Štrajková pohotovosť lekárov: oprávnený krok či zneužitie pandémie?

Začiatkom apríla vyhlásilo lekárske odborové združenie (LOZ) štrajkovú pohotovosť. Nejednalo sa o prekvapenie ani o nečakaný krok. Lekári totiž už počas pandémie opakovane deklarovali, že pokiaľ sa ich požiadavky nebudú riešiť, tak od slov pristúpia k činom.

Zástupcovia LOZ na tlačovej besede (https://bit.ly/3vui1Ly) obhajovali svoje kroky vážnosťou problémov v zdravotníctve a nečinnosťou pri ich riešení. Odborári spomínali prepracovanosť, nakoľko ich má chýbať veľký počet ako aj lepšie platové podmienky v iných krajinách, ktoré lákajú (nie len) mladých lekárov.

Svoje požiadavky formulovalo LOZ v štyroch nasledovných bodoch:

• Systémové riešenie miezd nemocničných sestier a nemocničných lekárov, odrážajúc situáciu v krajinách V4
• Systém financovania nemocníc, aby neboli nútené liečiť pod náklady.
• Podpora lekárskych fakúlt aby mohli produkovať viac kvalitných slovenských lekárov a reforma následného vzdelávania lekárov
• Pomerné zvýšenie personálneho a priestorového zabezpečenie v nemocniciach na tých oddeleniach, ktoré majú prebrať zdravotnú starostlivosť o pacientov zo zrušených oddelení či nemocníc

Reakcia na tlačovú besedu LOZ na sebe nenechala dlho čakať a v médiách ste mohli zachytiť veľké spektrum reakcií.  Od súhlasu, cez spochybnenie toho, že nám chýbajú lekári až po označenie, že ide len o snahu „vytĺcť“ viac zdrojov na platy.

Ako to v skutočnosti je? Je štrajková pohotovosť  LOZ oprávnená, či ide len o zneužitie situácie po pandémií, kedy sme celá krajina videli ako kľúčoví sú zdravotníci? Máme v skutočnosti málo zdravotníkov, či ide o skreslenie informácií?  Aby ste si mohli spraviť názor, pripravil som tento blog, v ktorom sa dočítate:

• či máme málo zdravotníkov a ako sa vyvíja ich počet
• ako vplýva neefektivita v sektore na potrebu zdravotníkov
• ako sme na tom platovo v porovnaní s Českom

Blog je dlhý, približne na 15-20 minút čítania. Odpovedá však takmer na všetky kľúčové otázky ohľadom problematiky a verím, že poslúži aby ste si na situáciu mohli spraviť vlastný názor.

1. Chýbajú nám zdravotníci?

Aj keď je odpoveď na túto otázku pre väčšinu ľudí v sektore úplne jednoznačná, verejne dostupné dáta môžu bez správnej interpretácie čitateľov zneistiť. Prečo?

Napriek tomu, že odborové združenia (lekárov, sestier a pôrodných asistentiek či záchranárov) ako aj poskytovatelia zdravotníckych služieb hlásia narastajúci nedostatok personálu, oficiálne štatistiky Národného centra zdravotníckych informácií (NCZI) kreslia iný obraz.

NCZI každý rok zbiera od spravodajských jednotiek (t.j. všetci poskytovatelia v krajine) počet personálu, ktorý v nich pracuje. Ak sa pozrieme na ročný prehľad tohto zisťovania, tak zistíme, že celkový počet zdravotníkov v krajine rastie. Obzvlášť v skupine lekárov, farmaceutov, ale za posledné roky aj medzi sestrami.

Tabuľka 1: Počet zdravotníkov, vybrané povolania, 2004 – 2020

Zber dát NCZI má svoje limitácie a je pravda, že rok 2020 by sa asi nemal rátať, nakoľko počas zberu bol vyhlásený núdzový stav a rástla vlna pandémie, čo malo vplyv na nižšiu mieru odchodov zo sektoru (napr. do dôchodku).

Ak však k týmto číslam priradíme nejaký indikátor produkcie, aby sme si vývoj personálu dali do kontextu, tak trendy vyzerajú úplne jednoznačne.

Nasledovný diagram ilustruje počet dní, ktoré trávime ročne v nemocnici (tzv. ošetrovacie dni). Ako si môžete všimnúť na modrej čiare, ich počet postupne, každý rok klesá. Medzi rokmi 2015 a posledným pred pandemickým rokom – 2019 to bolo napríklad o 4,5%. Šedé stĺpce zobrazujú počet sestier, ktoré boli dostupné v sektore každý z rokov. Ich počet za rovnaké obdobie jemne narastá, čo indikuje postupne nižšiu potrebu ošetrovacieho personálu.

Diagram 1: Počet ošetrovacích dní a počet sestier, 2007 – 2020*

Zdroj: NCZI (2007 – 2021); *rok 2020 zaznamenal neštandardný pokles kvôli pandémií

Je tento graf jedným z dôkazov, že počet zdravotníkov sa u nás so zreteľom potreby starostlivosti stabilizuje? Je takéto porovnanie korektné?

Nie, určite nie. Nie len kvôli tomu, že sú v ňom zarátané všetky sestry, čiže aj tie čo pracujú na ambulanciách. To by až taký rozdiel nespravilo, nakoľko pomery medzi ústavnou a ambulantnou starostlivosťou sú u nás pomerne stabilné, len verejne dostupné dáta v taktom členení sú až od roku 2016.

Dôvodov, prečo sa takýmto matematickým porovnaním nevieme dopracovať k tomu, či máme dosť pracovníkov je vskutku mnoho. Vo všeobecnosti platí, že sa potreba v zdravotníctve sa ťažko „meria“. Ak by sme chceli férovo odhadnúť dopyt, tak by sme museli mať platné štandardné diagnostické a terapeutické postupy (ŠDTP) a stanovené maximálne čakacie doby na všetky výkony. Ani jedno ani druhé nemáme. Prvé by povedalo na čo máme nárok a druhé by to kvantifikovalo. Tak by sme vedeli že „nestíhame“ a vedeli by sme odhadnúť koľko personálu, financií či techniky potrebujeme aby sme rezervu dohnali.

Je pravda, že ŠDTP sa postupne pripravujú a čakacie doby zadefinovalo ministerstvo zdravotníctva ešte v roku 2009 vyhláškou (č. 412/2009). Jedná sa však len o 14 výkonov, zväčša elektívneho charakteru (výmena TEP kĺbu, či operácia katarakty). Zachytávajú len teda minimálny podiel celkového dopytu po starostlivosti v krajiny.

Nevieme teda tieto nástroje využiť aby sme si dopočítali potrebu personálu, či dnes, alebo v budúcnosti.

Ako teda vieme overiť či nám chýbajú zdravotníci?

Jediná možnosť ako čo najviac zobjektivizovať počet personálu je pozrieť sa na medzinárodné porovnania, alebo ak sú dostupné dáta, dáta o nedostatku personálu. Nerád predbieham, ale obe štatistiky hovoria jasne. Zdravotníkov je nedostatok, ktorý sa časom zhoršuje.

Ak sa totiž pozrieme na medzinárodné porovnávanie počtu personálu na 1 000 obyvateľov, ktoré robí OECD, tak Slovensko patrí do ľavého dolného kvadrantu. Okrem nás sem patrí Rumunsko, Poľsko či Maďarsko a spoločne máme  podpriemerný počet lekárov aj sestier (na iné povolania sa štatistika nezbiera).

Diagram 2: počet lekárov a sestier na 1 000 obyvateľov

Zdroj: OECD (2021)

Áno, medzinárodné porovnávania vyžadujú opatrnú interpretáciu, nakoľko každý jeden systém je niečím špecifický. Rozsahom služieb či kompetenciami. Našťastie sa v roku 2019 vykonalo štatistické zisťovanie nedostatku zdravotníkov na Slovensku. Zber dát zrealizovalo NCZI. Spravodajských jednotiek sa spýtalo jednoduchú otázku: koľko zdravotníkov vám chýba to optimálneho prevádzkového stavu?

Výsledky sú zobrazené na nasledovnej tabuľke, z ktorej je zrejmé, že už pred pandémiou nám chýbali stovky zdravotníkov. Nie sú to teda len medzinárodné porovnania, ale aj „naše“ vlastné data.

Tabuľka 2: Prehľad chýbajúceho personálu v roku 2019

V roku 2019 som ešte pôsobil na Inštitúte zdravotnej politiky a spolu s kolegami sme aj na základe tohto zberu NCZI a údajov o počet študentov a veku lekárov domodelovali ako sa bude deficit personálu vyvíjať v čase. Mali sme viaceré scenáre. Negatívny, ktorý rátal že zdravotníci pôjdu najneskôr v 65ke do dôchodku si môžete pozrieť na nasledovnej tabuľke.

Sestry predstavujú obzvlášť rizikovú skupinu. Ich deficit sa v negatívnom scenári viac ako z trojnásobí oproti roku 2019 a bude predstavovať takmer tretinu potrebných sestier v sektore.

Tabuľka 3: Prehľad chýbajúceho personálu (sestry a lekári) od roku 2025 (negatívny scenár)

Ako je teda možné, že počas pandémie rástol počet zdravotníkov?

S najväčšou pravdepodobnosťou to bolo tým, že mnohí v dôchodkovom veku odložili zaslúžené kariérne voľno. Či to bolo núdzovým stavom, alebo tým, že chceli pomôcť počas krízy, to nevieme. Naše zdravotníctvo však stojí a padá (ako vidno na týchto tabuľkách) často na skúsených zdravotníkoch a na tom, že robia, aj keď už nemusia.

Neveríte? Nasledovný graf zachytáva priemerný vek lekárov podľa odborností. Ako si môžete všimnúť, práve u lekárov prvého kontaktu, ktorí sú často najkľúčovejší kontakt poistenca, je viac ako 40% personálu vo veku 60 a viac rokov.  Väčšina iných, nelekárskych, profesií je na tom bohužiaľ obdobne.

Zdroj: Slovenská lekárska komora (2018); ; Revízia výdavkov v zdravotníctve 2 (2019)

Nie je časť potreby zdravotníkov spôsobená neefektivitou nášho systému?

Jednoznačne áno. Slovensko má nadspotrebu starostlivosti. Minimálne na strane objemu, ako zachytáva diagram nižšie, ktorý sa pozerá na počet návštev u lekára na obyvateľa za rok 2019. Slovensko kraľuje tomuto rebríčku.  Logická implikácia teda je – ak by sme mali menej návštev, stačilo by menej zdravotníkov, či?

Diagram 4: Počet návštev lekárov v ambulanciách na obyvateľa (2019)

Zdroj: OECD (2021)

Zjednodušene povedané, áno. Mnohé návštevy u nás sú sociálneho charakteru, „ahoj-čau“ návštevy či zbytočné návštevy kvôli receptom či drobným problémom, ktoré si nevyžadujú návštevu lekára. Nerozprávame sa však o desiatkach percent. Ak tak, tak len o jednotkách, a aj to až jedného dňa, keď sa rozšíria kompetencie a personálne doplnia ambulancie. Ako je to možné?

Tesne pred začiatkom pandémie sme na MZ SR pripravovali nacenenie nového zoznamu výkonov. Zoznam výkonov používajú lekári keď si idú vyfakturovať starostlivosť zdravotným poisťovniam. Každý výkon má svoje body, cenu, ale aj čas, ktorý by mal zdravotník stráviť s pacientom, aby mu poskytol kvalitnú starostlivosť. Po rokoch debát sa na MZ SR pripravil nový zoznam, predložený odbornými spoločnosťami tak aby výkony rešpektovali súčasné štandardny medicíny.

Keď sme si napárovali koľko výkonov spraví priemerný lekár a koľko času by mu tie výkony mali zobrať, tak záver bol, že sme mali špecializácie, kde by ordinačné hodiny museli byť 20 hodín denne.

Bez žartu. Ako je to možné?

Dva dôvody. Nakoľko dnešný zoznam výkonov obsahuje často mizerne platené výkony, tak sa „kódujú“ spoločne, aby lekár dostal zaplatené za svoju prácu. Pri internistických klastroch to však aj tak bolo často veľmi mizerné.

Druhý dôvod je cyklický vzťah medzi dostupnosťou zdravotníkov a zdravotným stavom populácie.

Čím menej zdravotníkov je, tým menej času môžu stráviť s pacientom (a preto musia často skracovať dobu vyšetrení na úplne bazálne minimum). Často sa stáva, že stav podliečených alebo neskoro diagnostikovaných pacientov sa výrazne zhorší, a tým sa vytvára ďalší tlak na zdravotníkov. Lekári sú ešte viac preťažení, nestíhajú sa už vôbec venovať pacientom tak ako by chceli a potrebovali, a posúvajú preto pacientov k iným špecialistom. Takýmto spôsobom sa vytvára nešťastný začarovaný kruh,  ktorý sa sám nepresekne.

Nakoľko sa nevedú čakacie doby a nemáme zadefinovaný „nárok“, tak to bežní občania nevedia posúdiť. Človek totiž nevie posúdiť kvalitu zdravotnej starostlivosti, len kvalitu poskytovania starostlivosti (ako je napr. usmiaty personál či pekné priestory). Pokiaľ nemáme ani len tie čakacie doby, tak sa tento jav už vôbec nedá pozorovať a výsledky tohto začarovaného kruhu pozorujeme vo forme zlých výsledkov liečby Slovenska v medzinárodných štatistikách.

Ak by ste chceli dôkaz, stačí si pozrieť štatistiku ambulantne odvrátiteľných hospitalizácií, čo sú také, kde ak by boli pacienti dobre liečení v ambulanciách, neskončia v nemocnici. Slovensko – krajina s najvyšším počtom ambulantných návštev –  je štvrtá najhoršia v tomto indikátore.

Chýbajú nám teda zdravotníci?

Ak sa teda vrátime k pôvodnej otázke, či nám chýbajú zdravotníci, tak odpoveď je áno.

Aj keď existuje priestor na zlepšenie procesov a efektivity, deficit pracovníkov je tak výrazný, že má výrazný dosah na kvalitu starostlivosti. Situácia sa pravdepodobne bude ďalej zhoršovať, pokiaľ niekto tento začarovaný kruh nepresekne. Aj preto osobne podporujem iniciatívu odborových zväzov. Nie len ako analytik, ale hlavne, ako pacient.

2. Sú na tom mzdy zdravotníkov tak zle, že je potreba štrajku?

V médiách ste možno zachytili, že mnohí komentovali požiadavku odborov o dorovnanie platov tým, že zdravotníci majú dobré mzdy a sú proste „chamtiví“. Požiadavka o navýšenie miezd je len jedna z mnohých, s ktorými prišli z LOZ. Je to ale tá, ktorá sa dá „vyriešiť“ najľahšie.

Mzdy pracovníkov ovplyvňuje primárne tzv. platový automat, ktorý vyplýva zo zákona. Je to mechanizmus, ktorý je viazaný na priemernú mzdu v hospodárstve dva roky spätne a každý rok sa teda na základe zákonom určeného koeficientu navýšia zdravotníkom mzdy. V roku 2022 sa navýšila zdravotníkom v nemocniciach mzda o nárast priemernej mzdy z roku 2020, čo je (+- pár doplatkov) 3,8-4% nárast. Aj keď platový automat neplatí pre ambulantný sektor, v rámci rozpočtovania sa im tam porovnateľné % zarátajú taktiež, aby to neskôr mohli poisťovne pretaviť do vyšších limitov na ďalší rok.

Aj keď bol platový automat analytikmi vnímaný negatívne (všetci dostali rovnako, kde je priestor na odmeňovanie najlepších), tak pomáhal držať výdavky v sektore pod kontrolou. Jednoducho tým, že každý rok zastropoval navýšenie miezd a „bolo po vyjednávaní“.  Problém však nastal tento rok, kedy sa naraz spojili dva javy:

1. Platový automat priniesol menej ako 4% nárastu, nakoľko reflektoval navýšenie priemernej mzdy medzi rokmi 2019 a 2020 (podľa zákona 578/2004), pričom inflácia je vyššia ako táto suma. Len pre ilustráciu, predchádzajúce roky mali 8 a 6% nárasty.
2. Okolité krajiny počas pandémie výrazne navyšovali mzdové prostriedky do sektoru. Poľsko, Maďarsko ale aj Česko navýšili svoje koeficienty, čo otvorilo „nožnice“ medzi našimi a ich podmienkami. Nasledovný graf ilustruje dopočítanú priemernú mzdu lekára a sestry v Česku a na Slovensku.

Myslím, že to nepotrebuje ďalší komentár a LOZ má pravdu. „Nožnice“ sa otvárajú. To, že v Čechách dostane zdravotník vyššiu mzdu za menej práce (lebo ich je pomerovo viac) celú situáciu ešte zhoršuje. Nie je preto prekvapením, že okolité krajiny sú čoraz viac a viac atraktívne pre našich zdravotníkov.

Diagram 5: Priemerná hrubá mzda lekári a sestry Slovensko a Česko

Zdroj: NCZI, ÚZIS (2011-2022); mzdy sú vrátane všetkých príplatkov a za ústavnú starostlivosť (mzdy v ambulantnej starostlivosti sú rozpočtované podľa koeficientov platných v ústavnej, bez príplatkov.; v praxi si však ambulancie vyplácajú ešte nižšie mzdy, a to kvôli optimalizácií odvodov).

Prečo teda nemocnice nenavýšia mzdy?

V normálnom, fungujúcom a dofinancovanom zdravotníctve by sme niečo ako platové automaty v zákone nepotrebovali. Poskytovatelia by si vedeli na základe tržieb od poisťovní dovoliť platiť konkurenčné mzdy, a nepotrebovali by sme tvrdú reguláciu.

Naše nemocnice sú však až na výnimky hlboko zadlžené a priestor na navyšovanie platov proste nemajú. V súčasnosti prebieha ďalšie kolo oddĺženia, pričom už dnes je zrejmé, že nebude posledné (ako zachytáva vývoj dlhu v diagrame 5). Dofinancovanie nemocníc a urýchlená kultivácia systém platieb DRG sú tiež dve zo štyroch požiadaviek LOZ. Sú to teda plne korektné požiadavky.

Diagram 6: Stav dlhu po splatnosti v sektore a oddĺženia od roku 2003

Je štrajková pohotovosť a prípadný štrajk adekvátne riešenie?

Nie som fanúšik ultimát. Ale za mňa osobne je.

Šéf lekárskych odborov p. Visolajský bol počas pandémie členom viacerých poradných orgánov na úrade vlády. Ak s takým „výtlakom“ nedokázal aj s kolegami presvedčiť kompetentných (nehovoriac o tom, že šéfka sesterských odborov p. Kavecká je dokonca poslankyňa parlamentu za OLANO),  tak už žiadne iné možnosti asi neexistujú.

Požiadavky LOZ sú korektné a oprávnené a teší ma, že minister Lengvarský povedal, že do konca júna nájdu riešenie (https://bit.ly/3jMlUGr), nakoľko ak by sa tak nepodarilo a vstúpilo by sa do otvoreného štrajku, odborári by „vyštrajkovali“ násobne viac, ako požadujú teraz.

To, že LOZ počkalo, kým sa pandemická situácia zlepšila a nevyužili situáciu keď sme mali preplnené nemocnice covidovými pacientami svedčí len o tom, že nejde o pokus-omyl oportunistickú iniciatívu, ale o plánovanú a serióznu požiadavku.

Štrajkovú pohotovosť LOZ osobne ako častý pacient ale aj ako analytik podporujem. Nie je to totiž o lekároch a ich požiadavkách. Celá iniciatíva je to o tom aby nás mal kto jedného dňa liečiť. Je to o nás všetkých, a preto zdravotníkom držím palce a verím, že sa do leta s ministerstvami dohodnú.