný dvojito zaslepený pokus o účinnosti padákov, a predsa vieme, že fungujú.

Ale hoci nie je dokonalá, je lepšia než medicína založená na autorite, ktorá stáročia pripravovala chorých o krv (púšťanie žilou), pridala k tomu prostriedok na vracanie a klystír, a tvrdila, že tak to má byť.

Nevracajme sa k takým časom len preto, že to znie jednoduchšie. Či preto, že tá autorita nás upokojuje svojou vraj zaručenou pravdou.

***

Ak sa vám páčia moje blogy, dávam do vašej pozornosti môj Newsletter pre zvedavých ľudí – 3 blogy v 1 e-maili každý piatok. Viac nájdete aj na mojej stránke www.hlavackova.sk

Image by Here and now, unfortunately, ends my journey on Pixabay from Pixabay

Teraz najčítanejšie

Lívia Hlavačková

Pracujem v klinickom výskume nových liekov a zdravotníckych pomôcok, píšem beletriu, prednášam na na sci-fi/fantasy conoch a po dlhej prestávke občas opäť blogujem. Všetky moje blogy nájdete na hlavackova.sk