Trhový mechanizmus zdravotných poisťovní v Holandsku, časť 2 porovnania zdravotnictva SK a NL

Veľmi dobre si ešte pamätám na situáciu, keď som mala v 80. rokoch po prvýkrát možnosť vycestovať na západ, do Holandska. Hneď v prvý deň som sa rozhodla ísť do potravinárskeho obchodu kúpiť si na raňajky môjho obľúbeného mliečneho produktu – Miláčika. Zvyknutá na jednoduchý výber jogurtových produktov v našich vtedajších predajniach – buď ho mali alebo nemali – bolo vtedy pre mňa nemožné si vybrať z obrovského množstva ponúkaných jogurtových produktov, v rozličných cenových úrovniach, chutiach a obsahu. Vrátila som sa s prázdnymi rukami.

Odvety sa situácia na Slovensku zmenila a neuveriteľne bohatý sortiment mliečnych výrobkov ako aj ďalších potravinárskych produktov, tovarov a služieb je už každodennou samozrejmosťou, presne tak ako je to v Holandsku. Občania pokladajú veľký vyber tovarov a služieb ako znak blahobytu; každý z nás si želá veľké možnosti výberu tovarov a služieb, aby sa mohol v konečnej fáze dobrovoľne a podľa svojich vlastných kritérií rozhodnúť pre kúpu toho svojho produktu. Monopol a silná regulácia nikdy nebola efektívna, keď sa nebolo s kým a s čím porovnávať a tým aj súťažiť. Nebola tým umožnená možnosť napredovať byť v progrese a poskytovať vyššiu kvalitu pridanej hodnoty tovarov a služieb. Avšak aj keď sa silná trhová ekonomika vo väčšine oblastí na Slovensku podstatne rozvinula,v jednej oblasti ešte stále zaostáva. Tou oblasťou je výber zdravotnej poisťovne.

Kritéria výberu zdravotnej poisťovne v Holandsku

Holandsko s vyše 17 mil. obyvateľov má v súčasnosti 42 súkromných zdravotných poisťovní; každá z nich poskytuje množstvo rozličných balíkov kompenzácií a služieb. Väčšina Holanďanov sa každoročne venuje dokladnému premysleniu, či to jeho poistenie je ešte stále aktuálne, či sa niečo v jeho situácii, alebo v ponuke tej jeho poisťovne nezmenilo. Na  základe svojich vlastných individuálnych kritérií sa potom pred koncom roka rozhodne, či svoju poistku zmení; do 31. januára nasledujúceho roka má vždy možnosť prejsť do inej poisťovne.

Najpodstatnejšie kritériá, ktoré pri výbere zdravotnej poisťovne uplatňujú sú výška mesačnej prémie, či tá alebo oná nemocnica má s príslušnou poisťovňou zmluvu a ktorá špecifická starostlivosť by mala byť klientovi ponúknutá. Napríklad, ak má niekto sedavé zamestnanie a má sklon ku krčným alebo chrbtovým problémom, bude si chcieť vybrať poisťovňu, ktorá má vo svojom balíku služieb fyzioterapeuta, ktorý je špecializovaný na riešenie špecifického problému poistenca. Avšak pozor, aj príslušný fyzioterapeut musí byť zapojený do profesionálneho združenia zvolenej skupiny fyzioterapeutov s ktorou by mala tá jeho zdravotná poisťovňa zmluvu. Taktiež musí vyhovovať počet výkonov, ktoré môže každá poisťovňa poskytovať rozdielne. Treba vedieť, že napr. niektoré poisťovne poskytujú ročne len 3, 6 alebo 10 výkonov, resp. preplácajú len určitú finančnú časť; tá sa môže poskytovať  od 100%, 80% alebo nižším podielom kompenzácie. Každý poistenec venuje výberu poisťovne veľa času a tiež relatívne hlbokej prieskumnej činnosti, aby našiel tú pre neho správnu,  vyhovujúcu zdravotnú poisťovňu.

 Rozsah zdravotného poistenia na Slovensku

Reforma zdravotníctva na Slovensku, ktorá vstúpila do účinnosti už pred 16 rokmi, zaviedla systém verejného zdravotného poistenia a systém pripoistenia. Avšak značná časť populácie má doteraz predstavu ze každý občan ktorý si platí poistenie, má nárok na všetko a že všetky úkony v zdravotníctve by mali byť bezplatné. Taktiež vládne predstava, že je možnost dobrvoľného poistenie, realita je ovšem taká, že nie je, lebo to poistovne neponúkaju, aj ked môžu.  (https://www.udzs-sk.sk/wp-content/uploads/2022/04/TS-prieskum-o-U%CC%81DZS-final.pdf)

Občan na Slovensku má výber z dvoch druhov poisťovní; verejnej, ktorú reprezentuje Všeobecná zdravotná poisťovňa a dvoch súkromných, ktorými sú Dôvera a Union. Verejné zdravotné poistenie rozlišuje povinné poistenie a dobrovoľné poistenie. Povinné poistenie zahrňuje v plnom rozsahu hradenie preventívnych prehliadok a neodkladnej zdravotnej starostlivosti, ktorá predstavuje všetky zdravotné úkony, ktoré:

• vedú k zisteniu choroby
• sú poskytnuté pri liečbe diagnostikovanej choroby (viď zoznam prioritných chorôb).

Ak občanovi (podla osobitných predpisov) nevznikla povinnosť byť zdravotne poistený, aby sa mu poskytla zdravotná starostlivosť, musí sa prihlásiť do systému dobrovoľného zdravotného poistenia (ako samoplatiteľ). Individuálne, alebo komerčné zdravotné poistenie sa uzatvára na základe poistnej zmluvy a je dobrovoľným poistením, ktoré sa riadi príslušnými predpismi Občianskeho zákonníka. V rámci Individuálneho zdravotného poistenia, tzv. neživotného, ide o úrazové poistenie alebo poistenie choroby, pričom poisťovne majú možnosť ponúknuť viaceré produkty s rôznym rozsahom a v rôznych formách:

• poistenie zdravotnej starostlivosti – vyšší rozsah starostlivosti ako pri verejnom zdravotnom poistení;
• poistenie od vzniku poistnej udalosti (úrazu, choroby);
• poistenie za trvalé následky;
• poistenie denného odškodnenia v dôsledku vzniku poistnej udalosti (https://www.netfinancie.sk/zdravotne-poistenie/typy-a-rozsah-poistenia/).

Rozsahu zdravotného poistenia v Holandsku

Holandsko, ako prvá krajina na svete, implementovala model zdravotného poistenia založeného na menažovanej konkurencii v súkromnom sektore. Na trhu súťaží viac ako 40 súkromných zdravotných poisťovní. ktoré vzájomnou konkurenciou zvyšujú kvalitu poskytovaných služieb v záujme pacientov; tým pádom sa znižujú čakacie lehoty a kladie sa väčší dôraz na efektívnosť a kvalitu v medicínskych zariadeniach v záujme dosiahnutia spokojnosti  poistencov.

Holandsky štát určuje a reguluje základné pravidlá v súkromnom zdravotnom sektore, a ro:

• povinné základné zdravotné poistenie pre všetkých obyvateľov Holandska u jednej zo 42 súkromných poisťovní;
• povinnosť poisťovní akceptovať každého obyvateľa, bez ohľadu na zdravotný stav alebo vek;
• povinnosť poisťovní poskytnúť každému včasnú, finančne dostupnú starostlivosť v primeranej územnej vzdialenosti a adekvátnej kvalite.

Poisťovne pred koncom každého roka zverejňujú svoje vynovené i nové produkty a snažia sa získať čo najviac poistencov. Konkurencia je veľká a pre poistenca nájsť pre neho šitú poisťovňu je často ťažká úloha, ktorej riešenie treba dôkladne zvažovať. Môže pritom uvažovať nielen o inej zdravotnej poisťovni, ale v rámci tej istej zdravotnej poisťovne berie do úvahy aj  zmeny základného a doplnkového poistenia, ktoré poisťovne ponúkajú každý rok. Správna interpretácia rozličných možností je preto užitočné pre dobre zváženú voľbu. Poisťovne navyše ponúkajú rôzne spôsoby poistenia, ktoré di poistenec môže vybrať. Napriklad ide o:

“          „Preplatiteľné” poistenie (Restitutie insurance) – poistenec má nárok na preplatenie starostlivosti a môže si poskytovateľa zdravotnej starostlivosti vybrať sám. Náklady si dá svojej zdravotnej poisťovni preplatiť až po poskytnutí starostlivosti. Výhodou tejto metódy je, že poistenec si môže vybrať, kde sa chce liečiť, nevýhodou však je, že náklady si musí najskôr uhradiť sám;

• “Vecné” poistenie (natura insurance) – pri tomto poistení si poistenec nemôže vybrať poskytovateľa starostlivosti, môže ísť len k tomu, s ktorým má príslušná zdravotná poisťovňa uzatvorenú zmluvu. Ak si však poisteneca vyberie nezmluvneného poskytovateľa zdravotnej starostlivosti, náklady pôjdu na vrub poistenca; mesačné poistné je však nižšie;
• “Kombinované” poistenie –  toto poistenie je kombináciou obidvoch spôsobov; poistenec si môže vybrať svojho poskytovateľa zdravotnej starostlivosti. V tomto prípade časť nákladov hradí priamo zdravotná poisťovňa a ďalšiu časť si hradí poistenec sám.

Druhy poistenia:

• Základny balik:

Základné poistenie má fixné krytie, ale mesačné poistné sa môže výrazne líšiť podľa tejktorej zdravotnej poisťovni.  To závisí od nasledujúcich dvoch prípadov:

1. Vlastné riziko:

Pri výbere zdravotného poistenia ide o výšku vlastného rizika; je to suma, ktorú si poistenec platí na svoj účet. Minimálna výška  je € 385,-  a môže sa zvýšiť podľa náročnosti zdravotných úkonov na maximálne € 885.- Čím vyššie je vlastné riziko, tým nižšie je mesačné poistné a naopak, čím vyššie je vlastné riziko, tým menej poistného zaplatíte.

2. Typ poistenia:

Pri preplatiteľnom poistení platíte vyššie poistné, preto môžete ísť ku ktorémukoľvek poskytovateľovi zdravotnej starostlivosti; zatiaľ čo pri vecnej zmluve je poistné nižšie, ale nemáte slobodnú voľbu, ku ktorému poskytovateľovi zdravotnej starostlivosti pôjdete.

• Doplnkový balik:

Poistenec si môže vybrať, či sa chce pripoistiť. Ide o poistenie zubov, doplnkové poistenie okuliarov, kontaktných šošoviek a podobne. Poisťovne v tomto určujú krytie. Poisťovne si samé špecifikujú, čo presne si dajú do obsahu balíika; platia ich vlastné podmienky. U jednotlivých poisťovní sa to môže značne líšiť.

https://www.verzekering.nl/zorgverzekering/veelgestelde-vragen/wat-is-een-zorgverzekering/

Zhrnutie rozdielov v Holandsku (NL) a na Slovensku (SK)

SK: 2 druhy poistenia: – povinné verejné zdravotné poistenie (poistenec ma nárok na poskytovanie zdravotnej starostlivosti a služby podla zákona o zdravotnom poistení) a individuálne (komerčné) zdravotné poistenie (poistenec má nárok na zdravotnú starostlivosť v rozsahu, ktorý je určený v zmluve so súkromnou poisťovňou). Individuálne zdravotné poistenie sa poskytuje podla osobitných právnych predpisov.

NL: výber zo 42 súkromných zdravotných poisťovní; výšku nominálneho poistného si môže poistenec (čiastočne) určiť sám, pretože má na výber medzi zdravotnou poisťovňou, typom poistenia a spoluúčasťou – tieto extra stimuly vytvárajú miernu a regulovanú formu trhových síl v zdravotníctve.

SK: výber z troch zdravotných poisťovni – štátna Všeobecná zdravotná poisťovňa a dve súkromné zdravotné poisťovne Dôvera a Union. Výber zdravotnej poisťovne nemá vplyv na výšku príspevku. Nezáleží na tom, či je poistenie v štátnej alebo súkromnej zdravotnej poisťovni, preddavok na zdravotné poistenie sa nezmení. Výber zdravotnej poisťovne však vplýva na benefity, ktoré môže poistenec získať.

NL: zákonom ustanovené právo na štátny príspevok na zdravotné  poistenie na osobu – v roku 2022 je výška príspevku na osobu je € 110 na mesiac pod podmienkou, že ročný prijem poistenca nepresiahne € 22.000. S výškou príjmu primerane klesá aj výška príspevku. Hranica ročného platu s nárokom na prispevok je € 31.500.

Najočividnejší rozdiel horeuvedených systémov je v možnostiach poistenca v Holandsku vo výbere poistenia a tým pádom aj vo výške prémii. Tým, že v Holandsku je veľka konkurencia súkromných poisťovní, všetky sa snažia o poskytovanie čo najkvalitnejších služieb s najatraktívnejšími prémiovými benefitmi. Na Slovensku je výber z 3 rozličných poisťovní, čím je výber poistenia omnoho menší, konkurencia medzi poisťovňami je nižšia, resp. skoro žiadna. Následkom toho sú prémie v porovnani s priemerným platom relatívne drahšie.. Samoplatiteľ na Slovensku musí dnes zaplatiť minimálne 950 EUR ročne. (https://www.dovera.sk/platitel/samoplatitel-szco/tema-platba-poistneho/kolko-platit-v-roku-2022).

Ciele trhového mechanizmu zdravotných poisťovní

Podľa toho, ako som za posledné roky odpozorovala u väčšiny mojich známych v Holandsku, nad výberom zdravotného poistenia strávia každoročne veľa času. Keďže je na trhu veľmi mnoho ponúk a množstvo rôznych možností, prémie zostávajú relatívne nízke, čo vyplýva z obrovskej konkurencie medzi poisťovňami. Balíky služieb poisťovne, ktorá by si nastavila prémiu príliš vysoko, by nedostala na trhu veľa odoziev, pokiaľ by nemala určitú špecifickú ponuku, čo iné poisťovne nemajú. Keďže však holandská vláda veľkú časť výkonov predpisuje ako súčasť základného balíku, v praxi sa to odzrkadľuje v tom, že výška prémií je pre väčšinu Holanďanov, popri lepšej starostlivosti, najpodstatnejším kritériom ich rozhodnutia. Takže ak by bola v Holandsku konkurencia nižšia, boli by prémie vyššie. V tom je jednoznačné spojenie medzi počtom zdravotných poisťovní a výškou prémii, ktoré si určujú samotné poisťovne. Čím viac možností výberu poisťovní, tým sú prémie nižšie.

Trhový mechanizmus zvyšuje efektivitu a kvalitu poskytovania zdravotnej starostlivosti; prináša znižovanie cien a väčšiu slobodu, ale aj väčšiu zodpovednosť poisťovní, poskytovateľov zdravotnej starostlivosti i samotných poistencov. Za celý systém zdravotnej starostlivosti nesie zodpovednosť štát, ale nie je priamo zapojený do poskytovania zdravotnej starostlivosti. Štát stanovuje základné pravidlá, ktoré musí zdravotná starostlivosť spĺňať. Týka sa to predovšetkým kvality, bezpečnosti, prístupnosti a finančnej dostupnosti. Štát prostredníctvom viacerých štátnych organizácii dohliada nad dodržiavaním týchto pravidiel. Za poskytovanie starostlivosti sú zodpovedné súkromné, navzájom si konkurujúce poisťovne a súkromní poskytovatelia zdravotnej starostlivosti (nemocnice, ambulantní lekári atď.).

Zdravotné poisťovne majú možnosť vyjednávať a selektívne uzatvárať zmluvy s poskytovateľmi na základe ceny a kvality. Občania si môžu zasa každý rok vybrať poisťovňu, ktorá im poskytne lepšiu alebo lacnejšiu medicínsku starostlivosť.