Obmedzovacie prostriedky nielen na psychiatriách

Medzi obmedzovacie prostriedky v medicíne patria ochranné (sieťové) postele, pripútanie pacienta, umiestnenie pacienta do izolačnej miestnosti, respektíve jeho izolácia, farmakologické obmedzenie a použitie fyzickej prevahy. V súčasnosti sa najmä v súvislosti so psychiatriou, detskou psychiatriou a medicínou závislostí čoraz častejšie hovorí o potrebe humanizácie, modernizácie a o nahrádzaní doterajšej praxe obmedzovania schodnejšími a ľudskejšími alternatívami. Plánujem venovať sériu krátkych blogových článkov tejto veľmi pálčivej problematike, v ktorej sme sa na Slovensku za viac ako desaťročie takmer vôbec neposunuli.

V tomto článku vysvetlím, čo je východiskom obmedzovania, a to, že obmedzovanie sa zďaleka neaplikuje len na psychiatriách, detských psychiatriách a centrách pre liečbu závislostí.

V prvom rade nie je pri použití obmedzovacích prostriedkov žiadny základný postojový rozpor medzi cieľom personálu a cieľom pacienta. Týmto cieľom je záujem pacienta, presnejšie jeho bezpečie a zdravie. Na ceste k tomuto cieľu môžu byť prekážky, ktorých zdolanie je pre zdravie pacienta nevyhnutné. Napríklad pretrvávajúce tendencie k samovražde alebo nespolupráca s diagnostickými a vyšetrujúcimi úkonmi spojená s agresiou voči personálu si vyžadujú obmedzenie pacienta na pohybe, aby si neublížil a aby mohol byť liečený. Teoretické, často implicitne prítomné východisko, podľa ktorého je postoj personálu akosi proti pacientovi, považujem za falošné.

Isteže, pri aplikácii obmedzovacích prostriedkov môže dôjsť k neadekvátnemu obmedzeniu, napríklad k zvoleniu pre individuálneho pacienta menej vhodného či nevhodného obmedzenia, alebo k príliš dlhému obmedzeniu, teda k aplikácii obmedzovacieho prostriedku, ktoré prekračuje dobu, počas ktorej je obmedzenie naozaj nevyhnutným, hoci vždy krajným riešením. Preto je potrebné obmedzovaciu prax starostlivo monitorovať a regulovať, okrem iného aj právnou úpravou (to „okrem iného“ však skrýva veľmi dôležité prvky, o ktorých budem písať v ďalších článkoch). Pre zdravotnícke zariadenia poskytujúce psychiatrickú starostlivosť u nás platí Odborné usmernenie z roku 2009, ktoré určuje základný rozvrh používania obmedzovacích prostriedkov. Už dlhšie mnohí psychiatri a nielen psychiatri upozorňujú, že dané usmernenie je potrebné aktualizovať a upraviť.

V súčasnosti je podľa mňa najlepším riešením nielen aktualizovať odborné usmernenie pre psychiatrie, ale vytvoriť právnu reguláciu obmedzovacej praxe pre všetky odbory medicíny. Existuje totiž ďalší falošný predpoklad, a síce, že pacient na iných oddeleniach ako na psychiatrických je hospitalizovaný dobrovoľne a teda ho nemožno obmedzovať, pretože v liečbe plne spolupracuje a s liečbou súhlasí. Reálna prax kolegov z iných medicínskych odborov, dialógy a výmeny skúseností s nimi, ako aj moja dlhoročná prax psychiatrického konziliára, počas ktorej som prichádzal k pacientom na rôzne nepsychiatrické oddelenia, ktorí boli už pred mojím príchodom fixovaní alebo inak obmedzení, ukazuje, že k obmedzovaniu na iných ako psychiatrických oddeleniach dochádza úplne bežne.

K tomuto obmedzovaniu by sme mohli pristúpiť ako k niečomu nezákonnému, ale to by bol príliš hrubý prístup, najmä necitlivý ku kontextu, pretože aj tu sa to deje v záujme zdravia pacienta a postavenie obmedzovania mimo zákon by v mnohých prípadoch narušilo potrebnú zdravotnú starostlivosť a znemožnilo jej aplikáciu. Tiež by sme sa s ním mohli konfrontovať v tom zmysle, že akonáhle vzniká potreba obmedziť pacienta, v nemocnici už nie je dobrovoľne a treba u neho zahájiť nedobrovoľnú hospitalizáciu, čo sa však na Slovensku prakticky využíva iba na psychiatriách. Omnoho lepším riešením je pozrieť sa na používanie obmedzovacích prostriedkov naprieč celou medicínou a starostlivo pripraviť jej reguláciu zhora, pretože takto sa riešia iba psychiatrické kliniky, oddelenia a nemocnice, ale v ostatných odboroch ostáva prax obmedzovania neregulovaná, čo znamená aj to, že potenciálne nadužívaná a zneužívaná.

Aby mal čitateľ predstavu o tom, kde všade môže dôjsť k obmedzovaniu, tak už úplne bežne napríklad počas prevozu rýchlou zdravotníckou alebo lekárskou službou. Pacient ešte nie je ani v nemocnici, a už je obmedzený na pohybe, napríklad ak je zmätený (delírium), ak sa vzpiera liečbe, pričom ju urgentne potrebuje, ak je prítomný psychomotorický nepokoj a podobne. Všetky uvedené príklady sa môžu vyskytnúť u pacienta, ktorý nemá žiadnu psychiatrickú diagnózu a na psychiatriu ho ani nikdy neprivezú – môže mať cievnu mozgovú príhodu, môže byť iba dehydratovaný, môže mať vnútorné krvácanie, môže mať závažné zranenie na viacerých miestach tela (polytrauma), môže byť intoxikovaný nejakou látkou atď. Potom, čo ho privedú do nemocnice, iba predpokladáme, že by podpísal informovaný súhlas, ak napríklad ide na urgentnú operáciu, alebo sa mu aplikujú nevyhnutné terapeutické intervencie. Pacient však môže byť zmätený aj po operácii, ktorá bola plánovaná. U iného má obmedzovanie zabrániť tomu, aby si vytŕhal katétre, infúzne vstupy a inak sabotoval svoju liečbu bez toho, aby bol v danej chvíli schopný posúdiť alebo v pravom zmysle slova ovládnuť to, čo robí. A tak sa obmedzuje na chirurgických oddeleniach, traumatologických oddeleniach, ortopédiách, interných, geriatrických oddeleniach či oddeleniach dlhodobo chorých, a samozrejme – úplne bežne – na jednotkách intenzívnej starostlivosti.

Moja prvá myšlienka je teda nasledovná: Potrebujeme riešiť použitie obmedzovacích prostriedkov nielen na psychiatriách, ale aj v iných odboroch medicíny, ak chceme prax obmedzenia regulovať, respektíve minimalizovať iba na naozaj nevyhnutné prípady, a ak chceme v plnom zmysle slova zohľadniť práva pacientov, ich bezpečie a zdravie.