Denník N

Porovnanie Holandského a Slovenského zdravotníctva: Distribúcia zdrojov v zdravotníctve, časť 6

Človek by sa mal učiť a inšpirovať sa od najlepších. Ak niekde na svete existuje férove, spravodlidlivo rozdelené a organizačne dokonale vypracované rozdelenie zdrojov medzi poskytovatelmi zdravotnej pomoci a poisťovňami, tak je to práve v Holandsku. Hodnoty ako etika, rešpekt a fair-play sa  deťom vštepujú už od malička, a to ako doma, tak aj v škôlke a v škole a mňa samú to ešte stále po vyše 30-ročnej skúsenosti v Holandsku inšpiruje a poučuje.

Holandský zdravotný systém sa už niekoľko rokov umiestňuje na popredných miestach rebríčkov kvality v Európe aj vo svete; dokazujú to aj rozličné ukazovatele v zdravotníctve a vysoký podiel tunajšieho obyvateľstva (91 %) hodnotia zdravotný systém krajiny ako dobrý. Pritom si uvedomujú, že žiadny zdravotný systém na svete sa nevyznačuje úplnou dokonalosťou. Pri týchto úvahách dôležitú úlohu zohrávajú tiež očakávania, ktoré majú občania na zdravotníctvo a v neposlednom rade aj celkové hodnotové nastavenie spoločnosti. Pre viacerých cudzincov môže byť holandské zdravotníctvo veľkým prekvapením, považuje ho za príliš drahé A dokonca systém zdravotníctva môže byť pre mnohých ľúdí aj dôvodom odsťahovania sa z Holandska.

Aká je situácia sysému zdravotníctva na Slovensku očami Slovenky žijúcej už vyše 30 rokov v Holandsku ?

Slovenské zdravotníctvo sa momentálne nachádza v krízovej fáze. Bolo dlhodobo a stále je podfinancované a všetky úrovne zdravotníckeho personalu su nespokojné – počnúc lekármi, sestrami, ostatným zdravotníckym personálom a v poslednom čase dokonca pedagógmi a študentami medicíny.  Lekári a sestry podávajú masívne výpovede s cieľom svojho odchodu za prácou v zahraničí; mladi študenti medicíny vedia už počas svojho študia, že nezostanú pracovať na Slovensku. Vačšina inovatívnych liekov a drahšie liečebné postupy sa za posledné desaťročie nedostali na Slovensku do systému úhrady zdravotnými poisťovňami, pretože platná legislatíva nesprávne porovnáva finančnú náročnosť existujúcej liečby pre dané ochorenie. Aj keď niekedy ide o relatívne lacnú liečbu, v porovnaní s novou inovatívnou liecbou, ktorá prichádza na trh, nový liek nemá podľa zákona ani šancu dostať sa do užívania, pretože cenový rozdiel je v mohých prípadoch značný. Slovensko sa dostalo týmto pádom na chvost v EU, a to z dôvodu nemožnosti úhrad inovatívnej liečby zdravotnými poisťovňami. Len v malom počte prípadov sa pacienti dostanú k inovatívnej liečbe, a to na základe udelenia výnimiek zdravotnými poisťovňami; rozhodovanie o takýchto výnimkách je však zväčša netransparentné.

Doteraz sa nepodporovala tvorba „registrov pacientov s jednotlivými ochoreniami“. Je veľmi dôležité, aby malo Slovensko, ako krajina, údaje o tom, aký je počet špecifických pacientov, ako sa liečia, ako dlho žijú a podobne. Teraz sa síce už začína tvoriť onkologický register. je to však málo; nevyhnutne potrebné je mať k dispozícii register pre všetky závažné ochorenia. Lekári by mali vypĺňať online všetky údaje; pre ich stimuláciu mali by za to byť aj patrične odmeňovaní.

Nedávno prezentovaný návrh rozpočtu nemilo prekvapil všetkých a minister zdravotníctva Vladimír Lengvarský spolu s zdravotníckymi organizáciami a zväzmi ho odporúčali neschváliť. Hlavným dôvodom neschválenia návrhu je fakt že štátny rozpočet vôbec nereflektuje požiadavky zdravotníctva. Lekári v momentálnych podmienkach nebudú môcť podpísať dodatky so zdravotnými poisťovňami na budúci rok, čím sa fakticky ohrozí poskytovanie zdravotnej starostlivosti. Dokonca predseda Asociácie súkromných lekárov upozornil na to, že zdravotná starostlivosť sa od 1. januára 2023 môže stať luxusom pre všetkých občanov.

Takéto spravy su znepokojujúce a až šokujúce. Ako je to možné? Kto za to môže a akú úlohu v tom zohráva štát, poskytovatelia zdravotnej starostlivosti, poisťovne a akú pacienti?

Rozhodovanie na základe získaných údajov 

Tak ako v iných oblastiach aj tvorba zdravotnej politiky, plánovanie a rozhodovanie by malo prebiehať na základe konkrétnych údajov – data based decision making. Všetky zistené dáta by sa mali porovnávať – benchmarking– a zverejňovat vo forme správy o verejnom zdraví a zdravotnej starostlivosti. Medzinárodné porovnávania nastavujú zrkadlo a umožňujú vidieť vlastný stav v EÚ v perspektíve.

Údaje/dáta sú súčasťou každého rozhodovania na ktorejkoľvek urovni a je takmer nemožné, aby zdravotná politika nebola nastavená tak, že nezareaguje v pravom čase na budúce potreby alebo na vzniknuté problémy. Transparentnosť dát je základom pre tvorbu zdravotnej politiky, ale aj preventívnych kampaní; slúži na podporu strategických rozhodovacích procesov pre Ministerstvo zdravotníctva a aj pre regionálne politiky verejného zdravotníctva. Dáta, analýzy a prognózy poskytujú cenné informácie o tom, čo a kde bude chýbať, a tým, aby sa zachovala kvalita a efektívnosť celého systému zdravotníctva.

Za celý systém zdravotnej starostlivosti by mal niesť zodpovednosť štát. Ale štát ako taký, nemusi byť priamo zapojený do poskytovania zdravotnej starostlivosti. Štát by mal stanovovať základné pravidlá, ktoré musia jednotky zdravotnej starostlivosti spĺňať, a to čo sa týka kvality, bezpečnosti, prístupnosti a finančnej dostupnosti. Z uvedeného vyplýva, že aj z pozície viacerých štátnych organizácií, ako je okrem iných inštitúcií, aj  Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou, by malo ísť o to, aby aj zdravotné poisťovne nevyh- nutne dohliadali na dodržiavanie týchto pravidiel.

Situácia v Holandsku

Holandský Národný inštitút pre zdravotnú starostlivosť zohráva nenahraditeľnú úlohu pri realizácii financovania a pri udržiavaní solidárnej a dostupnej starostlivosti. Tento inštitút spravuje Fond zdravotného poistenia ((Zvw) a Fond dlhodobej starostlivosti (Wlz). Zdravotné poisťovne, opatrovateľské úrady a opatrovateľské ústavy dostávajú z týchto fondov finančné zdroje, aby mohli zabezpečovať patričnú zdravotnú starostlivosť.

Vďaka svojej úlohe správcu fondu je Zorginstituut zdrojom oficiálnych finančných údajov o poistenej starostlivosti v Holandsku. Kombináciou poznatkov zo správy fondov sa robia najkvalitnejšie analýzy vývoja nákladov na zdravotnú starostlivosť. Vo forme štúdií sa pravidelne zverejňujú údaje o vývoji nákladov na zdravotnú starostlivosť, ktoré sa realizuju v spolupráci s inými vládnymi inšetitúciami. Tým sa  umožňuje tvorcom vrcholovej politiky formovať politiku aj v oblasti zdravotnej starostlivosti tak, aby cenová dostupnosť zdravotnej starostlivosti zostávala zachovaná (https://www.zorginstituutnederland.nl/financiering).

Za poskytovanie zdravotnej starostlivosti sú zodpovední poskytovatelia zdravotnej starostlivosti, nemocnice, ambulantní lekári, súkromné, navzájom si konkurujúce si poisťovne a iní odbornici a špecialisti. Zdravotné poisťovne majú možnosť prerokúvať a selektívne uzatvárať zmluvy s poskytovateľmi na základe ceny a kvality. Obyvatelia si môžu každý rok vybrať poisťovňu, ktorá im poskytne lepšiu alebo lacnejšiu starostlivosť. Tento trhový mechanizmus zvyšuje efektivitu a kvalitu poskytovania zdravotnej starostlivosti, prináša znižovanie cien a väčšiu slobodu, ale aj väčšiu zodpovednosť poisťovní, poskytovateľov i poistencov. Súkromné zdravotné poisťovne zlepšujú systém hneď v niekoľkých oblastiach: kratšie čakacie lehoty, menej byrokracie a väčší dôraz na efektívnosť a kvalitu v záujme pacientov a poistencov.

Ďalším faktorom prečo Holandský zdravotný systém je označovaný za jeden z najvyspelejších na svete je implementácia benchmarkingu. Porovnávanie (benchmarking) sa používa nielen pri nákupných cenách, ale aj pri výsledkoch nemocníc, kvalite zdravotníckej starostlivosti a s tým súvisiacej bezpečnosti pacientov. Deje sa tak na úrovni poisťovní a veľkých nemocníc, i na úrovni bežných obvodných ambulancií.

Nie vždy však tomu bolo tak. Štátne inštitúcie sa začali zaujímať o kvalitu a porovnávanie v zdravotníctve až na konci 90. rokov minulého storočia. Ich pozornosť však nebola zameraná na výsledky; nemocnici stačilo preukázať sa, že vlastní systém kvality, ISO. Po niekoľkých zlyhaniach v nemocniciach, ktoré vlastnili certifikát kvality, došlo k prehodnoteniu tohto postupu a v ďalšom období štát minimalizoval dozor nad zdravotníckymi zariadeniami.

Od roku 2003 dodnes nastal vo vývoji indikátorov posun od procesných indikátorov: napriklad podiel pacientov s diabetes, ktorí každoročne podstupujú oftalmologické vyšetrenie, k  štrukturálnym indikátorom: napr. dostupnosť špeciálnych technológií ako MRI scan, až k výsledkovým indikátorom: podiel pacientov s komplikáciami po určitej operácii. Výsledkové indikátory sú z pohľadu kvality najdôležitejšie, keďže výsledky majú väčšiu váhu ako procesy.

V budúcnosti sa očakáva posun od výsledkových indikátorov k ohodnocovaniu na základe zdravotnej starostlivosti (value based health care), čo je ukazovateľ postavený na sledovaní pomeru výsledkov a ceny. Zverejňovanie indikátorov zo strany poskytovateľov a poisťovní je prikázaný štátom a umožnuje zlepšovanie merania kvality poskytovania zdravotnej starostlivosti.

Od 1. januára 2022 sa vytvoril taktiež nový systém financovania starostlivosti o duševné zdravie (GGZ) a forénznej starostlivosti. To znamená, že starostlivosť poskytovaná poskytovateľmi starostlivosti o duševné zdravie je účtovaná zdravotnými poisťovniam iným spôsobom. Starý systém bol založený na čase, ktorý poskytovateľ venoval starostlivosti o pacientov. V dôsledku toho bolo pre poskytovateľov zdravotnej starostlivosti finančne atraktívnejšie liečiť pacientov s miernymi psychickými problémami. ako ľudí s vážnymi, komplexnými psychickými problémami. V dôsledku toho druhá skupina pacientov často strávila dlhšiu dobu na čakacej listine. Holandský úrad pre zdravotnú starostlivosť spolupracoval s dvanástimi relevantnými (zdravotníckymi) uradmi na riešení tejto nežiadúcej situácie – na národnom programe modelu výkonu zdravotnej starostlivosti. Základnou filozófiou tohto pprogramu bolo, že každý pacient má právo na dobrú starostlivosť a mal by ju dostať čo najskôr. Pomocou tohto modelu starostlivosti sa vytvoril lepší systém starostlivosti o duševne chorých pacientov, vrátane lepšieho systému odmeňovania za primeranú starostlivosť. Poskytovatelia zdravotnej starostlivosti, ktorí liečia pacientov s komplexnými potrebami zdravotnej starostlivosti, sú lepšie platení modelom výkonu zdravotnej starostlivosti, pretože vďaka novému systému sa dokáže lepšie rozdelenie nákladov za liečbu. Stimuluje sa tak liečba pacientov s komplexnými problémami, čo skracuje aj ich čakaciu dobu (https://puc.overheid.nl/nza/doc/PUC_706881_22/).

Systém vyrovnávania rizík

Rozdiel v celkových výdajoch na zdravotníctvo v Holandsku – 9,9 % z HDP v porovnani so Slovenskom, kde výdaje na zdravotníctvo sú 6,9 % z HDP, je relativny. Je to spôsobené predovšetkým pomerne veľkým podielom dlhodobej starostlivosti, ktorý je v Holandsku v celej Európe zďaleka najväčší. V r. 2013 tvorili výdaje na dlhodobú starostlivosť v Holandsku 4,1 % z HDP, zatiaľ čo priemer v EÚ bol iba 1,7 % a na Slovensku dokonca len 0,2 %.

Zdravotné poisťovne dostávajú ročný finančný príspevok z fondu, ktorého výška závisí od profilu poistencov zdravotnej poisťovne. Tento finančný príspevok sa rozdeľuje na základe takzvaného systému vyrovnania rizik. Jeho vysvetlenie si vyžaduje odpovedať na niekoľko otázok: prečo sa v holandskom systéme zdravotnej starostlivosti používa systém vyrovnávania rizík?  Ako sa určuje výška finančného príspevku? Začo sú zdravotné poisťovne odškodňované a začo nie?

Keby zdravotné poisťovne účtovali poistencom poistné v závislosti od rizika, ktoré poistenci pre zdravotnú poisťovňu predstavujú, mohla by byť ohrozená všeobecná dostupnosť starostlivosti. V tom prípade by chronicky chorí ľudia museli platiť veľmi vysoké poistné alebo sa stať nepoistiteľnými. Aby sa tomu zabránilo, holandský systém má akceptačnú povinnosť: zdravotná poisťovňa nesmie nikomu odmietnuť základné poistenie. Okrem toho platí zákaz diferenciácie poistného: poistné, ktoré si zdravotná poisťovňa účtuje za základné poistenie, je rovnaké pre všetkých. Keby sa tento systém nepoužil, tak by sa zdravotné poisťovne snažili vyberať len zdravých ľudí s nízkymi nákladmi na zdravotnú starostlivosť alebo by sa snažili vylúčiť ľudí, ktorí sú chronicky chorí a majú vysoké náklady na zdravotnú starostlivosť.

Vyrovnanie rizika znamená, že zdravotná poisťovňa dostáva príspevok, ktorý je prispôsobený rizikovému profilu jej poistencov. To bráni zdravotnej poisťovni zamerať sa na prilákanie mladých, zdravých ľudí a/alebo zakázať prístup k poisteniu nezdravým občanom. Okrem toho sa týmto vytvárajú rovnaké podmienky medzi zdravotnými poisťovňami a podporuje sa efektívne vykonávanie starostlivosti.

Pretože vyrovnávanie rizík znamená, že charakteristika poistenej populácie: mladý/starý, chorý/zdravý, už nerozhoduje o konečnom výsledku hospodárenia zdravotnej poisťovní, zvyšuje sa význam iných spôsobov, ako sa jednotlivé zdravotné poisťovne odlíšujú od konkurencie. Príkladom je efektívnosť obstarávania zdravotnej starostlivosti a vykonávania samotného poistenia . To vytvára dodatočný stimul pre zdravotné poisťovne, aby sa zamerali na udržanie dostupnej zdravotnej starostlivosti s cieľom získať priaznivú konkurenčnú pozíciu prostredníctvom nízkeho nominálneho poistného.

Zdravotné poisťovne rokujú v mene svojich poistencov s poskytovateľmi zdravotnej starostlivosti, napríklad s nemocnicami, všeobecnými lekármi a lekárnikmi o rozsahu, kvalite a cene zakúpenej starostlivosti. Zdravotné poisťovne tak zohrávajú kľúčovú úlohu pri realizácii zákona o zdravotnom poistení. Poistenci majú možnosť  výberu. Ak sa im zdá zdravotná poisťovňa príliš drahá alebo sa im zdá nedostatočná kvalita, môžu raz ročne zmeniť zdravotnú poisťovňu. Zdravotné poisťovne tak pociťujú motiváciu efektívne využívať dostupné zdroje a uspokojovať potreby svojich poistencov pri svojich službách.

Zdravotné poisťovne, ktoré fungujú menej efektívne, teda zabezpečujú starostlivosť drahšie ako priemerná zdravotná poisťovňa, strácajú svoju pozíciu na trhu. Musia zvýšiť svoje nominálne poistné alebo dočasne čerpať svoje rezervy. Ak tieto zdravotné poisťovne účtujú svojim poistencom nadpriemerné poistné, za ktoré však poistenec nedostane lepšiu starostlivosť, vystavujú sa riziku, že ich poistenci prejdú k iným, lacnejším zdravotným poisťovniam.

Naopak, zdravotné poisťovne, ktoré zabezpečujú starostlivosť efektívnejšie ako priemerné zdravotné poisťovne, majú financií nazvyš a môžu si znížiť nominálne poistné alebo zvýšiť rezervy. Tieto zdravotné poisťovne si môžu účtovať poistné, ktoré je nižšie ako je priemerné poistné, a tým prilákajú ďalších poistencov. Postupom času to vedie k nižším nákladom na zdravotnú starostlivosť. Pri správne fungujúcom systéme vyrovnávania rizík získavajú efektívne fungujúce zdravotné poisťovne lepšie postavenie na trhu ako neefektívne zdravotné poisťovne bez ohľadu na zloženie poisteného portfólia

(https://www.zorginstituutnederland.nl/financiering/fondsbeheer-zvf-en-flz-en-subsidies/zorgverzekeringsfonds/wat-is-risicoverevening).

Záver

Tak ako v Holandsku vstúpila v roku 2006 do platnosti reforma zdravotného systému, je v súčasnej situácii žiadúce, aby podobná unikátna reforma zdravotníctva sa udiala aj na Slovensku. Reforma zdravotníctva ministra Rudolfa Zajaca z roku 2004 síce nasmerovala Slovensko k manažovanej konkurencii, ale žiaľ, ani jeden z ďalších ministrov tento model nerozvíjal, ale skôr naopak, zhoršoval sa regulačný rámec, menili sa podmienky v prospech štátnych subjektov, znižovala sa zodpovednosť subjektov za vlastné hospodárenie a vytláčali sa súkromné subjekty z trhu, ktoré sa snažili z pozície centrálnej moci operatívne riadiť.

Základ efektívnosti spočíva v dobrom manažmente, obmedzení politického zasahovania, zvýšenej konkurencia a v stimulujúcom vplyve na poistencov. Viacero súkromných poisťovní, ktoré úzko spolupracujú s poskytovateľmi starostlivosti, ponúka množstvo rozličných doplnkových baličkov,  pre ktoré sú rozhodujúce potreby pacientov. Občania si môžu vybrať z nespočetného množstva doplnkových balíčkov, ktoré im súkromné poistovne v Holandsku ponúkajú. Vyber je tým značný a závisí na vlastnom zvážení priorít, potrieb a možností. Základný balík dáva istotu bezodkladnej zdravotnej pomocí na kvalitnej úrovni a doplnkové balíčky poskytujú možnosti nadštandardnej starostlivosti. Integrálna zdravotná starostlivosť, presun starostlivosti z nemocníc, dobre rozbehnuté e-health, inovácie, racionálne rozhodnutia založené na dátach, ale predovšetkým dobre naolejovaná súhra všetkých zúčastnených na zdravotnej starostlivosti vytvárajú podmienky pre dobre fungujúci zdravotný systém, čoho priamou reakciou je dobré zdravie obyvateľstva.

Použité zdroje:  Zorginstituut Nederland, dennik n, RIVM, PUC overheid, Správa ÚDZS, uvedené linky.

Teraz najčítanejšie