Stabilizovať zdravotnícky rozpočet sa nedá
Pri tvorbe rozpočtu sa stretajú socializmus a trh za jedným stolom.
Už roky je jeseň v zdravotníctve rovnaká. Pripraví sa (pekne neskoro) rozpočet, o ktorom vláda prehlási, že to je najlepší a najštedrejší rozpočet zdravotníctva v známej histórii Slnečnej sústavy. Sektor, analytici a opozícia následne na tomto rozpočte vypichnú viac dier ako v ementáli. Rozpočet prelezie parlamentom na poslednú chvíľu, pokojne až v decembri. A hneď v januári sa začínajú jednania o núdzovom dofinancovaní.
Nebudem mrhať písmenkami na analýzu návrhu rozpočtu 2023, lepšie ako Martin Smatana tu by som to neurobil. Snáď len toľko, že badať čoraz častejší výskyt čoraz tučnejších „rezerv“. Varovnejšie je však to, že popri večne oddlžovaných nemocniciach vstáva z hrobu duch 90. rokov – zdravotné poisťovne vo finančných problémoch. Vláda sa dokonca chystá upraviť zákon, ktorý by umožňoval ich fungovanie aj so záporným imaním, ktoré doteraz znamenalo vyvolanie ozdravného plánu.
Socializmus a trh za jedným stolom
Poďme hlbšie. Prečo sa zdravotníctvo neustále trápi s nerovnováhou prevádzkových nákladov a výnosov, o neschopnosti obnoviť či dokonca rozvíjať kapitál (nemocnice) ani nehovoriac? Najskôr sa cvične pozrime na iný sektor. Napríklad produkcia potravín, ktorých dostatok je nutnou podmienkou prežitia človeka. Tam nie je žiaden rozpočet, žiadne „roztvorené nožnice“. Ak stúpajú ceny energií, požiadavky zamestnancov, alebo dopyt zákazníkov, sektor sa situácii prispôsobuje. Niektorí potravinári či farmári v tomto procese skončia, no nahradia ich iní. Pamätáte si na „maslové“ alebo „kváskové“ nedostatky? Pamätáte si aj to, ako rýchlo tieto nedostatky zase zmizli?
Tento zázrak umožňuje voľná cenotvorba a voľný pohyb kapitálu v odvetví, známe aj ako „konkurencia“. Zdravotníctvo takto vo väčšine európskych štátov nefunguje. Hoci producenti služieb v zdravotníctve sú z nemalej časti súkromní (či už ziskoví, alebo neziskoví), zákazník je len jeden – štát. Ten si diktuje ceny aj štruktúru produktov, ktoré následne prídelovým systémom rozdá medzi obyvateľov.
Fungovanie takéhoto systému bez cien má zabezpečiť programové rozpočtovanie. Ministerskí analytici si nakreslia „chlieviky“ s názvami ako špecialisti, nemocnice, lieky, alebo záchranky. Pozrú sa na minuloročné náklady a prirátajú k nim pravdepodobné zmeny v podobe vyšších miezd, nových zákonov rušiacich to, alebo zavádzajúcich ono, aj zmeny dopytu pacientov kvôli starnutiu. Jednoducho, klasické centrálne plánovanie. Za socializmu takto fungovalo každé odvetvie.
No zdravotníci, ambulancie, výrobcovia liekov, či dodávatelia potravín do nemocničných kuchýň v socializme nežijú. Správajú sa trhovo. Žiť v socializme akosi odmietajú aj pacienti a miesto pokorného prijatia naplánovaného prídelu sa dožadujú viac a lepších služieb v kratšom čase. Lekárov nezaujíma množstvo eur, ktoré si ministerstvo napísalo do kolónky „nemocnice“ a dodávateľov energií nezaujíma, koľko tam majú napísané „ambulancie“. Preto neustále prichádza k stretu plánu s realitou.
Riešenie tohto problému neexistuje. Nie je možné mať plánované socializované zdravotníctvo, ktoré bude zároveň trhovo efektívne. Priamočiarym zmiernením nerovnováhy by bolo neustále dolievanie peňazí. No s 8 miliardovým deficitom a úrokmi na dlhopisoch rastúcimi už cez 4 % má takýto plán jasne dané mantinely.
Zlepšením rovnováhy by bolo aj opustenie myšlienky socializovaného zdravotníctva. To je však v dnešnom svete len akademický návrh. Ešte aj v USA tvorí verejná časť zdravotníctva takmer polovicu (mimochodom, jej podiel verejnej časti zdravotníctva na HDP je v USA podobný, ako na Slovensku. A to tam ešte nerátame povinné súkromné schémy).
Stredné riešenie
Ostáva teda už len pragmaticky hľadať stredné riešenie. Pôvodná myšlienka slovenského zdravotného systému, takzvaný Enthovenov model, stanovil veľkosť toku financií do systému (odvody pracujúcich plus 4 % odvod za poistencov štátu), rozsah služieb, ktoré majú zdravotné poisťovne zabezpečiť (prioritné diagnózy, veľkosť siete) a delegoval úlohu dozoru nad systémom. Ďalej už nič. Presná štruktúra nakúpených služieb a ceny neboli centrálne plánované, ale predmetom obchodných rokovaní poisťovní s poskytovateľmi.
Smolou tohto systému bolo, že moment jeho legislatívneho sfunkčnenia prišiel v roku 2006. Pomerne rýchlo bol zmrzačený (manipulácie s odvodom poistencov štátu, zastavenie transformácie nemocníc, cenové regulácie, zabetónovanie poskytovateľov v sieťach, politické fungovanie ÚDZS …) a premenený na dnešný systém, ktorý sa snaží na pôvodné „trhové“ zákony natvrdo naskrutkovať komplexné centrálne plánovanie.
Zachovanie pôvodnej myšlienky systému tzv. manažovanej konkurencie by prinieslo jeho väčšiu efektivitu a lepšiu predvídateľnosť. Ale nie je to všeriešiaci svätý grál. Vidíme to v Holandsku, kde prebehla reforma s rovnakým cieľom a v rovnakom čase ako na Slovensku, ale bolo jej umožnené aj fungovať podnes. Ani holandský systém však nedokáže vyrábať zdroje zo vzduchu. Takže keď rastú náklady systému (kvôli drahším vstupom, alebo vyšším nárokom), musí sa to prejaviť buď vo vyšších platbách poistencov na poistnom, poplatkoch, alebo vyšších platbách štátu.
Tomuto tlaku podľahol aj holandský systém a preto aj v Holandsku existuje dohoda medzi sektorom a vládou o celkových nákladoch systému, ktorá vzniká vzájomnou diskusiou. V septembri 2022 bola formalizovaná v podobe 4-ročného Integrated Healthcare Agreement. Predchádzali mu nie vždy príjemné dohody o presunoch stoviek miliónov eur z jednej časti zdravotníctva do inej, konkrétne 600 miliónov z komunitnej starostlivosti 80 miliónov od všeobecných lekárov. Niektorí autori preto tvrdia, že holandský je skôr korporativistický, kde významnú rolu okrem konkurencie hrajú aj politické dohody medzi hlavnými hráčmi.
Je to však stále systém na kilometre vzdialený slovenskému chaosu. Je v ňom jasnejšie financovanie s pevným dlhodobým rámcom a vláda sa sústredí len na vyjednanie základných čŕt, nie na detaily ako je nákup toaletného papiera pre nemocnice.
U nás aj v Holandsku sa však musíme pripraviť na to, že náklady na zdravotníctvo budú v nasledujúcich dekádach disproporčne rásť.
Scenáre sú len dva. Buď sa socializovaný systém prispôsobí realite obmedzených zdrojov a prestane ponúkať všetkým všetko zadarmo a bezpodmienečne, otvorí dvere súkromným investíciám, podnikateľskému objavovaniu a umožní škálovanie. Alebo pod vlastnou ťarchou sa začne rútiť sám do seba ako mŕtva hviezda a kto z pacientov bude môcť, utečie do paralelného sveta plne komerčného zdravotníckeho systému, ktorý v takom prostredí nevyhnutne vyrastie – či už tu, alebo pokojne v zahraničí.
Martin Vlachynský
Činnosť INESS podporili aj poisťovne Dôvera a Union
