Sedemdesiat rokov liečby psychofarmakami

Farmakologická liečba v psychiatrii je stará 70 rokov, čo zvykneme rátať od prvého antipsychotika chlórpromazínu (v roku 1952). V päťdesiatych rokoch sa objavili aj prvé antidepresíva izoniazid a imipramín. Tri roky neskôr ako sa publikovali dáta o chlórpromazíne sa objavila prvá placebom kontrolovaná štúdia, ktorá dokumentovala antidepresívny účinok rezerpínu (v roku 1955), látky, o ktorej sa zvyšné desaťročia hovorilo, že depresiu skôr spôsobuje ako lieči, čo je jeden z mnohých paradoxov sprevádzajúcich históriu psychofarmakológie. Teórie, ktoré vysvetľovali účinok jednotlivých psychofarmák, sa zakladali alebo posilňovali na základe ich farmakologického účinku, hoci dnes vieme, že všetko je akosi inak a že aj povestný sérotonín alebo dopamín majú mnohokrát skôr len modulačnú rolu, že to hlavné nie je ani tak účinok liečiva na neurotransmitery, ale na to, čo sa deje v bunke a v bunkovom jadre.

Za tie roky sa značne zmenil priebeh a charakter psychických porúch, znížila sa potreba hospitalizácie, negatívny vplyv týchto porúch na život človeka a v rámci postupujúceho vývoja psychofarmák aj ich nežiaduce účinky. To, ako je možné liečiť psychické poruchy, sa vlastne zmenilo na nepoznanie. Takisto však rola psychiatra, od ktorého sa v súčasnosti vyžaduje široká znalosť psychofarmakológie. Zo psychiatra sa stal lekár, ktorý predpisuje lieky. Nemali by sme zabúdať na širšie terapeutické prostriedky psychiatrie a na kultivovanie jej disciplín, ktoré so psychofarmakológiou nesúvisia. Slovom, na náš odbor mala éra psychofarmakológie obrovský dopad.

Po plodných obdobiach však prichádza sucho a nutnosť otočiť sa iným smerom. Nové psychofarmaká sa začali na seba v istý moment len kopiť a neprinášali niečo skutočne nové. Napríklad od fluoxetínu, ktorý bol uvedený na trh v roku 1988, sa na seba ostatné antidepresíva triedy SSRI skôr podobali ako sa odlišovali (pred ním bol ešte zimelidín, ktorý bol dostupný v Európe v rokoch 1982 a 1983, ale potom bol rýchlo stiahnutý z trhu). Objavujú sa nové mechanizmy účinku alebo prístupy, pričom v tejto súvislosti nie je možné nespomenúť psychedeliká. Optimizmus, v ktorom sa očakávalo, že neurobiologický výskum prinesie nové poznanie patofyziológie psychických porúch, je v podstate sklamaním, alebo inak povedané, musíme z neho akosi vytriezvieť. Doteraz nebol objavený žiadny biologický marker, na základe ktorého by bolo možné nejakú psychickú poruchu spoľahlivo diagnostikovať alebo ktorého sledovaním by bolo možné posudzovať úspešnosť jej liečby. Toto snaženie síce pokračuje, ale pre bežnú psychiatrickú prax nám veľa neprinieslo a mňa už nebaví sledovať napríklad výskumy na potkanoch, aby som si vylepšil poznanie neurobiologických mechanizmov tej-ktorej poruchy.

V rámci akéhosi dostredivého pohybu je však potrebné uvedomiť si, že liečba psychofarmakami sa mnohokrát nedarí alebo nedarí tak, ako by sme si predstavovali, z úplne iných dôvodov ako je nízka účinnosť alebo neúčinnosť daného liečiva. Medzi tieto dôvody možno zaradiť:

1. Nesprávna diagnóza alebo snaha využiť vlastnosti psychofarmaka na redukciu príznakov psychických porúch, ktoré na psychofarmakoterapiu nemusia reagovať tak ako iné. Ide najmä o poruchy osobnosti, ktoré majú mnohokrát symptómy psychických porúch, od ktorých ich je potrebné odlíšiť, a túto odlišnosť by mal pochopiť samozrejme aj pacient.

2. Nesprávna dávka. Buď ide o príliš vysokú dávku, ktorá zbytočne vedie k nežiaducim účinkom, alebo o nedostatočnú dávku. V praxi vidieť problém nedostatočnej dávky veľmi často napríklad pre obavu pacienta alebo lekára z nežiaducich účinkov, pričom táto obava nemusí byť v mnohých prípadoch odôvodnená, respektíve rozhodne by nemala byť brzdou v nastavení na účinnú liečbu. Najbežnejším príkladom z nemocničného prostredia je nedostatočná dávka diazepamu v prípade delíria pri syndróme z odňatia alkoholu, najmä na iných ako psychiatrických oddeleniach. Iným príkladom sú liečivá na demenciu, ktoré sa pacientom zvyknú nechávať v príliš nízkych, v ich prípade nedostatočne účinných dávkach. S tým súvisí ďalší bod:

3. Nedostatočná znalosť psychofarmaka, jeho dávkovacej schémy, mechanizmov, interakcií, kontraindikácií a podobne.

4. Očakávanie, že psychofarmakum pomôže aj tam, kde nemá ako a kde je terapeutickým prostriedkom predovšetkým pschoterapia a zmena životného štýlu, teda v prípadoch, kde človek musí využiť a mobilizovať vlastné sily, aby prekonal svoje ťažkosti.

5. Jeden z najčastejších dôvodov neúčinnosti vôbec je nespolupráca zo strany pacienta, ktorý sa napriek poučeniam a odporúčaniam lekára rozhodne liečivo nebrať. V prípade psychotických porúch toto rozhodnutie podmieňuje anozognózia, teda neprítomnosť náhľadu na svoju poruchu, na to, že ju vôbec človek má.

6. Nedostatočné využitie podporných faktorov ako sú vzťahy, zmeny životného rytmu, pohyb a výživa, pretože žiadny liek nefunguje iba sám o sebe, respektíve účinok lieku a uzdravenie sú dva značne odlišné koncepty.

7. Nepriaznivé sociálne faktory podmieňujú a udržujú mnohé psychické poruchy aj napriek ich účinnej farmakologickej liečbe, čo je bohužiaľ smutná realita.

Na dôvažok, netreba zabúdať na to, že sú stavy, ktoré na liečbu reagujú len veľmi málo alebo vôbec, a to z rôznych dôvodov, v celej medicíne známe ako problém rezistencie, a ten psychiatriu neobchádza, práve naopak.