Denník N

DRG a financovanie nemocníc

Transparentné, férové a motivujúce úhradové mechanizmy pre nemocnice môžeme mať už dnes. Nemusíme „čakať na DRG“. Od budúceho roku by mal DRG slúžiť aj na úhrady za výkony aspoň časti výkonov.

Transparentné, férové a motivujúce úhradové mechanizmy pre nemocnice môžeme mať už dnes, je to vec nastavenia zmluvných vzťahov medzi poisťovňami a nemocnicami. Nemusíme „čakať na DRG“ – DRG sa na Slovensku najskôr používal u vybraných poskytovateľov, následne u všetkých, ako systém výkazníctva. Od budúceho roku by mal DRG slúžiť aj na úhrady za výkony aspoň časti hospitalizačných prípadov s cieľom tento podieľ zvyšovať.

Od roku 2013 majú všetky nemocnice povinnosť vykazovať rovnaké medicínske dáta o hospitalizáciách na zdravotné poisťovne aj na CKS (Centrum pre klasifikačný systém), taktiež zdravotné poisťovne majú zákonnú povinnosť CKS odovzdávať dáta. Okrem toho všetky nemocnice odovzdávajú CKS aj nákladové dáta – alokáciu nákladov nemocnice na každý hospitalizačný prípad. Vďaka vykazovacej povinnosti sa CKS za posledné roky podarilo kultivovať SK-DRG v dostatočnej miere na to, aby z neho bol základ nových úhradových mechanizmov.

Úhradové mechanizmy by mali byť jednotné pre všetky tri ZP, s povinným zverejňovaním všetkých relevantných údajov nemocnicami aj zdravotnými poisťovňami. Takáto úprava zmluvných vzťahov by zároveň korešpondovala so záväzkami z memoranda podpísaného medzi vládou a LOZ. Prvé slovenské relatívne váhy sú uverejnené, momentálne sa využívajú na analytické účely. Tieto prepočítané slovenské relatívne váhy mali byť použité v zmluvných vzťahoch od 2024. Navyše, už v roku 2024 by aspoň 10 % vybranej lôžkovej zdravotnej starostlivosti (napr. pôrody, novorodenci prípadne vybrané plánované výkony s čakacími lehotami) mohlo byť vyňaté z pevných rozpočtov a hradené podľa vykonaných výkonov cez DRG.

Čo je DRG? DRG neznamená nevyhnutne úhradový mechanizmus

  • DRG zoskupuje hospitalizačné prípady do skupín a každej skupine priradzuje „relatívnu váhu“ – finančnú náročnosť danej hospitalizácie oproti priemernej hospitalizácii. Vďaka tomu je možné rozličné hospitalizačné prípady sčítavať (tzv. case-mix prípadov, alebo inak povedané produkcia nemocnice) a porovnávať výkonnosť nemocníc s odlišným zameraním.
  • DRG definuje aj tzv. základnú sadzbu, čo je cena na priemernú hospitalizáciu, vďaka čomu je možné každú hospitalizáciu alebo aj celú produkciu nemocnice prerátať na eurovú hodnotu.
  • DRG môže a nemusí byť používané ako úhradový mechanizmus, typicky je používané na úhradu len istej časti z celkového objemu nemocničnej starostlivosti (typicky 60 – 80 % objemu).

DRG sa na Slovensku už roky používa, má však len nepriamy vplyv na úhrady. Nemocnice vykazujú svoju produkciu (case-mix) od roku 2013 a ministerstvo zdravotníctva (v minulosti ÚDZS) publikuje základné sadzby od roku 2016. Základné sadzby však v minulosti vychádzali z valorizovaných úhrad zdravotných poisťovní. Minulý rok sa to zmenilo na objem disponibilných zdrojov podľa rozpočtu MF SR, tie však nezodpovedajú reálnym nákladom nemocníc, a už vôbec nie ich ekonomicky oprávneným nákladom, ktoré by zohľadňovali na jednej strane nákladovú efektivitu nemocníc a na strane druhej aj primerané zdroje pre ich kapitálovú obnovu. Základné sadzby preto dnes nehovoria o tom, koľko by nemocnica mala dostať za hospitalizačné prípady pre adekvátne pokrytie nákladov, ale koľko je v systéme zdrojov.

Reálne platby zdravotných poisťovní sú založené na rozpočtoch a objemoch, ktoré vychádzajú z toho, čo nemocnica v minulosti dostala za ukončené hospitalizácie. Ak mala nemocnica historicky vysoké úhrady od zdravotných poisťovní, definícia cez rozpočty nevyhnutne opäť určí vysoké úhrady. Naopak, ak boli úhrady v minulosti nízke, definícia cez rozpočty tento stav nenapraví, ale prehĺbi. Aby sa redukoval vplyv minulých sadzieb, zaviedla sa konvergencia základných sadzieb, ktorá zabezpečuje, že základné sadzby sa medzi typmi nemocníc ku sebe postupne približujú. Samotné základné sadzby však poisťovne v kontraktoch využívajú len na spätné vyhodnotenie kontraktov – teda čerpanie dohodnutého rozpočtu. Súčasne nastavená konvergencia a štruktúra skupín nemocníc tiež neodráža potreby nemocníc, najmä vzhľadom na novoprijatú rozsiahlu reformu ústavnej zdravotnej starostlivosti (OSN).

Úhradové mechanizmy nemocníc sú definované zmluvami so zdravotnými poisťovňami. Forma úhradového mechanizmu nie je legislatívne stanovená, na rozdiel od napríklad Česka alebo Nemecka. Nemocnice dnes vo väčšine dostávajú paušálnu úhradu za očakávaný objem starostlivosti. Úhrada je následne čiastočne upravená podľa reálnej produkcie a revíznej činnosti, neexistuje však priama úmera medzi produkciou nemocnice a celkovou úhradou. Kľúčovým krokom v zavádzaní DRG ako úhradového mechanizmu je preto aktualizácia zmlúv medzi nemocnicami a zdravotnými poisťovňami. 

Chýba transparentnosť

Napriek tomu, že všetky tri zdravotné poisťovne pracujú s verejnými zdrojmi a veľké nemocnice patria počtom zamestnancov aj obratom k najväčším organizáciám v krajine, financovanie nemocníc je netransparentné:

  • Štruktúru zmluvy a obsah paušálnych úhrad má každá poisťovňa iný (ústavná starostlivosť (ÚZS) je v obsahu paušálnych úhrad všade, ambulantné výkony, jednodňová starostlivosť (JZS) a spoločné vyšetrovacie a liečebné zložky (SVLZ) sa medzi poisťovňami líšia) a preto nie je možné zmluvy podľa zverejnených údajov jednoducho porovnať.
  • Zmluvy sú ťažko čitateľné, pretože často vychádzajú zo starých zmlúv s viac ako 10 dodatkami, namiesto jednej aktuálnej zmluvy.
  • Nemocnice síce pri fakturácii vykazujú svoju produkciu, čísla však nie sú nikde zverejňované – úhrady preto nie je s čím porovnať. Je to akoby poisťovňa nakupovala autá, ale vedeli by sme len za akú rámcovú zmluvnú sumu, nie počet a typ áut, či koľko za jednotlivé typy uhradila. Zverejnenie zmluvy o nákupe v takom prípade verejnej kontrole ničím nepomáha. Financovanie nemocníc je podobné – zverejnené sú len sumy, nie produkcia nemocníc, teda protihodnota za danú sumu.
  • Líšia sa aj revízne pravidlá a vedenie údajov medzi jednotlivými zdravotnými poisťovňami, dôsledkom čoho je náročnejšie interpretovať aj produkciu nemocníc.
  • Na potrebu zavedenia transparentných pravidiel oceňovania zdravotnej starostlivosti vrátane regulácie prerozdeľovania verejného zdravotného poistenia upozorňuje Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou.

Výsledkom rozdielov v zmluvách a chýbajúcich údajov o produkcii nemocníc (zrevidovaných zdravotnými poisťovňami) je, že dnes zo zverejňovaných údajov nie je možné porovnať priemerné úhrady troch zdravotných poisťovní na lôžkového pacienta, ani relatívnu nákladovú náročnosť nemocníc medzi sebou.

Nízku transparentnosť je možné vyriešiť cez povinné zverejňovanie údajov nemocnicami, zdravotnými poisťovňami a štandardizovaním zmlúv medzi nimi. Nemocnice údaje o svojej produkcii majú a dávkou ich posielajú zdravotným poisťovniam, ktoré ich zrevidujú. Dáta sú k dispozícii z obidvoch strán. Je to otázka ich zverejnenia v porovnateľnej štruktúre.

Zmluvy medzi poskytovateľmi a poisťovňami by mali byť v súlade so základnými princípmi DRG. Následne pri rešpektovaní rovnakého systému vyhodnocovania by boli dáta porovnateľné a teda by bolo možné porovnať nie len celkové výšky úhrad, ale aj produkciu a priemernú úhradu či efektivitu v rovnakej štruktúre.

Možné zmeny po vzore českého financovania nemocníc

Takéto zmeny by boli v súlade s fungovaním českého zdravotníctva, kde ministerstvo vyhláškou určuje nie len základné sadzby, ale aj úhradové mechanizmy pre nemocnice, ktoré sú tým pádom rovnaké pre všetky zdravotné poisťovne.

Úhradové mechanizmy pre jednotlivé skupiny výkonov sú pomerne striktne definované tzv. úhradovou vyhláškou. Tá definuje oblasti, kde je možné poskytovať cenu za výkon bez limitácii a zároveň aj tie, kde sú definované limity na produkciu nemocnice. Nemocnice si tak vedia s využitím základných sadzieb a relatívnych váh pre výkony vyrátať predpokladané zdroje financovania.

Ďalšie kroky v kompetencii MZ bez zmien legislatívy

  1. Základné sadzby:
    1. Základné sadzby by mali vychádzať z oprávnených nákladov nemocníc a tie by mali byť kryté v rozpočte verejného zdravotného poistenia (potreba reflektovať pri zostavovaní rozpočtu VZP pre roky 2024 – 2026). Metodické nastavenie takéhoto výpočtu základných sadzieb bude možné od roku 2024.
    2. Prispôsobenie základnej sadzby potrebám nemocníc najmä vzhľadom na rozsiahlu reformu kategorizácie ústavnej zdravotnej starostlivosti.
  2. Case-mix za každú zdravotnú poisťovňu a každého poskytovateľa ústavnej zdravotnej starostlivosti by mal byť zverejňovaný (nemocnicami, zdravotnými poisťovňami, z CKS).
  3. Výpočet relatívnych váh pre rok 2024 by mal byť zverejnený spolu so základnými sadzbami a s jednotnou vzorovou zmluvou aspoň pre úhrady cez DRG optimálne ešte v priebehu septembra 2023 aby sa mohli poskytovatelia a ZP pripraviť na úhrady vybranej starostlivosti cez DRG. Od 2024 by mal byť podiel úhrady podľa DRG min. 10 % z objemu platieb (vybrané homogénne diagnózy a výkony s čakacími lehotami kde je potreba motivovať zvýšenú produkciu) všetkým nemocniciam od všetkých 3 zdravotných poisťovní.
  4. Nemocnice aj poisťovne by mali zverejňovať dáta v takej štruktúre, aby bolo možné porovnávanie úhrad od troch ZP, ako aj efektivity a úhrad nemocníc medzi sebou.
  5. MZ by malo zverejniť vzor zmluvy medzi nemocnicou a zdravotnou poisťovňou a používať ho minimálne vo svojich nemocniciach (fakultné a univerzitné nemocnice, špecializované ústavy), aby boli zmluvy troch zdravotných poisťovní lepšie čitateľné a navzájom porovnateľné.
  6. MZ by malo usmerniť ZP metodikou k určovaniu case-mixu pri revíznej činnosti, aby boli dáta produkcie nemocníc navzájom konzistentné a boli lepšie porovnateľné aj po revíznej činnosti.

 Príloha 1 – Česko

Box: Financovanie nemocníc v Česku

Hlavným nástrojom regulácie a nastavenia financovania českých nemocníc je tzv. úhradová vyhláška (https://www.mzcr.cz/uhradova-vyhlaska-2023/). Tá zabezpečuje, že nemocnice vedia, aké úhrady môžu dostať za aké výkony, vrátane limitácii (obvykle maximá v prípade nehomogénnych výkonov) a revíznych pravidiel:

  • Vyhlášku publikuje spolu so zdôvodnením ministerstvo zdravotníctva v prípade, ak sa nemocnice a zdravotné poisťovne nedohodnú na úhradách za výkony. V prípade ústavnej zdravotnej starostlivosti obvykle k dohode medzi nemocnicami a zdravotnými poisťovňami v minulosti nedochádzalo.
  • Všeobecne platí, že ak by sa nemocnice dohodli so zdravotnými poisťovňami, tak minimálne na úhradách na úrovni vyhlášky alebo vyššie.
  • Prípravy vyhlášky na rok 2024 sa začínajú už v prvom kvartáli tohto roka. Cieľom je, aby vyhláška vopred definovala, koľko dostanú nemocnice uhradené za výkony.
  • Vyhláška definuje úhrady za výkony podľa skupín úhrad a CZ-DRG relatívnych váh:
    • Paušálne úhrady – nehomogénne výkony bez jednotnej sadzby pomenované v zozname výkonov s potrebu limitovania zdravotnej starostlivosti z dôvodu vysokej spotreby (51,4 % úhrad v roku 2023, časť A prílohy 10 vyhlášky)
    • Úhrady vyčlenené z paušálu – stredne až vysoko homogénne výkony bez jednotnej sadzby bez potreby limitovania výkonov, napríklad sem patria novorodenci, pôrody (38,3 %, časti C, D a E prílohy 10 vyhlášky)
    • Úhrady formou prípadového paušálu – homogénne výkony s jednotnou sadzbou, kde je možné ponechať produkciu na nemocniciach. Definované aj špecializované výkony, ktoré zohľadňujú špecializované nemocnice (8,9 %, časť B prílohy 10 vyhlášky)
    • Úhrady formou prípadového paušálu s redukovaným case-mixom (1,4 %) – pre málo početné výkony a zahraničných poistencov
    • Úhrady s individuálnymi dohodnutými sadzbami – napríklad v prípade liekov so vzorcom pre maximálnu možnú úhradu podľa vyhlášky
    • Špecificky sa definujú úhrady pre psychiatrickú starostlivosť, reziduálne zložky nezahrnuté vyššie.
  • Vyhláška nedefinuje šablónu/štruktúru zmluvy pre zdravotné poisťovne, ale ide o pomerne detailný návod so vzorcami a nacenením zdravotnej starostlivosti v ústavnej zdravotnej starostlivosti.
  • Zmluvy zdravotných poisťovní s nemocnicami obsahujú okrem základnej zmluvy aj cenové dodatky v súlade s úhradovou vyhláškou (popis, ako sú riešené rôzne skupiny úhrad, rozdiely najmä v prípade individuálnych sadzieb), zvláštnu zmluvu pre liečivá, zoznam dohodnutých výkonov, ktoré nemocnica vykonáva.

 Príloha 2 – ukážka fakturácie

Príloha 2: Ukážka fakturácie za lôžkovú nemocničnú starostlivosť

 

Blog vznikol v spolupráci s Asociáciou štátnych nemocníc (AŠN), Centrom pre klasifikačný systém MZ SR a ÚHP MF SR.

Teraz najčítanejšie