Denník N

Príbeh mladého lekára – podnikateľa, alebo prečo by sme si mali zvykať, že k špecialistovi sa už nebudeme vedieť dostať vôbec.. 

Zdroj: healthequity.ca
Zdroj: healthequity.ca

Rieši sa reforma primárnej sféry, reforma nemocníc. Ale verím, že ak by ste sa postavili niekde na námestie a robili anketu, minimálne 7 z 10 ľudí by za najväčší problém označilo nedostatok špecializovaných ambulancii a ich horibilné čakacie lehoty.. Rozmýšľali ste niekedy, prečo je to tak?

Medicínu alebo farmáciu som chcela robiť od detstva, zbierala som bylinky, voňali mi staré lekárne (keď to ešte neboli po väčšine drogérie) a milovala som čítať príbalové letáky z liekov. Páčilo sa mi, keď sme s bratom ochoreli a pediatrička vedela vybrať pre nás ten správny liek.. Rada som čítala romány z lekárskeho prostredia a predstavovala si, že tú krásnu a detektívnu časť medicíny robím práve ja..

Nebudem tu zdržovať celým životopisom, mám takmer 42 rokov  a teda  long story short. Počas štúdia ma najviac oslovili pneumológia, alergológia a interná medicína. (Spätne konštatujem, že žiaľ nie rádiológia. Tragicky som podcenila situáciu. Mám rada technológie, som analytický typ a po 16 rokoch v medicíne si myslím, že priveľa kontaktu s ľuďmi nesmierne vyčerpáva.)  Pracovala som najprv na Internej klinike, potom na pľúcnej klinike. Robila som na oboch veľmi peknú a zaujímavú prácu, veľmi veľa som sa tam naučila. Po zreflektovaní reality, že manželstvo dvoch lekárov pracujúcich vo dne v noci a vychovávajúcich dve deti popri tom, nemá dobrú prognózu, som odišla do ambulancie. Išlo o štátnu ambulanciu v pôsobnosti nemocnice. Myslela som, že si pílim konár, ale opak bol pravdou. Bola som naďalej súčasťou nemocničného, pre mňa dosť intelektuálne podnetného prostredia. Okrem ambulantných pacientov som mala na starosti aj pacientov v nemocnici, tzv. lôžkových. Nebola sranda to všetko stíhať, ale keďže sme s kolegyňou a sestrami tvorili veľmi funkčný tím, dávali sme to myslím slušne. A jedným z hlavných benefitov pre mňa s kolegyňou bolo to, že ambulancia bola štátna a my sme sa mohli venovať naozaj len medicíne. Nemuseli sme riešiť existenciu. 3 a pol roka, ktoré som prežila v štátnej ambulancii, budem už asi navždy považovať za svoje profesionálne najkrajšie obdobie. Bolo plné môjho osobného profesionálneho progresu, kolegiality a dobrej atmosféry v práci. Skončilo ako veľa vecí v živote, ako keď milujete presne tento parfém a presne tento sa prestane vyrábať… Séria krokov manažmentu nemocnice, ktoré boli urobené počas prvej vlny pandémie v duchu „načo sa pozerať dopredu a zohľadňovať dlhodobé potreby veľkej nemocnice, teraz je predsa pandémia“ nás s kolegyňou pripravili o priestory v ktorých sme pracovali. Nebolo nám predstavené žiadne adekvátne náhradné riešenie, len samé provizóriá. Situácia pre nás bola bezvýchodisková, neboli sme absolventky, ale lekárky s dlhoročnou praxou a zaslúžili si minimálne dôstojné priestory na vykonávanie našej, pre spoločnosť prínosnej práce.  Situáciu sme vyriešili výpoveďou. Veľká nemocnica ostala a doteraz je bez pneumológa.

Stála som pred dilemou. Pôjdem robiť do siete polikliník, ktorá hľadá pneumológa? Nedokážem pracovať systémom pásovej výroby.. to je cesta, ktorá je pre špecialistu v akomkoľvek internom odbore asi to posledné, čo kedy chcel. Časový tlak a povrchnosť, to je v internej medicíne začiatok konca. Takže to bolo no go.. A preto som urobila nesmierne vážne rozhodnutie, začať pracovať ako neštátny ambulantný lekár. Myslím, že keby ma na tejto ceste nebola podporila rodina, hlavne otec zdatný v ekonomike a technológiách, nikdy by som po nej nevykročila. A hlavne nie v časoch pandémie. Už prvé kroky boli ako po črepinách. Čakanie na zmluvy s poisťovňami,  obiehanie úradov, hygienikov, samosprávy a Úradu pre dohľad bolo ozaj napínavým zážitkom. Bolo treba zohnať priestory, ktoré by splnili náročné podmienky hygieny na pneumologickú ambulanciu. Našťastie som narazila na skvelý prístup družstva lekárov, ktoré spravuje jednu z petržalských polikliník. Takú ochotu a láskavosť som dlho nezažila a aj vďaka nim ambulancia vôbec existuje a verím, že nielen pre mňa, aj dôstojne vyzerá. Nákup prístrojového vybavenia pre pneumologičku zvyknutú robiť viac než len bazál je tiež ťažká úloha. Na prístroje išlo okolo 30 tisíc. V nemocnici som bola roky zvyknutá na systém PACS, cez ktorý si môžu nemocnice vymieňať obrazové štúdie pacientov, RTG, CT, MR. Bola som zrazu bez tejto možnosti. Snažila som sa namotivovať RTG pracovisko polikliniky, aby tento systém zakúpilo. Kolega ktorý pracovisko prevádzkuje mi odkázal, že licencia by sa mu finančne nevrátila. Tak som musela za 1500 E zakúpiť licenciu pre ambulanciu, aby som si mohla vymieňať súbory aspoň s niektorými nemocnicami. Kvalita práce je celkom inde, keď si viem nálezy pacientov aj vizuálne predstaviť.  Nebudem tu k týmto nákupom publikovať detaily, ale teda toľko adrenalínu som dávno nezažila.  Zohnať zdravotnú sestru, ktorá je sympatická, slušná, asertívna, rýchlo sa učí a má nervy zo železa, tiež nie je med lízať. Ale aj to sa nejako vyriešilo, myslím si že uspokojivo.  Spätne hodnotím komunikáciu s hygienou a samosprávou ako relatívne konštruktívnu, s poisťovňami to bol miestami masaker, hlavne niektoré situácie. Blížil sa termín otvorenia ambulancie a jedna zo zmlúv napriek X krát opakovanému ústnemu prísľubu nebola podpísaná. Ostávalo len niekoľko dní do otvorenia. Potom, čo som už na sebe pozorovala všetky príznaky psychosomatických chorôb som sa uchýlila k zúfalému riešeniu a zavolala do onej zdravotnej poisťovne na bežnú smrteľnícku infolinku. Ukázalo sa to ako jackpot. Zistila som vďaka sympatickému mladému mužovi, že zmluva je hotová, akurát leží jednej dáme na stole s heslom „maňána“. Takže sa veci potom pohli.

A poďme teda k tomu podnikaniu. Keď som bola medička, často som si predstavovala, že mám svoju lekársku prax. Všetko je tam pekné, čisté a nové. Ľudia tam chodia radi, lebo ja som milá a práca ma baví a oni to vidia a cítia. Keďže je záujem o moju prácu a mám veľa pacientov, darí sa mi aj komerčne (to sme ešte stále v tom sne, ok?). Mám teda pocit sebestačnosti, profesného naplnenia a spoločenského ocenenia.. A teraz poďme k realite. Robím nedostatkovú špecializáciu a nalejme si čistého vína, onedlho takou už bude každá, ktorá sa väčšinou vykonáva na zmluvy s poisťovňami. Logicky by teda vychádzalo, že by som sa mala mať dobre, keď som jedna z mála. Omyl.. Lekár podnikateľ si nemôže určiť ceny, ktoré požaduje za svoje výkony a ktoré by odrážali jeho náklady a zodpovednosť. Ceny, za ktoré robí, sú diktátom poisťovní. Tie sú raz za čas upravené dobrým smerom, keď nastane nejaký kompromis, ktorý vyrokuje buď Združenie ambulantných poskytovateľov (ktorého som našťastie členom) alebo odborná spoločnosť. Z toho sa ale človek teší len dovtedy, kým v tom nezačne vedieť trocha chodiť. Potom pochopí, že keď mu niekde poisťovne pridajú, niekde mu rovno nezabudnú ubrať. Ceny nadiktované poisťovňou by boli niečo ako dobrý vtip, keby ich neplatili mne a ja by som z nich nemala platiť seba, sestričku a ostatné náklady (účtovník, právnik, energie, mobil, spotrebný materiál, nájomné priestorov, rôzne kurzy, ktorými je legislatívne podmienené fungovanie ambulancie atď.). Len aby mal čitateľ orientačnú predstavu: napr. komplexné vstupné vyšetrenie, ktoré urobím za cca 20-30 minút, je podľa jednej  poisťovne hodné 9,30 E. Kontrolné vyšetrenie (cca 15-20 min) 5,36 E! Spirometria (vyšetrenie pľúcnych funkcii) ktorú robím na cca 20 tisícovom prístroji je hodná 4,05 E. Keď tieto informácie poviem nejakému spolužiakovi z gymnázia, ktorý úspešne podniká v inej oblasti, chytá sa za hlavu. Za tým mu hneď napadne: „musia Ti ten rozdiel doplatiť pacienti!“ To je krásna myšlienka. Keby sa u nás nerazila teória že všetko je zadarmo. Nemôžem dať ľuďom bez toho, aby som sa pohybovala na hrane zákona, zaplatiť alebo priplatiť nič k tomu, čo majú zmluvne garantované poisťovňou. To, že ja za to dostávam smiešne platby, nereflektujúce zďaleka reálnu cenu mojej práce, nezaujíma nikoho. Nemôžem si vypýtať peniaze za prednostné vyšetrenie, lebo aj to je u nás nelegálne. Veľké centrá, ktoré zamestnávajú recepčnú, viacero sestier, pomocného personálu, by si mohli finančne nárokovať za nadštandard. Ja ako lekár s jednou sestrou? Ťažko. Každý by sa hneď do mňa obul. A to nehovorím o tom, že narozdiel od všeobecných lekárov nedostávajú špecialisti tzv. kapitačné platby, teda platbu „na hlavu“ mesačne za každého pacienta. Nemám teda pre prípad dlhšej práceneschopnosti žiadnu záruku príjmu. Rovnako dovolenky… musíme vytvoriť rezervu za cca 10 mesiacov, aby sme si mohli dovoliť ochorieť, ísť na operáciu, dostať COVID, alebo vziať rodinu v lete k moru Nehovoriac o tom, že zo zákona sa ako lekár musím vzdelávať a raz za 5 ročný cyklus vykázať počet nazbieraných kreditov. Aj na špás ako kongres alebo kurzy si teda musím vopred „našetriť“.  Smutnosmiešny je aj fakt, že za rovnaké vyšetrenie dostanem od každej poisťovne inú sumu. Lebo niektoré z nich skrátka určiité položky z princípu nehradia. A potom sú ešte perly, ako „nepovolená kombinácia výkonov“. Aby ste si vedeli predstaviť.. vyšetrujem pol hodiny pacienta prepusteného po ťažkom covid zápale pľúc. Urobím všetky potrebné postupy a v závere sa dohodneme, že mu vypíšem návrh do kúpeľov. Nemôžem ho ale „vybodovať“ v ten istý deň, lebo sa môže bodovať len samostatne. Takže buď si robím zoznam domácich úloh na ďalšie ráno, alebo prichádzam o peniaze.  Viem, aj človek čo má stolársku dielňu nezarobí, ak je na dovolenke. Ale v čase, keď pracuje, dostáva za svoju prácu cenu, v ktorej sú zarátané jeho náklady a marža. Neviem, ako inak to nazvať, ako nespravodlivosť a nekonečný zdroj frustrácie pre ambulantných lekárov. Nás je málo, pacientov priveľa. Mechanizmus financovania nás tlačí robiť veľa vyšetrení za čo najkratší čas. Podliezať medicínske a etické štandardy. Robiť zo seba človeka pri páse. Pritom nesieme zodpovednosť za pacientov život a zdravie. Nervózni sú potom pacienti, lekári aj sestry. Ja som to aj chcela skúsiť, aké to je „naháňať čísla“. Ale viedlo to u mňa k takému vyhoreniu, že som skončila u psychologičky. Povedala som si, že už kvôli vlastnému zdraviu budem na vyšetrenie objednávať ľudí len toľko, koľko zodpovedne zvládnem vybaviť. U mňa je to  fyzicky 15-20 pacientov. Viac pri najlepšej vôli vybaviť nedokážem v takej kvalite, aby som si za tým odborne aj forenzne mohla stáť.  Ďalšou samostatnou kapitolou sú tzv. hodnotiace parametre poisťovní, vybrané ukazovatele, ktoré kvartálne poisťovne percentuálne ohodnotia a vyrátajú Vám, „na koľko percent plníte“. Od tohto výsledku závisí, aká vysoká bude tzv. pripočítateľná položka, ktorá sa Vám priráta k niektorým výkonom. Hodnotiace parametre, ktoré absolútne kvitujem, sú napr. používanie e receptu, elektronického vyúčtovania, nazerania do tzv. liekovej karty (aby som vedela, že to čo Vám predpisujem Vám už nepredpísal iný doktor, alebo že sa Vaše lieky navzájom „nepobijú“), u jednej poisťovne je to napr. aj využívanie elektronických podaní, alebo nazeranie do laboratórnych výsledkov pacienta, ktoré mal robené inde ako u mňa. Toto všetko beriem, pomáha to reálne usporiť a má to rácio. Čomu už rozumiem menej, sú parametre ako „náklady na pacienta“, „počet kontrol pacienta“ a podobne. Napríklad u jednej poisťovne mi kontinuálne klesá plnenie parametrov, nakoľko ma vyhľadávajú najťažší astmatici, ktorí potrebujú biologickú liečbu. Mám s jej podávaním skúsenosti a vidím, ako od základu mení život pacientom k lepšiemu. Takisto mi parametre klesajú za to, že pacientom, ak vyhodnotím, že je to potrebné, dávam robiť rôzne ďalšie vyšetrenia. Ja nevymažem 5 rokov internej kliniky zo svojej minulosti a ak mám vážne podozrenie, že pacient má fibriláciu, cukrovku o ktorej sa nevedelo, alebo podozrivý nález na štítnej žľaze, neviem sa tváriť, že ma to nezaujíma. Pacientom celú svoju vyše 16 ročnú prax predpisujem len tie lieky, ktoré ich zdravotný stav vyžaduje. Rovnako je to s indikovanými vyšetreniami. Pracujem so živým pacientom, to nie je auto, kde môžem privrieť oči a objednať lacnejšie pneumatiky, natankovať lacnejšiu naftu.

Toto podnikanie patrí medzi najnevďačnejšie aktivity vôbec. Keď sa ma opýta mladá kolegyňa z kliniky, aké to je? Páči sa Ti vlastná prax? Dá sa to? Moja odpoveď znie: ak ako rodina dokážete zvládnuť Tvoju prácu v nemocnici a ustáť to, že ako žena aj slúžiš, tak nech Ti podobné veci ani nenapadnú. Zarobíš oveľa viac ako ja, nenesieš podnikateľské riziko, zodpovednosť za zamestnanca a nie si rukojemníkom poisťovní. Môžeš robiť „len“ medicínu, tak si to prosím váž. Nové špecializované ambulancie postupne vymiznú, resp. tie čo by mali zmluvy s poisťovňami. Ostanú len tie nezmluvné, kde si pacient platí každé vyšetrenie a predpísaný liek. Čo by sa s tým dalo urobiť? Je niekoľko možností.. reálne naceniť výkony zo strany poisťovní by bol pekný začiatok. Pokiaľ na to nemáme, tak nech sa konečne stane to, čo v SR počujeme len pred voľbami. Definujme nárok pacienta!!!

Ak budeme vedieť, čo je štandard, môžeme zadefinovať nadštandard a povedať nahlas, že ten si buď doplatí pacient, alebo sa bude musieť pripoistiť. A ešte by tu bola posledná možnosť. Nech poisťovne umožnia, aby mali pacienti nezmluvných lekárov hradenú aspoň liečbu. V mnohých prípadoch by si pacient radšej zaplatil za vyšetrenia, hovoríme o desiatkach eur a bol pritom vyšetrený do niekoľkých dní, v kľude, bez stresu a časového tlaku. Prečo by si ale mal platiť za lieky, keď roky odvádza do poisťovní, nechápem..

Medicína patrí medzi najkrajšie odbory, v akých sa dá pracovať. Lekár a sestra majú duchaplnú a veľmi potrebnú prácu a počas svojho pôsobenia zažijú mnohokrát skutočný pocit satisfakcie a docenenia. Je ale náročné z krásneho pocitu uživiť rodinu, nakúpiť prístroje a platiť na poliklinike nájom. Ak naša krajina nebude vedieť vytvoriť mladým lekárom motivujúce podmienky v privátnom ambulantnom sektore, budeme sledovať jeho postupné vymieranie.  Som rockerka, asi preto sa mi teda vynára z pamäti skladba od Megadeth – Countdown to Extinction…

 

 

Teraz najčítanejšie

Katarína Dostálová

Dobrý deň, som pneumologička a dvojnásobná mama, ktorá pôsobí v neštátnej ambulantnej sfére a napriek tomu ešte žije. Snažím sa robiť si svoju robotu, občas vzdelávať laikov, občas kolegov a celospoločensky sa snažím upozorniť na podmienky, v ktorých sa nachádza špecializovaná ambulantná starostlivosť na Slovensku. Tento blog tým pádom nie je pre slabšie povahy..