Psychické zdravie v období okolo pôrodu

Perinatálne psychické poruchy patria k najčastejším ochoreniam v rámci tehotenstva a významne prispievajú k úmrtnosti matiek a nepriaznivým následkom u novorodencov, dojčiat a detí. V nasledovnom uvádzam excerpt z vynikajúceho prehľadu tejto témy z časopisu World Psychiatry. Úmyslom je podnietiť záujem a úvahy o túto mimoriadne dôležitú a podceňovanú tému, nie niekoho vystrašiť.

Donedávna bol síce záujem o psychické zdravie v perinatálnom období prítomný, ale prevažne sa sústreďoval na popôrodnú psychózu (v našom prostredí známu ako „laktačná psychóza“) a popôrodnú depresiu. Našou veľkou ambíciou by mohlo byť poskytovanie starostlivosti v duchu NICE odporúčaní pre antenatálne a postnatálne psychické zdravie.

Perinatálne psychické poruchy patria medzi najčastejšie komplikácie pôrodu a sú spojené so značnou morbiditou a mortalitou matky, ako aj plodu/dieťaťa. Ide v podstate o materské psychické poruchy, ktorým by sa mala istotne venovať zvýšená pozornosť. V prvých mesiacoch po pôrode si vyžadujú hospitalizáciu 1-2 ženy z 1 000 matiek. V porovnaní s obdobím pred tehotenstvom je pravdepodobnosť psychiatrickej hospitalizácie žien mesiac po pôrode 22-násobne vyššia. Zvýšená pravdepodobnosť hospitalizácie na psychiatrii sa týka aj žien bez predtým prítomnej psychickej poruchy, ale výrazne vyššia je u žien so závažnou pre-existujúcou afektívnou poruchou. 20 % žien s pre-existujúcou bipolárnou afektívnou poruchou môže mať po pôrode skúsenosť so psychózou, mániou či hospitalizáciou na psychiatrii. Menej jasné sú dôkazy v prípade popôrodného spustenia (postpartum triggering) v rámci menej závažných úzkostných alebo depresívnych porúch. Depresívne a úzkostné poruchy majú však významný podiel na terapeutickej potrebe v postnatálnom období. Prevalencia popôrodných psychických porúch je vyššia v krajinách s nižším alebo stredným príjmom než v krajinách s vysokým príjmom. Prevalencia úzkostných symptómov sa v priebehu jednotlivých trimestrov zvyšuje a najvyššia (25 %) je v treťom trimestri gravidity. Poruchy príjmu potravy sú relatívne menej časté, ale v anamnéze ich môže mať až 15 % tehotných žien, pričom v období po pôrode sa môžu ich príznaky opätovne objaviť a vyžadovať si psychiatrickú starostlivosť. 10-20 % žien s depresiou môžu v tehotenstve zažiť relaps depresie a podobne 1 z 5 žien s bipolárnou poruchou. V prípade bipolárnej poruchy je zaujímavé, že v tehotenstve sa objavujú skôr depresívne alebo zmiešané epizódy, kým v popôrodnom období skôr manické epizódy. Depresia v tehotenstve je o 51 % častejšia u mladých tehotných žien poslednej generácie v porovnaní s ich matkami spred 25 rokov. Prevalencia psychických porúch u tehotných žien mladších ako 25 rokov je 51,5 %, kým u starších ako 25 rokov je to 15,5 %.

Problémom sú aj psychoaktívne látky v tehotenstve. Globálne približne 1 z 10 žien užíva v tehotenstve alkohol, pričom 1 zo 67 má dieťa s fetálnym alkoholovým syndrómom. Zvyšujúci trend má aj zneužívanie iných psychoaktívnych látok počas tehotenstva, ktoré je spojené so zvýšenou perinatálnou mortalitou matiek.

Otcovská depresia a úzkosť je do veľkej miery nenaplnenou terapeutickou potrebou, ktorá si právom zaslúži väčšiu pozornosť. Otcova psychická porucha môže mať negatívny vplyv na psychické zdravie matky, čo sa napokon môže negatívne preniesť na emocionálny a behaviorálny vývoj dieťaťa.

Zvýšená perinatálna mortalita matiek s psychickými poruchami sa týka samovražednosti, komplikácií zneužívania psychoaktívnych látok, ale aj zámeny somatických symptómov za psychické u matiek s úzkostnými poruchami alebo schizofréniou (napríklad v prípade príznakov pulmonárnemo embolizmu). Suicidálne riziko po pôrode je najvyššie u matiek so závažnou depresiou, pričom suicídiá sú častejšie v druhej polovici popôrodného roka. V čase smrti pritom podľa dostupných údajov väčšina z týchto žien nemá aktívnu psychiatrickú liečbu. Problémom je, že na samopoškodzovanie alebo suicidálne ideácie sa tehotných žien ani žien po pôrode nikto rutinne nepýta, pričom ide o závažný prognostický faktor popôrodného obdobia. Medzi ďalšie perinatálne komplikácie u žien s psychickými poruchami patria komplikácie na strane dieťaťa, ako napríklad predčasný pôrod, nízka pôrodná hmotnosť, či narušenie fetálneho rastu. Zvýšené je riziko preeklampsie, predpôrodného i popôrodného krvácania, abrupcie placenty či pôrodu mŕtveho plodu. Je pritom čoraz jasnejšie, že nejde len o riziká plynúce z farmakoterapie užívanej v priebehu tehotenstva, ale o kauzálne faktory, ktoré ju významne prekračujú. Rolu tu hrajú distálne faktory ako je napríklad domáce násilie, nízky sociálno-ekonomický status alebo nedostatočná zdravotná starostlivosť v priebehu tehotenstva, ako aj proximálne faktory ako obezita, gestačný diabetes, hypertenzia a fajčenie.

Predpôrodná depresia matky môže viesť ku kognitívnym a behaviorálnym problémom dieťaťa, k ADHD či k autizmu.

Vzhľadom na etické problémy nie je k dispozícii veľa štúdií, ktoré by nám mohli významnejšie pomôcť vo farmakologickej liečbe týchto pacientiek. V literatúre je zachytená tendencia k nadmernému užívaniu psychofarmakologickej liečby u žien s miernejšími psychickými poruchami a k nedostatočnému užívaniu alebo dokonca vysadeniu psychofarmák u žien so závažnejšími psychickými poruchami. Ženy s miernejšími psychickými poruchami by viac profitovali z nefarmakologických intervencií. Štúdie sa sústreďujú na účinok lítia, lamotrigínu a antidepresív na stabilizáciu matkinho psychického stavu. Tymostabilizátory v 2/3 prípadov zabraňujú relapsu bipolárnej poruchy v tehotenstve, antidepresíva majú protektívny účinok u žien s ťažšou, nie však s miernejšou depresiou. Ukazuje sa, že teratogénny potenciál (potenciál k vyvolaniu vývinových odchýlok plodu) mnohých liečiv sa ženami skôr preceňuje, pričom úlohou klinika je podnietiť ženy s psychickými symptómami k užívaniu medikácie, keď je to potrebné. Kľúčové je vždy individuálne posúdenie rizika a benefitu z užívania medikácie.

Je známy teratogénny potenciál valproátu, ktorý by sa v súčasnosti u žien vo fertilnom veku ani nemal používať, ak to nie je nevyhnutné. Antidepresíva triedy SSRI sú spojené s nízkym rizikom vrodených telesných chýb. Objavená bola istá súvislosť s užívaním SSRI antidepresív a perzistentnej pulmonárnej hypertenzie novorodencov (približne 3 prípady na 1 000 živých pôrodov). Antipsychotiká nie sú výraznejšie teratogénne, ich použitie je skôr spojené s metabolickými rizikami na strane matky a s narušením rastu na strane plodu/dieťaťa. Elektrokonvulzívna liečba v prípade katatónie, suicidálneho rizika a odmietania tekutín a stravy je celkovo považovaná za bezpečnú, avšak môže byť spojená s rizikom predčasného pôrodu.