Ako čítať návrh rozpočtu v zdravotníctve na rok 2023: je to vskutku ten najhorší návrh, aký sme kedy mali?

Ministerstvo financií včera zverejnilo návrh zákona o štátnom rozpočte. Zdravotníctvo bolo na sociálnej sieti ministerstva prezentované ako jedna z priorít, keďže do sektora má ísť extra 1,25 miliardy eur. To je, po sociálnej oblasti, druhý najviac podporený rezort v rozpočte.

Ako sa ministerstvo dopočítalo k tejto sume? Je to suma, ktorá sa aj „dostane“ k pacientom? Ak nie, aké je reálne navýšenie a aké sú úskalia rozpočtu? Postačí navýšenie na vykrytie inflácie, rastu cien energií a miezd? Prečo som tento návrh rozpočtu na sociálnej sieti silno skritizoval?

Ak vás odpovede na tieto otázky zaujímajú, pripravil som jednoduchý návod ako „čítať“ návrh rozpočtu pre zdravotníctvo. Blog je dlhší, na približne 15 minút čítania, ale obsahuje veľa ilustrácií, aby bol aj pre neodborného čitateľa čo najzrozumiteľnejší.

Kľúčové informácie o rozpočte pre sektor zdravotníctva sa nachádzajú v Tabuľke 85 rozpočtu:

Celkové výdavky na zdravotníctvo sú zjednodušene tvorené štyrmi položkami:

• Zdravotná starostlivosť, lieky, pomôcky čo platy zdravotníkom sú hradené len z položky Výdavky VZP celkom. Je to teda najkľúčovejšia zložka.
• Výdavky kapitoly MZ SR, EÚ prostriedky a POO sú zdroje na prevádzku ministerstva a financovanie investičných projektov
• Rezerva na výdavky bol „žolík“, ktorý mal v roku 2022 slúžiť na vykrytie neočakávaných výdavkov, ak by sa neplnili úsporné opatrenia
• Výdavky na transfery subjektom verejne správy – na VZP je novinka uvedená tento rok, ktorá má slúžiť ako rezerva, že v prípade ak (ne)bude provizórium, bude mať MF SR k dispozícií zdroje na vykrytie dodatočných výdavkov

 Ako vznikla suma 1,2 miliardy eur?

Ak sa pozrieme na celkové Výdavky na zdravotníctvo a porovnáme stĺpce návrh rozpočtu na budúci rok (2023 N) s rozpočtom na rok 2022 (stĺpec 2022 R), tak rozdiel činí približne 1,2 miliardy eur (t.j. 7 617 – 6 377).

Už takto rok dozadu som písal blog, že návrh rozpočtu na rok 2022 bol podhodnotený. Na moje slová aj prišlo, nakoľko sa už v marci 2022 realizovalo prvé dofinancovanie sektoru (a druhé, len pre VšZP v auguste 2022). Inak povedané, porovnávať čokoľvek s návrhom rozpočtu na roku 2022 nie je správne, nakoľko samotný návrh bol zle spočítaný.

Aj keby bol návrh rozpočtu na rok 2022 (2022R) dobre nastavený, tak to je stále len návrh pripravený ministerstvom financií v októbri 2021 a nezodpovedá teda skutočným výdavkom počas roka. V rozpočte máme našťastie aj stĺpec, ktorý je označený 2022 OS. OS je skratka pre „Očakávaná skutočnosť“. Sú to reálne dáta o výdavkoch dostupné ku dňu zostavovania rozpočtu dopočítané na ostávajúce mesiace v roku.

Keď porovnáme stĺpec 2022 OS s návrhom rozpočtu na rok 2023,  tak rozdiel je cca -83 mil. EUR (t.j. 7 617 – 7 700 mil). Správne, jedná sa o zápornú hodnotu, čiže návrh rozpočtu je nižší o 83 mil. EUR ako je „očakávaná skutočnosť“ tohto roku.

Prečo teda ministerstvo financií porovnalo návrh rozpočtu 2021 s návrhom na 2022? Preto aby mohol tvrdiť že navyšujú zdroje aj keď to tak podľa skutočných čísel nevyzerá? Nemyslím si. Prečo?

• to čo ministerstvo spravilo je metodologicky správnejší postup. Porovnáva zámer MF SR v jednom a druhom roku a historicky sa to takto vždy robilo. Ja tento postup nemôžem kritizovať, nakoľko som bol roky účastný takéhoto prístupu.
• porovnávanie celkových výdavkov na zdravotníctvo nie je taktiež až tak dôležité. Do tejto položky vstupuje čerpania fondov, projektov, proste veci ktoré pacient „ucíti“ až o niekoľko rokov. Z pohľadu pacienta je dôležitý riadok „Výdavky VZP celkom“, nakoľko to je riadok ktorý hovorí o zdrojoch, ktoré budú mať zdravotné poisťovne k dispozícií pre nemocnice a ambulancie aby poskytovali zdravotnú starostlivosť.

Z pohľadu pacienta je v kľúčový riadok „Výdavky VZP“

Ak sa pozrieme na čísla v tomto riadku za rok 2023 a porovnáme to s rozpočtom na rok 2022, tak navýšenie predstavuje 706 mil. eur (t.j. 6 399 – 5 693). To je vskutku výrazný nárast. Ako som však uviedol, vieme, že rozpočet na rok 2022 bol podhodnotený a ak chceme porovnávať realitu tak musíme pozrieť na stĺpec 2022OS. Ak teda porovnáme očakávanú skutočnosť roku 2022 s plánom na rok 2023, tak je nárast už len 130 mil. eur (t.j. 6 399 – 6 269). Ročný nárast na výdavky poisťovní, čo sa dá použiť na platby ambulanciám, nemocniciam či na lieky je teda len 130 mil. eur. 

Postačí táto suma? Už v auguste sme na tlačových besedách ministrov financií a zdravotníctva počuli o rekordných navýšeniach miezd, ktoré mali stáť stovky miliónov eur. Ak k tomu prirátame energie, infláciu, starnutie, tak to predsa nemôže postačovať, či?

Od roku 2019 sa rozpočet tvorí analyticky. Útvar hodnoty za peniaze a Inštitút zdravotných analýz spoločne pripravia pozičný dokument, kde spíšu všetky očakávané výdavky v roku (tzv. no policy changes – scenár bez zmien politík), dopady reforiem (tzv. policy changes – zmeny politík) a zvážia všetky potenciálne úspory (tzv. value for money – úsporné opatrenia).

Tieto tri zložky sa pripočítajú k očakávanej skutočnosti VZP za daný rok a výsledok je návrh výdavkov zdravotných poisťovní na nasledujúci rozpočet. Grafické zobrazenie tohto procesu na nasledovný rok si môžete pozrieť na nasledovnom diagrame.

Diagram 1: Systém nápočtu potrebných výdavkov VZP na rok 2023

Očakávaná skutočnosť výdavkov poisťovní je podľa Tabuľky 86 rozpočtu 6 200 mil. eúr. K tomu ministerstvo pripočítalo 354 a 312 mil. eur (no policy a policy changes) a odpočítalo 127 mil. eur úspor (value for money). Výsledok je ročný nárast výdavkov ZP o 539 mil. eúr, čiže na úroveň 6 739 mil. eur.

Od tejto sumy následne ministerstvo financií odpočítalo prognózu výberu odvodov za ekonomicky aktívnych (5 240 mil. eúr podľa poslednej septembrovej prognózy), nedaňové a iné príjmy ZP (cca 57 mil. eúr*) a výsledok je suma, ktorá je potrebná, aby „zaplatil“ štát v rámci platby za poistencov štátu.

Tento dopočet si môžete pozrieť na nasledovnom diagrame, kde je zrejmé, že ak by platili všetky uvedené čísla na strane výdavkov aj príjmov, štát by mal platiť 1 442 mil. eúr za poistencov štátu

Diagram 2: Systém nápočtu potrebných príjmov do VZP na rok 2023

 

Pozn. rozprávame len o VZP; čísla na príjmovej stránke som kompiloval sám z viacerých zdrojov, môžu tu byť menšie odchýlky

Túto sumu však štát do rozpočtu nedal, nakoľko platbu za poistencov štátu ponechal na úrovni roku 2022, čiže 1 102 mil. eúr. Na príjmovej stránke ZP teda chýba 340 miliónov eúr, aby to vykrylo rozpočtované výdavky poisťovní.

Znamená to, že rozpočet je vysoko deficitný? Áno aj nie.

Ak sa vrátime k tabuľke 85 a pozrieme sa na poslednú položku (Výdavky na transfery subjektom verejne správy – na VZP), tá je presne vo výške 340 mil. eúr. Podľa popisu v rozpočte je to suma, ktorá by mala byť určená na navýšenie platby za poistencov štátu, AK nebude rozpočtové provizórium. Prečo túto položku MF SR nedalo do platby za štát, ale do to výdavkov na transfery? &

To je zložitejšia otázka, ale v podstate je to tak flexibilnejšie pre MF, v prípade, že bude nakoniec provizórium, ktoré sa raz skončí a posunie do normálneho rozpočtu. Taktiež to je podľa slov MF SR menej „riskantné“, lebo ak by sa to hneď dalo do platby za štát a rozpočet neprejde, MF SR by nemalo pre kapitolu zdravotníctva žiadne rezervné zdroje.

Čisto teoreticky by teda táto suma mala postačiť na vykrytie príjmového deficitu. Prečo len „teoreticky“?

1. V rozpočte nikde nie je explicitne uvedené, že ministerstvo financií MUSÍ túto položku (aj ak by nebolo provizórium) rozpustiť do platby za poistencov štátu. Nie je tam uvedené ani to, kedy.

Rozpočet obsahuje viacero paragrafov, kde sa venuje dôvodom prečo sa vybrali ísť cestou takéto „transferovej“ položky ako aj čo je jej úmyslom. Z pohľadu zdravotníctva sa jedná konkrétne o dve strany, č. 6 a 124.

Na strane 6 je uvedené, že sa táto suma „bude môcť uvoľniť“ (nie však či musí, kedy ani či platbou za štát) a na strane 124 je uvedené, že to má byť platbou za štát (ale nie kedy, ani že sa môže či musí). Zjednodušene povedané, nie je nikdy garancia, že sa táto čiastka, ak prejde rozpočet, aj uvoľní do platby za štát a rozpočet teda bude vykrytý.

Pre ľudí, ktorí nerobili s rozpočtom to môže prísť ako slovičkárenie, ale opak je pravdou. Historicky, čo MF SR nemalo doslovne napísané, že kedy a ako musí spraviť, tak s tým vždy bol len problém. Ak by sa zmenila textácia týchto dvoch strán, na „musí k prvému januáru 2023“, rozpočet je hneď a zaraz výrazne lepší.

2. Aj ak by sa táto suma rozpustila, nebude pokrývať všetky výdavky v sektore

Ako je to možné?

Ak sa pozrieme z čoho sa skladajú tri položky výpočtu rozpočtu (t.j. policy, no policy changes a úsporné opatrenia), tak zistíme, že viaceré kľúčové výdavkové položky tam chýbajú. Áno, je energetický kríza a každý z nás by sa mal „uskromniť“, v rozpočte však chýbajú kritické veci do „minimálneho“ štandardu.

Ak sa pozrieme na Tabuľky 88 a 89 v rozpočte, je na prvý pohľad zrejmé, čo v rozpočte chýba. Jedná sa o:

– energie; tie nie sú kryté v inej položke zdravotníckeho rozpočtu a odhadom sa v sektore budú pohybovať niekde od 150 do 180 mil. eur. MF SR v rozpočte uvádza, že to bude vykryté a má naň to separátny balík. Nie je však uvedené s akou sumou sa ráta na náš sektor ani či sa tam rátajú napríklad ambulancie. V definícií je uvedené len, že to bude pre subjekty verejnej správy, čo sú definične len nemocnice MZ SR a VUC. Predpokladám, že sa ale myslelo na všetkých poskytovateľov (aj teda na cca 10 000 ambulancií a pár desiatok nemocníc v rámci ANS) a budú ich požiadavky tiež „vykryté“, len to treba jasne zadefinovať a dopočítať

– riadok 9 (Podpora inovatívnej liečby) je stanovená ako 60 mil. eúr. V dopadovej správe rozpočtu to však bolo až 110 miliónov. Je to pomerne kľúčové, lebo veľká časť plánovaných úspor (value for money) je práve na liekoch, kde je podstata tá, že napríklad nové lieky nahradia výnimkové procesy, či manažované zmluvy nových liekoch ušetria zdroje. MF SR očividne „seklo“ veľkú časť nových liekov, ale úspory ponechalo v plnej miere (zo 127 to činí 67 miliónov eur). Tieto úspory sa však nedajú dosiahnuť bez plnej „dopadovky“, čiže tu chýba cca 50 mil eúr

– navýšenie koeficientov v zákone 581 sa týka len ústavnej starostlivosti. Historicky sa však navýšenia (bez nočných, príplatkov a pod) dávala aj ambulantným poskytovateľom, nakoľko práve to je segment, ktorý potrebuje podporiť (aby sme predišli odvrátiteľným hospitalizáciám, kde sme štvrtý najhorší v rámci celej EÚ). V rozpočte však ambulancie dostali len prirodzený nárast (riadok 5) ale v riadku 10 sa na nich zabudlo. Odhadovaný deficit je približne 40 mil. eur

– revízia výdavkov, aktualizovaná v lete 2022, ráta s potenciálom úspor 426 mil. eur. 87 mil. z toho je optimalizácia ŠAS, práve tým, že bude lepšie fungovať segment primárnej sféry. Aj preto MZ SR pripravilo návrh novej koncepcie starostlivosti o pacienta v primárnej sfére ( v júni 2022), vrátane komplexnej zmeny financovania, kompetencií či siete. Odhadovaná finančná potreba, aby sa tento proces zmien spustil je niekde okolo 50 mil. eur budúci rok.

Ak teda spočítame tieto zabudnuté položky a zaktualizujeme vyššie uvedené diagramy, tak na strane výdavkov minimálne chýba 140 mil. eur. Celkové rozpočtované výdavky VZP by mali byť 6 879 mil. eur (a to tam nerátame energie).

Diagram 3: Opravený nápočet potrebných výdavkov VZP na rok 2023

 

Na strane príjmov teda potrebujeme platbu za poistencov štátu vo výške 1 582 mil. eúr, čiže nám teda nad rámec transferovej položky 340 miliónov chýba  spomínaných 140 miliónov.

Diagram 4: Opravený nápočet potrebných príjmov

Možno vám príde že extra 140 mil. eur nie je taká veľká čiastka. V skutočnosti to však je obrovská suma, nakoľko zdravotné poisťovne sú po nešťastne nastavených rozpočtoch v očakávanej rekordnej strane v roku 2022 cez 200 mil. eúr a na hrane likvidity aj imania. Aj takáto položka teda môže byť hranica medzi solventnosťou a normálnym fungovaním poistného systému či rozpadom poistného systému.

Ministerstvo financií si to asi dobre uvedomuje. Na „tajnáša“ (čiže po MPK) sa v septembri do novely zákona 581 nejako dostalo zrušenie písmena c, par 51**, ktorý pojednával o tom, za akých finančných podmienok musia ísť zdravotné poisťovne do ozdraveného plánu. Inak povedané, ak parlament schváli túto novelu, Úrad pre dohľad nebude môcť konať, aj ak by boli poisťovne vysoko stratové a v zápornom vlastnom imaní.

V čiastke 140 mil. eur taktiež nie sú mnohé iné potrebné položky, ako napríklad:

• dofinancovanie nemocníc, čo jedna z požiadaviek LOZ ak chceme odvrátiť podanie výpovedí. Odhad činí cca 120-130 mil. eur,
• prepočítanie cien výkonov ambulantnej sféry, taktiež cca 100 mil. eur,
• dohnanie post-covidových čakacích dôb, odhadom taktiež 50 – 100 mil. eur (aj keď túto časť by mohla vykrývať tzv. rezerva na negatívne vplyvy pandémie, ktorá je vo výške 400 mil. eur, ale bez detailného členenia ako / kedy sa má použiť a kto rozhodne o jej uvoľnení, podľa str. 165 rozpočtu a Tabuľky 119)
• rozvoj akejkoľvek starostlivosti a mnohé iné položky hodné desiatok miliónov eúr (napr. prevencie, navýšenie počtu zamestnancov, kapacít škôl, dorovnanie imania VšZP po stratách z roku 2022 či nerozpustenej rezervy z rozpočtu)
• v parlamente sú už aj dnes viaceré pozmeňovacie návrhy (NCZI, Operačné stredisko a iné) hodnotné desiatok mil eúr

Celkové požiadavky na rezort teda s najvyššou pravdepodobnosťou budú ešte vyššie, a zopakuje sa situácia z tohto roku kedy rozpočet a očakávaná skutočnosť sú dva svety. To akou formou dodatočných 140 mil. eur do sektora dať, je technická otázka. Ideálne by boli obe čiastky (340 + 140) v platbe za poistencov štátu. So zreteľom ako buduje MF SR rozpočet, to treba zarátať do riadku „transfery subjektom verejnej správy“.

Čiastka 140 by sa ale dala vykryť z rezervy na covidové výdavky, ktorú má MF SR v inej kapitole. To by ani neovplyvnilo celú výšku rozpočtu. Nie „sme“ teda ďaleko a rozpočet sa po pár úpravách môže zo zlého posunúť do kategórie „silný so zreteľom súčasnej situácie“.

 Aký je teda rozpočet na rok 2023?

Súčasný návrh, kde je platba za poistenca štátu definovaná na úrovni minulého roku (čiže 1 102 mil. eur), sa dá označiť za zlý rozpočet. Ministerstvo financií argumentuje, že to je len negatívny scenár, ktorým eliminujú riziká. Áno, sedí. Máme menšinovú vládu a hrozí teda provizórium.

Nie je chybou nás (občanov a pacientov), že sa koalícia rozhádala a hrozí, že sa nezloží rozpočet.

Pacientovi sa nedá povedať, nech zatne zuby a vydrží ešte mesiac, lebo nie sú zdroje, lebo sa koalícia rozpadla a máme provizórium. Iné rezorty sa v prípade provizória vedia nejako vedia uskromniť. Počet pacientov vyžadujúcich napríklad onkologickú liečbu však znížiť „len“ tak jednoducho nedokážeme.

Preto som včera v statuse na FB rozprával, že ide o najhorší rozpočet, aký sme tu kedy mali. Nezodpovednosť a ľudská malichernosť „mocných“ nás priviedli do okamihu, kedy sú najzraniteľnejší z nás nechaní na pospas toho či sa nejako a niekde nájde dosť hlasov na schválenie rozpočtu.

Pevne však verím, že sa však politici nejako dohodnú a rozpočet sa podarí schváliť. Ak by nebolo provizórium a v rozpočte sa podarilo (napr. zajtra na HSR) spraviť pár nasledovných úprav, tak by sa jednalo nie o katastrofálny, ale na súčasnú dobu, veľmi silný rozpočet. Jedná sa konkrétne o:

• garanciu, že sa „výdavky na transfery subjektom verejne správy“ musia rozpustiť do platby za poistencov štátu od januára 2023
• transferová suma (resp. platba za poistenca štátu) sa navýši o minimálne 140 mil eur
• jasná kvantifikácia dopadov navýšenia cien energií na sektor (na ústavné aj ambulantné subjekty, nie len verejnej správy)
• prekvalifikovanie časti covidovej rezervy na štandardné výdavky (na dohnanie čakacích dôb) a ich zarátanie do platby za štát, resp. transferovej sumy

Môj včerajší komentár na FB možno pôsobil, že je cielený len na ministerstvo financií. Nie len. Jedna z hlavných cieľových skupín boli boli členovia vlády a poslanci, ktorí budú o rozpočte hlasovať. Sú to totiž oni, ktorí už čoskoro rozhodnú o osude mnohých z nás.

EDIT 14.10: vláda dnes schválila jemne upravený návrh rozpočtu a dva a pol zo štyroch bodov, ktoré som písal, že treba zmeniť – aj zmenila, resp. vyjasnila. Je to teda rozpočet, ktorý sa z „Fx“ posúva na úroveň „D – C“, ako vysvetľujem tu: https://bit.ly/3Tpnuhh

*môj odhad, resp. dopočet

**súčasné znenie bolo „vykazuje straty, v dôsledku ktorých výška vlastného imania zdravotnej poisťovne klesla pod minimálnu hodnotu základného imania podľa § 33 ods. 1 písm. a).